心律失常藥物治療

心律失常CardiacArrhythmia第一節(jié)概論概念：心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。與心律失常有關(guān)的心臟解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常的分類(lèi)

沖動(dòng)起源異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常第二節(jié)

快速性心律失常機(jī)理：一．折返

是心律失常最常見(jiàn)的機(jī)理形成折返環(huán)的四個(gè)必要條件折返性心律失常能由早搏發(fā)動(dòng)和終止，也能由快速刺激終止二．自律性增高引起自律性增高的病理生理狀態(tài)：1．內(nèi)外源性?xún)翰璺影吩龆?．電解質(zhì)紊亂（高血鈣、低血鉀）3．缺血缺氧4．機(jī)械性效應(yīng)（心臟擴(kuò)大、機(jī)械牽張）5．藥物中毒（洋地黃中毒、胺碘酮中毒）異常自律性增高引起的心律失常不能由起搏發(fā)動(dòng)和終止。三.觸發(fā)活動(dòng)主要見(jiàn)于某些病理情況下，如局部?jī)翰璺影窛舛仍龈?、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒等，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣的積累，引起后除極電位，當(dāng)后除極電位振蕩達(dá)到閾電位水平時(shí)產(chǎn)生一次心臟除極。在心房、心室和希浦氏系統(tǒng)常能見(jiàn)到觸發(fā)活動(dòng)。其對(duì)超速起搏的反應(yīng)是加速作用。心律失常的診斷

一．病史通過(guò)病史的詢(xún)問(wèn)應(yīng)該明確以下問(wèn)題：1．心律失常的存在及可能的類(lèi)型。2．心律失常的誘發(fā)因素：交感或迷走因素。3．心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式。4.心律失常對(duì)患者生活質(zhì)量和生命的影響或威脅。二.體格檢查(Physicalexamination)三.心電圖檢查(Electrocardiogram)四.動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)五.心臟負(fù)荷試驗(yàn)(Cardiacstresstest)六.食道心電圖(EsophagealECG)七.SAECG(Signal-averagedECG)心電生理檢查(EPS)傾斜試驗(yàn)(Tilttest)過(guò)早搏動(dòng)一.房性早搏

1．

心電圖特點(diǎn):2．

治療：發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常的房早，多屬良性，無(wú)須治療，去除誘因、說(shuō)服解釋、心理治療為主。

對(duì)于頻發(fā)的房早，心悸明顯者，經(jīng)鎮(zhèn)靜劑、異搏定、?-阻滯劑治療無(wú)效者，可選用奎尼丁、普魯卡因胺、心律平等治療。：提前出現(xiàn)的P’波與竇性P波形態(tài)不同不完全代償間隙：期前收縮前后兩個(gè)竇性P波間距＜正常PP間距兩倍二.房室交界性早搏

1．心電圖特點(diǎn):2．治療：基本同房性早搏。

三.室性早搏室早是最常見(jiàn)的心律失常，心臟病人和正常人均可見(jiàn)。1．

病因：冠心病、風(fēng)心病、高心病、心肌病和二尖瓣脫垂綜合征，也可見(jiàn)于奎尼丁、普魯卡因胺、洋地黃中毒和低血鉀。2．

心電圖特點(diǎn)1.期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)相關(guān)P波；2.期前出現(xiàn)的QRS波寬大畸形，時(shí)限常＞0.12s；3.完全性代償間隙，期前收縮前后兩個(gè)竇性P波間距=正常PP間距兩倍室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：1.期前出現(xiàn)的QRS-T波前有相關(guān)P波；2.期前出現(xiàn)的QRS波寬大畸形，但起始部較為尖銳，可有束支阻滯的圖形；3.不完全性代償間隙，期前收縮前后兩個(gè)竇性P波間距＞正常PP間距兩倍3．治療：室早治療的主要目的是預(yù)防VT、VF和SCD.無(wú)心臟病的病人，室早并不增加死亡率。對(duì)無(wú)癥狀的孤立性室早，無(wú)論其形態(tài)和頻率如何，無(wú)須藥物治療。有癥狀者，首先應(yīng)向病人說(shuō)明室早的無(wú)害性，減輕其焦慮。無(wú)效時(shí)可使用抗心律失常藥物減少室早以減輕癥狀。藥物治療：首選美托洛爾,不推薦常規(guī)使用利多卡因、心律平等（致心律失常作用）。值得注意的是在治療室早的同時(shí)應(yīng)積極治療原有心臟病和去除誘因。

心動(dòng)過(guò)速定義：是指快速的心搏連續(xù)三次或三次以上，其頻率超過(guò)100次/分。2.

