桂林醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室課程教案

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

授課教師杜云飛職稱副教授課程名稱外科學(xué)

授課日期授課對象2003級臨床教學(xué)手段多媒體

四大班

授課內(nèi)容緒論學(xué)時數(shù)40min

教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

1、外科學(xué)的概念和業(yè)務(wù)范圍20min

2、掌握學(xué)習(xí)外科學(xué)的根本要求和方法20min

教學(xué)目的

1、了解外科學(xué)的概念和業(yè)務(wù)范圍。

2、了解外科學(xué)的開展史及現(xiàn)狀。

3、明確外科學(xué)的學(xué)習(xí)要求和方法。

教學(xué)方法

大課講授

教學(xué)重點(diǎn)

1、外科學(xué)的現(xiàn)代概念及學(xué)習(xí)內(nèi)容

2、外科學(xué)艱難的開展史

3、學(xué)習(xí)外科學(xué)的要求和方法

教學(xué)難點(diǎn)

1、外科學(xué)的現(xiàn)代概念及學(xué)習(xí)內(nèi)容

2、學(xué)習(xí)外科學(xué)的要求和方法

教材及參考書

《外科學(xué)》第6版、黃家駟外科學(xué)第4版

思考題

1、外科學(xué)的現(xiàn)狀與前景

2、外科學(xué)的開展史對我們有哪些啟迪

3、如何把自己培養(yǎng)成為一名合格而優(yōu)秀的外科醫(yī)生

教學(xué)小結(jié)

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

教學(xué)內(nèi)容備注

一、外科學(xué)古今概念10min

古代概念：三外一手藝

現(xiàn)代概念：多學(xué)科理論+現(xiàn)代高新技術(shù)+手術(shù)手腦結(jié)合+文武

雙全+品學(xué)兼優(yōu)

標(biāo)志：治療范圍擴(kuò)大20min

大、重、難手術(shù)增多

被動的器官切除、修復(fù)一器官移植

單純的手術(shù)——?綜合治療

二、外科學(xué)的開展史：分四個時期5min

1、紀(jì)元前后

2、5?16世紀(jì)

3、16?19世紀(jì)

4、19世紀(jì)40年代

三、我國外科開展史5min

外科醫(yī)生素質(zhì)：鷹眼、獅心、牛勁、妙手

會做手術(shù)的理論家、藝術(shù)家。

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

授課教師毛文源職稱副教授課程名稱外科學(xué)

授課日期授課對象2005級臨床教學(xué)手段多媒體

2大班

授課內(nèi)容無菌術(shù)學(xué)時數(shù)40min

教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

lOmin

1、無菌術(shù)的根本概念

15min

2、術(shù)野細(xì)菌來源及感染lOmin

3、無菌術(shù)的實(shí)施

4、無菌手術(shù)室建筑、設(shè)備、管理5min

教學(xué)目的

1、樹立無菌觀念。明確無菌概念應(yīng)包括無菌觀念、無菌技術(shù)和無菌原那么三個方面。

2、了解常用的除菌法、滅菌法和消毒法〈抗菌法］

3、掌握手術(shù)人員手臂消毒法、穿無筐手術(shù)衣和戴手套的方法。*

4、學(xué)會病人手術(shù)區(qū)的消毒和鋪無菌詐。

5、掌握手術(shù)進(jìn)行中的無菌原那么。

6、了解手術(shù)室的建立和管理要求。

教學(xué)方法

1、大課講授。

2、參觀外科病區(qū)及手術(shù)室。

教學(xué)重點(diǎn)

1、無菌術(shù)的根本概念

2、細(xì)菌的來源、及其概念的條件和預(yù)防途徑

3、無菌術(shù)的實(shí)施

教學(xué)難點(diǎn)

無菌原那么

教材及參考書

《外科學(xué)》第6版

思考題

1、滅菌術(shù)的根本概念及其內(nèi)涵是什么

2、術(shù)野細(xì)菌的來源及其感染條件

3、簡述總壓蒸汽滅菌法的根本原理

教學(xué)小結(jié)