分類(lèi)：竇性心動(dòng)過(guò)速（自律性增高）房性心動(dòng)過(guò)速（折返、自律性增高）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVJRT)

房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)房性心動(dòng)過(guò)速一.自律性房性心動(dòng)過(guò)速病因：心肌梗死、慢阻肺、各種代謝性疾病以及洋地黃中毒和低血鉀。二.折返性房性心動(dòng)過(guò)速病因：心臟手術(shù)后的疤痕（切口性房速）或心臟解剖異常（如冠狀竇口、肺靜脈、終末嵴等處）。特點(diǎn)：突發(fā)突止，可為心房程序電刺激所誘發(fā)和終止。心電圖表現(xiàn)：心房頻率常在150-220次/min。P波異常(與心動(dòng)過(guò)速起源部位有關(guān)）.常伴二度Ⅰ型、Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯.刺激迷走神經(jīng)治療：洋地黃中毒所致者：①停用洋地黃②血鉀不高，首選氯化鉀口服或靜脈滴注氯化鉀。③已有高血鉀者可選用利多卡因、心得安和苯妥因鈉。非洋地黃引起者：①洋地黃、?-阻滯劑、異搏定用于控制心室率。②用ⅠA、ⅠC或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律。③藥物無(wú)效，可選擇射頻消融術(shù)治療。㈠陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

paroxysmalsupraventriculartachycardia

心電圖特點(diǎn)：１一系列快速而規(guī)則的ＱＲＳ波群，150～240/min；２ＱＲＳ通常無(wú)增寬變形；３突然發(fā)生，持續(xù)一段時(shí)間后突然停止。治療：發(fā)作時(shí)的治療：選用ATP、異搏定靜脈注射，也可用心律平、胺碘酮靜脈注射。預(yù)防發(fā)作的治療：口服異搏定、美托樂(lè)爾、心律平或胺碘酮。根治：導(dǎo)管射頻消融，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心和醫(yī)師可達(dá)98%以上的根治率。心房撲動(dòng)

病因：

陣發(fā)性房撲：可發(fā)生于非器質(zhì)性心臟病，

持續(xù)性房撲：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。如風(fēng)心、高心、冠心、心肌病等，也可見(jiàn)于肺栓塞、慢性心衰和二、三尖瓣返流，甲亢、中毒者亦可出現(xiàn)。

㈠心房撲動(dòng)

atrialflutter，AFF心房撲動(dòng)（房撲）是心房?jī)?nèi)環(huán)行折返激動(dòng)的結(jié)果。多數(shù)為陣發(fā)性，多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病。心房撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn)①１Ｐ波消失，代之以連續(xù)的、波幅一致、間隔規(guī)則的大鋸齒狀撲動(dòng)波（Ｆ波），頻率多為250～350次/分。心房撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn)②２房室傳導(dǎo)比例通常為2:1，3:1或4:1。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例固定時(shí)，心室律規(guī)則；當(dāng)房室傳導(dǎo)比例不固定或伴文氏傳導(dǎo)時(shí)，則心室律不規(guī)則。３QRS波通常無(wú)增寬變形治療：電復(fù)律：是最有效的治療方法。主要用于心室率特別快并伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的緊急情況。藥物治療：可用于控制心室率和/或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。常用的藥物地高辛、硫氮唑酮、美托洛爾、心律平、胺碘酮或索它洛爾。導(dǎo)管射頻消融治療：對(duì)90%的患者可達(dá)根治的目的。心房顫動(dòng)房顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一。對(duì)患者危害大，常導(dǎo)致心力衰竭和體循環(huán)栓塞。臨床上根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短分為以下類(lèi)型：陣發(fā)性房顫：發(fā)作后7d內(nèi)能夠自行或干預(yù)后終止的房顫,發(fā)作頻率不固定持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過(guò)7d的房顫長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過(guò)12個(gè)月的房顫永久性房顫：醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種房顫類(lèi)型,反映了患者和醫(yī)生對(duì)于房顫的一種治療態(tài)度,而不是房顫自身的病理生理特征。病因：正常人，在各種應(yīng)急狀態(tài)下?？烧T發(fā)。各種心臟本身的疾病。慢性肺部疾病，在缺氧、感染等情況下?？烧T發(fā)。房顫的心電圖特點(diǎn)１Ｐ波消失，代之以大小不一、形態(tài)各異、間隔不均勻的低振幅波（ｆ波），其頻率為350～600次／分；２R－R間期絕對(duì)不規(guī)則；３QRS波一般無(wú)增寬變形。

如果心室率變規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能性，并做ECG檢查證實(shí)。

1.恢復(fù)竇性心律

2.房性心動(dòng)過(guò)速伴2：1房室傳導(dǎo)

3.房撲伴固定的房室傳導(dǎo)比例

4.心室率變慢而規(guī)則，提示房室傳導(dǎo)阻滯治療：

盡可能地恢復(fù)患者的竇性心律，不能恢復(fù)的則以控制心室率為主，并進(jìn)行預(yù)防栓塞的治療。治療抗凝控制節(jié)律控制心室率抗凝心房顫動(dòng)的抗栓治療：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分

者需服抗凝藥物;評(píng)分為1分者,口服抗凝藥物或阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療均可;無(wú)危險(xiǎn)因素,即評(píng)分

0分者不需抗栓治療。CHA2DS2-VASc評(píng)分：充血性心力衰竭/左心室功能障礙(C)1

高血壓(H)1

年齡≥75歲(A)2

糖尿病(D)1

腦卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)2

血管疾病(V)1

年齡65~74(A)1

性別(女性,Sc)1抗凝藥物的選擇1.經(jīng)典的抗凝藥物：維生素K拮抗劑-華法林，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響,在用藥過(guò)程中需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能及INR,并根據(jù)INR及時(shí)調(diào)整藥物劑量。2.氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防腦卒中的作用遠(yuǎn)不如華法林，優(yōu)點(diǎn)是不需監(jiān)測(cè)INR。3.NOAC有用藥方法簡(jiǎn)單、大出血風(fēng)險(xiǎn)少等特點(diǎn)。利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。對(duì)于高齡(≥75歲)、中等腎功能受損以及存在其他出血高危險(xiǎn)因素者需減少劑量,避免引起嚴(yán)重出血事件，所有NOAC不適用于終末期腎病患者。

節(jié)律控制而節(jié)律控制多用于新發(fā)和陣發(fā)性房顫患者。藥物復(fù)律：

IA.IC和Ⅲ類(lèi)藥物可阻滯Na+和K+通道的抗心律失常藥物,如氟卡胺、心律平、奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺、索他洛樂(lè)和胺碘酮等可于AF復(fù)律。但藥物價(jià)格昂貴、療效差、副作用多。電復(fù)律：需麻醉、效果較好。二者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)似。經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)對(duì)于癥狀明顯、藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫,導(dǎo)管消融可以作為一線治療。1.竇性心律的恢復(fù)：電復(fù)律：緊急復(fù)律的指征包括：①患者神志不清②較重的心肌缺血③心力衰竭④明顯的低血壓以及室率過(guò)速估計(jì)難以控制(如W-P-W)等。

心室率的控制對(duì)于永久性房顫在抗凝治療的基礎(chǔ)上予以控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,改善臨床癥狀。減慢心室率主要選用作用于房室結(jié)、延長(zhǎng)AVN不應(yīng)期、增加房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)的藥物。包括:①洋地黃類(lèi)藥物②β-受體阻斷劑③鈣通道阻滯劑中的維拉帕米和地爾硫卓。