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

教學(xué)內(nèi)容備注

一、無菌術(shù)的根本概念10min

1、概念：為確保手術(shù)在無菌條件下持續(xù)進(jìn)行所采取的一系

列預(yù)防措施。

2、內(nèi)涵；外科無菌術(shù)應(yīng)包括：無菌觀念；無菌原那么；無

菌技術(shù)

二、術(shù)野細(xì)菌來源及感染

15min

1、細(xì)菌來源：皮膚、鼻咽腔、空氣、感染灶和有腔臟器、器械、物

品、藥物帶菌（污染或消毒不嚴(yán)）

2、感染條件：菌種和菌數(shù)、異物可使細(xì)菌毒力增強(qiáng)、失活壞死組織

成為培養(yǎng)基或起異物作用、機(jī)體抵抗力

3、預(yù)防途徑；術(shù)者手臂的除菌，消毒鼻咽腔，身體的隔離；患者術(shù)

野的除菌抗菌處理；器械物品的滅菌處理；手術(shù)室無菌處理和管理

三、無菌術(shù)的實(shí)施10min

1、機(jī)械除菌術(shù)

2、物理滅菌術(shù)：熱力高壓蒸汽、煮沸、熱空氣、火焰

蒸汽積聚一?高壓f高溫—?dú)⒕?/p>

3、化學(xué)抗菌術(shù)

藥液涂擦、藥液浸泡、藥氣蒸蒸

四、無菌手術(shù)室建筑、設(shè)備、管理

5min

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

授課教師杜云飛職稱副教授課程名稱外科學(xué)

授課日期授課對象2003級臨床教學(xué)手段多媒體

四大班

授課內(nèi)容外科病人的體液失調(diào)學(xué)時數(shù)2X40min

教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

15min

1、復(fù)習(xí)體液的正常代謝的根本理論。

2、熟悉各類型缺水、低鉀血癥的外科生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療25min

方法。

3、熟悉代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的外科生理、臨床表現(xiàn)、診斷25min

和治療方法。

4、掌提水申解質(zhì)代課和酯堿平衡失調(diào)的防治原那么及綜合防治

15min

教學(xué)目的

1、復(fù)習(xí)體液、酸堿平衡的根本理論

2、掌握病理性體液代謝失衡的機(jī)制及臨床治療方案

教學(xué)方法一

1、大課講授

2、結(jié)合臨床，在見習(xí)時對失水、失鈉、代謝性酸堿失衡、低血鉀癥病人

進(jìn)行分析，討論，擬定綜合治療方案，開出補(bǔ)液醫(yī)囑。掌握水電解質(zhì)代謝和酸堿失

調(diào)的防治原那么。

3、自學(xué)復(fù)習(xí)體液平衡、酸堿平衡的根本概念。

教學(xué)重點(diǎn)

1、體液的正常代謝及調(diào)節(jié)機(jī)制

2、體液失衡的臨床類型及其診治策蛤

3、酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制及其紊亂

教學(xué)難點(diǎn)

1、體液的正常代謝及調(diào)節(jié)機(jī)制

2、體液失衡的臨床類型及其診治策略

3、酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制及其紊亂

教材及參考書

《外科學(xué)》第6版

思考題

1、何謂功能性細(xì)胞外液？細(xì)胞外液如何到達(dá)動態(tài)平衡？

2、試述三種類型脫水的異同。臨床上應(yīng)如何鑒別？

3、酸堿平衡失調(diào)有哪些類型？哪種類型較常見？哪種類型難處理?