心室率理想的范圍是:靜息狀態(tài)下保持在60-80bpm,一般性日常活動(dòng)時(shí)不快于90-100bpm。此為調(diào)整藥物的類(lèi)別和劑量應(yīng)遵從的標(biāo)準(zhǔn)。

房顫并預(yù)激綜合征：禁用洋地黃、β受體阻滯劑、CCB。胺碘酮？抑制房室結(jié)加快旁路傳導(dǎo)，可能會(huì)加快心室率，導(dǎo)致室顫，可致猝死可選用普魯卡因胺，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可選用電復(fù)律。室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)、顫動(dòng)VentriculartachycardiaVentricularflutterVentricularfibrillation

三者均嚴(yán)重威脅患者的生存和生活質(zhì)量，死亡率高，治療難度大，應(yīng)予以高度重視。㈡陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）

paroxysmalventriculartachycardia(VT)病因：器質(zhì)性心臟病，偶見(jiàn)于正常人發(fā)生機(jī)制：折返、異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增加或觸發(fā)活動(dòng)。室速的分類(lèi)：非持續(xù)性室速：發(fā)作的持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30秒而自行終止;持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒或者需要立即終止。單形性室速室速：發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)一致;多形性室速：發(fā)作時(shí)在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群形態(tài)有兩種以上（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。１單形性室速的心電圖特點(diǎn)⑴一系列快速而相對(duì)規(guī)則的QRS波群，140～200次/分；⑵QRS增寬變形，時(shí)限≥0.12秒，Ｔ波與QRS主波方向相反；⑶如能見(jiàn)p波，p波頻率慢于QRS頻率，P-R無(wú)固定關(guān)系（房室分離）；⑷可有心室?jiàn)Z獲和室性融合波。２尖端扭轉(zhuǎn)型室速

Torsadedepointes,TdP是多形性室速的一個(gè)特殊類(lèi)型，發(fā)生在有明顯QT延長(zhǎng)的患者。延長(zhǎng)的復(fù)極化和尖端扭轉(zhuǎn)型室速的并存稱(chēng)為長(zhǎng)QT綜合征（LQTS），它可以分為先天性（特發(fā)性）和獲得性?xún)尚?。先天性者有家族性?xún)A向。獲得性者通常發(fā)生在較年長(zhǎng)的患者，常常在服用了延長(zhǎng)復(fù)極化的藥物（例如抗心律失常藥、抗抑郁劑等）或在嚴(yán)重的緩慢性心律失常、低鉀血癥和低鎂血癥時(shí)發(fā)生。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖治療：發(fā)作時(shí)的治療：1.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)迅速予以直流電除顫，但洋地黃引起者除外。室撲室顫一旦出現(xiàn)應(yīng)立即電復(fù)律治療。2.藥物治療：利多卡因、普魯卡因酰胺靜脈注射，有效后靜脈滴注維持。索他洛爾、胺碘酮、心律平亦十分有效。預(yù)防復(fù)發(fā)：

IB.IC和Ⅲ類(lèi)藥物以及B-阻滯劑均可選用，但使用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化的原則。

藥物治療不能降低室速、室撲和室顫的猝死率，反而有增加死亡的危險(xiǎn)。注意注意ICD（ImplantableCardioversionDevice)

現(xiàn)已證明ICD優(yōu)于藥物治療，可提高患者的生存率，其缺點(diǎn)是價(jià)格過(guò)高。

導(dǎo)管消融治療：僅對(duì)部分選擇的病例有效。

值得注意的是在治療這些心律失常的同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，以期減輕心律失常的基質(zhì)和促發(fā)因素。房室傳導(dǎo)阻滯

1.定義

2.機(jī)理

3.分型

4.心電圖表現(xiàn)

一度房室傳導(dǎo)阻滯二度一型房室傳導(dǎo)阻滯二度二型房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯㈠一度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ°AVB