教學(xué)小結(jié)

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

教學(xué)內(nèi)容備注

體液的正常代謝：15nli1

體液的容量體液的分布體液的組成體液的代謝

水的代謝

1、腎排水

2、皮排水非顯性汗（蒸發(fā)）500ml/d

顯性汗（汗腺活動）

3、肺排水非顯性呼吸失水400ml/d

4、糞排水8000ml/d消化液

100~150ml/d自糞排出

成人每日出入水量（ml/24h）

水的入量=水的出量

鈉的代謝4.5g/d外液支柱

腎保Na?功能強(qiáng)

鉀的代謝2-3g/d內(nèi)液支柱

腎保K'功能差

體液的調(diào)節(jié)

血漿和組織間液的交流

細(xì)胞內(nèi)外液的交流

體液與外界的交流

組織水腫

1、靜水壓

2、毛細(xì)血管通透性

3、膠體滲壓

4、組織張力

5、淋巴回流

體液失調(diào)25min

高滲性缺水

低滲性缺水

等滲性缺水

高滲性缺水

特點(diǎn)1、失水》失鈉2、Posm3、細(xì)胞脫水

病因

1、進(jìn)水少無水無法無能無知無醫(yī)

2、出水多高熱燒傷蒸發(fā)呼吸快利尿

3、進(jìn)少出多溶質(zhì)性利尿劑

病生1、Posm口渴尿少比重

2、皮膚蒸發(fā)皮唇干脫水熱

3、細(xì)胞缺水皮彈性眼窩凹陷昏迷

診斷1、三干尿少比重發(fā)熱煩燥

2、SNa*>150mmol/LMoyer(￡>135mmol/L

治療1、去病因

2、補(bǔ)液輕1500ml中3000ml重4000ml

低滲性缺水(HypoosmolarityDehydration)

特點(diǎn)1、失鈉〉失水Posm

2、細(xì)胞水腫

3、循環(huán)血量減少

病因1、慢性持續(xù)性消化液喪失

2、廣泛創(chuàng)面慢性滲液

3、腎性失鈉髓料利尿劑：噬嗪類利尿酸速尿

病生尿比重

I、PosmADH生理性利尿(稀釋尿)

2、血容量醛固酮尿Natl尿

3、低鈉性休克氮質(zhì)血癥

診斷1、低鈉血癥疲乏冷淡納差肌痙腦病

2、低滲血癥UNa,比重<1010SNa'阻表

<135mmol/L

3、循環(huán)衰竭起立性昏倒體位性低血壓

治療1、去病因

2、補(bǔ)液輕0.5g/kg中g(shù)/kg

重0.75-1.25g/kg

等滲性缺水MiddleosmolarityDehydration

特點(diǎn)1、失鈉=失水Posm正常

2、血容量減少

病因體液急性喪失于

1、體內(nèi)軟組織感染區(qū)第三間隙

2、體外

病生血容量醛固酮診斷吸Na'ClW

1、循環(huán)衰竭

2、缺鈉缺水表現(xiàn)無口渴

3、血液濃縮酸堿紊亂

治療1、去病因

2、補(bǔ)液脈BP失外液占體重5%補(bǔ)3L

無休克補(bǔ)上述1/2-2/31.5-2L

L=HCT值/0.45XkgX0.25

酸堿平衡25min

1、人體代謝產(chǎn)酸又產(chǎn)堿

2、酸性物質(zhì)釋放H+體液H+濃度

3、調(diào)節(jié)H'處于動態(tài)平衡P1I7.40±0.5

細(xì)胞代償

1、H'一K'交換

2、高鉀血癥低鈉血癥

3、細(xì)胞內(nèi)酸中毒

混合性酸堿失調(diào)

1、二重性

2、三重性代酸+代堿+呼酸(呼酸型)

不可能存在呼酸+呼喊的組合

3、此兩種通氣異常不可能同時發(fā)生

4、呼吸對血?dú)獾恼{(diào)控節(jié)奏快(代償靈敏)

不允許兩者并存僅可先后出現(xiàn)

代謝性酸中毒MetabolicAcidosis

病因AG(AnionGap)=Na-(Cr+HC03')=12nunol/L

1、AG正常胃腸失磴腎性失磴用酸過量

2、AG擴(kuò)大分解代謝氧化不全代謝產(chǎn)物排泄障礙

病生1、呼吸代償

[HCO3]PC02呼吸快排C02

2、腎代償排H’增多

腎小管泌H'NFbNaHC03重吸收

3、細(xì)胞代償H+2Na3k

診斷

1、面潮紅呼吸深快酮味

2、心跳快心律不齊血壓低

3、昏迷腎功不全尿酸性反響

治療15min

1、輕度去病因擴(kuò)容改善換氣

2、重度首選5%NaHC()3糾酸擴(kuò)容

首量2-4ml/kg稀釋成1.25%應(yīng)用

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

授課教師毛文源職稱副教授課程名稱外科學(xué)

授課日期授課對象2005級臨床教學(xué)手段多媒體

2大班

授課內(nèi)容外科休克學(xué)時數(shù)2X40min

教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

1、復(fù)習(xí)休克的外科生理和微循環(huán)的變化。5min

2、熟悉休克的臨床表現(xiàn)，判斷休克的發(fā)生、開展和預(yù)防要點(diǎn)，特別是45min

低血容量性感染性休克的監(jiān)測和復(fù)蘇。

3、掌握抗休克的一般急救措施和治療要點(diǎn)。25min

4、小結(jié)。5min

教學(xué)目的

明確休克的概念：外科休克的分類，病理生理與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系；休克的監(jiān)測

與治療

教學(xué)方法

1、大課講授：外科休克主要是低血容量性和感染性兩種，著重介紹兩類休克在治療

上的異同點(diǎn)。

2、見習(xí)：結(jié)合病例或臨床進(jìn)行分析休克的診斷和治療。

教學(xué)重點(diǎn)

1、掌握休克的定義，外科休克的范疇，病理生理中微循環(huán)的改變與臨床表現(xiàn)的內(nèi)在

聯(lián)系

教學(xué)難點(diǎn)

休克的早期診斷、監(jiān)測與治療

教材及參考書

《外科學(xué)》第6版

思考題

1、維持有效的組織灌注、防止休克的三要素是什么？

2、從微循環(huán)的水平認(rèn)識休克的實(shí)質(zhì)及其與臨床表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系對休克的治療有何臨

床意義？

3、感染性休克、失血性休克、損傷性休克的全區(qū)別與共同點(diǎn)有哪些

教學(xué)小結(jié)

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

教學(xué)內(nèi)容備注

休克概念的歷史演變。休克的分類及其病因，各類型休克的外科生5min

理改變的共同點(diǎn)，休克病人的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)（包括病人的病癥、

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查〉，抗休克治療的原那么及綜合措施（包括一般急救

措施、去除病因、補(bǔ)究血容量、糾正酸堿平衡失調(diào)、血管活性藥物的使

用原那么、改善心功能和微循環(huán)、皮質(zhì)類固醇及其他藥物的應(yīng)用〉，休

克病人動態(tài)觀察〈包括特殊監(jiān)測〉的必要性和臨床意義，休克的預(yù)防要

45min

點(diǎn)。

第一節(jié)概論

休克：有效循環(huán)血量銳減，組織灌流缺乏導(dǎo)致代謝障礙和細(xì)胞受損的外

科過程。

有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量

有效循環(huán)血量的維持：（1）充足的血容量；（2）有效的心排出量；（3）和良

好的周圍血管張力.