房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但每一個(gè)來(lái)自心房的激動(dòng)都下傳至心室。老公天天晚歸心電圖特點(diǎn)：

P－R間期延長(zhǎng)＞0.20s（老年人＞0.22s)，或者比較兩次心電圖記錄，心率沒(méi)有明顯變化而P－R間期延長(zhǎng)0.04s以上，無(wú)QRS脫落。㈡二度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ°AVB

Ⅱ°AVB表現(xiàn)為部分心房激動(dòng)不能下傳到心室。根據(jù)心電圖的表現(xiàn)分為兩型：莫氏（Morbitz)Ⅰ型和Ⅱ型。（老公偶爾不回家）１莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群，之后P－R間期趨于縮短，然后又逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)（文氏現(xiàn)象）。（老公回家時(shí)間越來(lái)越晚，過(guò)了12點(diǎn)就不回家，老婆發(fā)飆一次收斂一點(diǎn)，如此反復(fù)）２莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：

P－R間期恒定（正常或延長(zhǎng)），部分Ｐ波后無(wú)QRS波群。（老公每天都延遲回家，老婆發(fā)飆一次收斂一點(diǎn)，如此反復(fù)）㈢

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（

Ⅲ°AVB）也稱(chēng)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯（老公完全不回家，兩人分居）

心電圖特點(diǎn)：⑴完全性房室脫節(jié)（p波與QRS波無(wú)關(guān)），心房率快于心室率；⑵心室率緩慢而勻齊，為交界性的逸搏心律（頻率一般為40～60bpm）或室性逸搏心律（頻率一般為20～40bpm）。（2）臨床表現(xiàn)：Ⅰ度AVB多無(wú)癥狀，偶有心悸不適；Ⅱ度Ⅰ型AVB約半數(shù)以上的病人無(wú)癥狀，部分病人有心悸和漏搏感；Ⅱ度Ⅱ型和III度AVB的患者多數(shù)有臨床癥狀，根據(jù)阻滯程度、心室率的緩慢程度和心功能的狀態(tài)，臨床癥狀可輕可重，多表現(xiàn)為頭昏、心悸、乏力、黑蒙和暈厥（阿-斯綜合征）。治療：一度AVB和二度I型AVB心室率不太慢者，無(wú)須進(jìn)行治療。如有原發(fā)疾病，則以治療原發(fā)疾病為主。二度II型AVB和三度AVB如心室率過(guò)慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)予以治療。針對(duì)不同情況可給予臨時(shí)起搏和永久起搏器治療。有原發(fā)疾病者也應(yīng)積極治療。心肌缺血心肌缺血：通常發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上。當(dāng)心肌某一部分缺血時(shí)，將影響到心室復(fù)極的正常進(jìn)行，并可使缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST-T異常改變。心肌缺血的心電圖改變類(lèi)型取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和缺血發(fā)生部位缺血型改變1）心內(nèi)膜下缺血對(duì)稱(chēng)性高聳T波：與QRS主波方向一致。2）心外膜下缺血對(duì)稱(chēng)性倒置T波：與正常方向相反。3）

T波低平或雙向：心內(nèi)膜下心肌多部位缺血;心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時(shí)缺血

損傷型改變

心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。心電圖特征：心內(nèi)膜下心肌缺血:S-T段壓低;心外膜下心肌缺血:S-T段抬高。

上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)亦可見(jiàn)于：冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。

心肌梗死(myocardiolinfarction)

心肌梗死是心肌嚴(yán)重缺血并持續(xù)的結(jié)果，其病理變化是從缺血到壞死的漸變過(guò)程，因此其心電圖改變也是從缺血到梗死的漸變過(guò)程。

心梗的病理變化缺血、損傷、壞死相應(yīng)的心電圖改變?nèi)毖訲波、損傷性

ST段改變、壞死Q波（Q波時(shí)間≥0.04s，Q／R振幅>1／4）心肌梗死ECG的演變及分期分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）

數(shù)分鐘ST抬高T高大無(wú)Q波急性期

數(shù)小時(shí)→日→周

T下降→倒置

ST抬高→下降