［休克分類］

低血容量休克（創(chuàng)傷性休克、失血性休克）；

感染性休克；

心源性休克：

過敏性休克；

神經(jīng)性休克；

［外科生理］

1.微循環(huán)改變--有效循環(huán)血量銳減，組織灌流缺乏；

2.體液代謝改變--代謝障礙：

3.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害--細(xì)胞受損；

1-微循環(huán)改變

1-1微循環(huán)收縮期1休克代償期）

1-2微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）

1-S微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）

［正常微循環(huán)］

1T微循環(huán)收縮期（休克代償期）

1-2微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）

1-3微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）

2-體液代謝改變（水，電解質(zhì)，酸堿平衡）

3-內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

4、腦缺氧及酸中毒腦水腫、顱內(nèi)壓升高

5、胃腸道缺血、缺氧、導(dǎo)致黏膜上皮屏障功能障礙，進(jìn)而引起細(xì)菌和

毒素的全身擴(kuò)散MODSo

6、肝解毒和代謝功能下降內(nèi)毒素血癥

［臨床表現(xiàn)］1神志，皮膚，脈搏，血壓，尿量）

L休克代償期：

2.休克抑制期：

［診斷］休克#低血壓

關(guān)鍵是早期診斷，一般可根據(jù)：

病史、神志、外周循環(huán)（皮膚、四肢顏色、溫、濕度）血壓、脈搏、尿

量等。

［休克的監(jiān)測］（估計病情，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后的依據(jù)）

1.一般監(jiān)測

1）精神狀態(tài)：2）肢體溫度、色澤：3：血壓：4）脈率：

休克指數(shù)(SI)=P/SBPmmHg(0.5)

SD1T.5休克;SI>2嚴(yán)重休克

5)尿量：(40ml/h)<25ml/h,比重升高，血容量缺乏；

血壓止常，尿少，比重卜降，急性腎衰？>30ml/h休克糾正

2.特殊監(jiān)測

1)中心靜脈壓(CVP5-10cmH20)

<5cmH2。血容量缺乏：

>15^120心功能不全、靜脈床過度收縮、肺循環(huán)阻力增加；

>20cmH20充血性心力衰竭。

2)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP6-15mmHg)

左心功能、肺循環(huán)阻力的指示

PCWPL血容量缺乏(較CYP敏感)

PCWPT：肺水腫

PCWP升高：提示肺循環(huán)阻力增加

PCWP>30mmHg：肺水腫

CVP正常、PCWP升高：限制補(bǔ)液預(yù)防肺水腫

3)心排出量(C0)和心臟指數(shù)(CI)

CO(cardiacoutput)心率x每搏排出量4-6L/min

CI3.2L/min/M2休克時兩者均下降

4)動脈血?dú)夥治?/p>

Pa0275-100mmHg<60ARDS

PaC0240mmHg>45肺功能不全

5)動脈血乳酸鹽測定

l-2mmol/L其濃度與休克程度

成正比，>8mmol/L死亡率100%

6)DIC

［診斷標(biāo)準(zhǔn)］

a.血小板<80X107L

b.血漿纖維蛋白原<1.5g/L

c.凝血酶原時間延長>3"

d.副凝試驗(yàn)(3Ptest)陽性

e.血涂片中破碎RBC超過2%

［休克治療］

1,緊急治療：止血、呼吸道通暢、給氧、鎮(zhèn)靜止痛、保暖、體位

2、補(bǔ)充血容量：量種類途徑速度(CVPPCWPPBP尿量)

3、原發(fā)病處理：內(nèi)出血的控制、感染病灶的去除、引流。

4、糾正酸堿平衡失調(diào)--酸中毒

早期補(bǔ)充血容量(平衡液為主)

不宜過早使用堿性藥物

因?yàn)椋?/p>

1同時并存呼吸性堿中毒；

2加重組織缺氧。

嚴(yán)重酸中毒動脈血?dú)夥治鲋笇?dǎo)下治療

所需5%NaHC03(ml)=［HC03正常值-測定值］義體重X0.4X20+12

5、心血管藥物應(yīng)用

補(bǔ)充血容量后強(qiáng)心和擴(kuò)張血管。

臨床多使用具有卜受體興奮作用的藥物多巴胺、<10Ng/min.kg異丙

腎上腺素mg/100ml）以及強(qiáng)心劑西地蘭等。

6、改善微循環(huán)

7、皮質(zhì)激素（甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松）

作用：?阻斷a-受體興奮作用；①保護(hù)溶酶體；①增加心肌收縮

能力及CO：，增進(jìn)線粒體功能，防止白細(xì)胞凝集；由促進(jìn)糖原異生，減

輕酸中毒；

第二節(jié)低血容量休克

［病因］:失血和嚴(yán)重創(chuàng)傷

［特征］:低血壓（CVP,CO及回心血量。

心率T（外周血管收縮，阻力T）

20min

MODS（組織灌流缺乏）

［治療］:補(bǔ)充血容量，病因治療

一、失血性休克

［治療］

（一）補(bǔ)充血容量

1.估計失血量：BP、P、尿量、精神狀態(tài)等

2.補(bǔ)充液體種類：平衡液，全血，血漿

平衡液（HCT>30%可不輸血）因?yàn)椋?/p>

1）組織不缺氧

2）迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的減少

3）有利疏通微循環(huán)量為估計失血量3倍；

3、監(jiān)測CVPBP

補(bǔ)液試驗(yàn)：N.S250m樸5-10',i.v.

BPT血容量缺乏，CVPT心功能不全

（二）止血抗休克與緊急手術(shù)的辯證系

二、感染性休克（Septicshock）

特點(diǎn)：細(xì)菌內(nèi)毒素；病情進(jìn)展迅速；組織器官繼發(fā)性損害嚴(yán)重；預(yù)

后差；10min

血液動力學(xué)分類：低排高阻型（冷休克）G菌

高排低阻型（暖休克）G+菌

［治療］

1、控制感染；

2、補(bǔ)充血容量；

3、糾正酸中毒；

4、血管活性藥物使用；

5、激素治療；

小結(jié)

一、了解休克的概念：

休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注缺乏所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊

亂和功能受損的一種綜合病癥。氧供給缺乏和需求增加是休克的本質(zhì)，

恢復(fù)對組織細(xì)胞供氧，促進(jìn)氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常

細(xì)胞功能是治疔休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

二、了解休克的分類：

按休克的原因，休克分為：低血容量性休克(失血性休克、創(chuàng)傷性休

克)、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克。

三、熟悉休克的病理生理改變：

1.微循環(huán)改變在休克發(fā)生和開展過程中具有重要作用，分為三期：

(1)微循環(huán)收縮期(休克早期)：微循環(huán)“只出不進(jìn)”、組織細(xì)胞低灌注,

缺氧

(2)微循環(huán)擴(kuò)張期1休克中期)：微循環(huán)“只進(jìn)不出”、血液淤滯，血漿

外滲，血粘稠度增加、回心血量降低，心排出量減少，血壓下降

(3)微循環(huán)衰竭期1休克后期)：DIC、細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能

衰竭、休克不可逆

2.代謝變化

代謝性酸中毒、能量代謝障礙、細(xì)胞膜功能受損、炎癥介質(zhì)釋放

3.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

包括肺、腎、心、腦、胃腸道、肝臟損害

四、掌握休克的臨床表現(xiàn)：

1.休克代償期：精神緊張、興奮或煩躁不安；心率加速、脈壓差小,

血壓正常或稍增高，皮膚蒼白、四肢發(fā)冷；呼吸加快；尿量減少

2.休克抑制期：神情冷淡，反響遲鈍，意識模糊，昏迷；脈搏細(xì)數(shù)無

力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性下降或測不到，皮膚發(fā)綃或出現(xiàn)淤瘢，四

肢厥冷或肢端青紫；呼吸困難，ARDS；尿量減少，無尿；消化道出血；

DIC

五、掌握休克的診斷：

包括病史(嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重毒感染、心臟病、過敏病人)、臨

床表現(xiàn)(休克代償期和休克抑制期表現(xiàn))、收縮壓AOmmHg

六、掌握休克的監(jiān)測：

休克的監(jiān)測包括一般監(jiān)測和特殊監(jiān)測，一般監(jiān)測觀察休克病人的精

神狀態(tài)；皮膚溫度、色澤；血壓；脈搏和尿量，特殊監(jiān)測主要有中心靜

脈壓(CVP)；肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)；心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)；

動脈血?dú)夥治?；動脈血乳酸鹽測定；DIC檢測和胃粘膜pH值測定。

七、掌握休克的治療原那么：

休克的治療包括幾個方面的治療：

1.一般緊急治療

2.補(bǔ)充血容量

S.積極處理原發(fā)病

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.血管活性藥物的應(yīng)用

6.DIC的治療

7.皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用

八、掌握低血容量性休克的擴(kuò)容方法和考前須知：

1.失血量的估計

脈搏血壓估計失血量

100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿撸?0%以下

尚有力舒張壓增高，脈壓縮小(800ml以下)

100-120次/分收縮壓90-70uujiHg,20-40%

脈壓小（800-1600ml）

速而細(xì)弱，收縮壓70nlinHg以下40%以上

或摸不清或測不到（1600ml以上）

2.補(bǔ)充血容量

生理鹽水、平衡鹽溶液、人工膠體液、濃縮紅細(xì)胞、全血

S.調(diào)整補(bǔ)液量

按照監(jiān)測指標(biāo)如血壓、中心靜脈壓等調(diào)整補(bǔ)液量

4.止血

急性活動性出血，應(yīng)在補(bǔ)充血容量的同時，積極術(shù)前準(zhǔn)備，及早手

術(shù)止血。

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

授課教師毛文源職稱副教授課程名稱外科學(xué)

授課日期授課對象2005級臨床教學(xué)手段多媒體

2大班

授課內(nèi)容多系統(tǒng)器官功能衰竭學(xué)時數(shù)2X40min

教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

1、多系統(tǒng)器官衰竭的概念lOmin

2、多系統(tǒng)器官衰竭的概論45min

3、急性腎功能衰竭25min

教學(xué)目的

介紹MS0F的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原那么、提高臨床診治危重病人

的水平和掌握根本的理論

教學(xué)方法

1、大課講授（為重點(diǎn)內(nèi)容）。

2、見習(xí)病例，參觀ICU及血透室。

教學(xué)重點(diǎn)

腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合癥是外科常見的器官系統(tǒng)功能衰竭掌握其表現(xiàn)診斷

及治療

教學(xué)難點(diǎn)

ARDS中的診斷、其監(jiān)測指標(biāo)需特殊儀器較少應(yīng)用于臨床

教材及參考書

《外科學(xué)》第6版

思考題

1、在基層或條件設(shè)備不全的醫(yī)院、早期診斷MSOF應(yīng)注意些什么？

2、急性腎衰病因及臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)？

3、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、如何治療？

教學(xué)小結(jié)

1通過本課講授，使聽課者能夠根本掌握或了解急性腎功能衰竭的內(nèi)容，在以后的

唯床工作中能夠應(yīng)用這一知識，及早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防急性腎功能衰竭，當(dāng)急性腎功能衰

竭發(fā)生時能夠給予及時治療。因此，該疾病的病因臨床表現(xiàn)，以及診斷、治療需要

掌握。另外，要能夠區(qū)分仔前、仔性、仔后因素，在選擇治療方案時相當(dāng)重要。在

治療急性腎功能衰竭過程中，水、電解質(zhì)平衡也是一個重要環(huán)節(jié)。

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

教學(xué)內(nèi)容備注

多系統(tǒng)器官衰竭概念包括：定義、能引起多系統(tǒng)器官衰竭的原發(fā)病10min

（尤其是外科常見的原發(fā)病）、及其在搶救外科危重病人中的意義。多

系統(tǒng)衰竭的診斷指標(biāo)包括：急性心力衰竭〈心低排綜合征〉、急性呼吸

窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭，應(yīng)激性潰瘍

及彌散性血管內(nèi)凝血〈DIC〉等的主要診斷指標(biāo)。發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)識原

發(fā)病因不同，但最終臨床表現(xiàn)相似的發(fā)病機(jī)制，包括全身性器官損害因

素：低血容量和感染毒血癥；各器官功能之間相互關(guān)系所造成的損害。

對系統(tǒng)器官功能衰竭的防治原那么，重點(diǎn)是預(yù)防。預(yù)防的四個根本要點(diǎn)：

①處理各種急診時應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能做到全面診斷和治療；②重視

病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌注和低氧血癥；

③防治感染；④及早治療任何一個首先發(fā)生的器官衰竭，阻斷外科的連

鎖反響，以免發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭。在處理上簡單介紹急性腎功能衰竭、

急性呼吸窘迫綜合征、應(yīng)激性潰瘍及急性肝功能衰竭的治療原那么。

第一節(jié)概論45min

［定義］:疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個以上器官功能障礙或衰竭的

全身外科反響。

［病因］;

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷（損傷、大面積燒傷、大手術(shù)）；

2、嚴(yán)重外科感染；

3、休克及心肺復(fù)蘇后；

4、其它：急腹癥

此外合并慢性心、肝、腎疾病或免疫功能低下，營養(yǎng)不良者易發(fā)生

MODS。

［臨床表現(xiàn)與診斷］：

1、分型：

①一期速發(fā)型：原發(fā)病24h小時之后發(fā)生的MODS

（原發(fā)急癥多嚴(yán)重）；

②二期遲發(fā)型：經(jīng)過一段時間（相對穩(wěn)定）后繼發(fā)于某一系統(tǒng)或器官障

礙而發(fā)生的MODS（“多米諾”效應(yīng)）

2、MODS診斷標(biāo)準(zhǔn):

［診斷MODS注意點(diǎn)］：

1、熟悉誘發(fā)高危因素：嚴(yán)重?fù)p傷、休克、感染等

2、掌握診斷及鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)心、肺、腎、肝等

3、及時診治、可采取試驗(yàn)性治療、幫助診斷

4、全面綜合分析，有預(yù)見性：肝一腎；心一肺一腎綜合征常見。

［預(yù)防］死亡率與衰竭器官數(shù)成正比。

1、整體觀念：

全面檢查、除原發(fā)病外，要監(jiān)測重要器官系統(tǒng)功能，合理、有效進(jìn)

行治療。

2、重視循環(huán)與呼吸功能維持：

積極防治休克（失血、脫水、呼吸道梗阻、換氣功能低下）防止組

織灌流缺乏引起的繼發(fā)性器官損害。

3、防治感染：合理使用抗生素，及時有效處理原發(fā)感染病灶（AOSC.

燒傷、腹膜炎等）

4、全身支持：糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：貧血、營養(yǎng)不良等

5、及時治療原發(fā)?。鹤钄郙ODS連鎖反響

25min

第二節(jié)急性腎衰竭

［定義］:

血中尿素氮（BUN）和血肌酊（Cr）迅速升高、伴有或無少尿的臨床過

程一一ARF

ARF可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于MODS,其外科生理改變主要包括：

水中毒、代射性酸中毒、高血鉀、氮質(zhì)血癥；

［臨床表現(xiàn)］:

一、少尿或無尿期尿量＜400ml/日7-14天持續(xù)時間與病情成正比

1、水電解質(zhì)、酸磴平衡失調(diào)

①水中毒:高血壓、心衰、肺、腦水腫及相關(guān)臨床表現(xiàn)

②高鯉、鎂、磷血癥：

鉀t：排泄障礙、分解代謝增加，根據(jù)心電圖異常、心律失?？?/p>

診斷＞6.5mmol/L可心跳驟停

鎂f與高血鉀呈平行改變、高鉀必伴有高鎂血癥（hypermagnesemia）

出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙（低血壓、呼吸抑制、肌力減退、昏迷等）

磷t排泄障礙轉(zhuǎn)向腸道排泄，導(dǎo)致低血鈣表現(xiàn)。

③低鈣、鈉、氧血癥

鈣1與經(jīng)腸道排泄的磷結(jié)合一磷酸鈣引超抽搐、加重高鉀的心毒

性作用

鈉1水潴留稀釋性低鈉、鈉喪失過多、鈉泵效應(yīng)1重吸收減少等。

氯1與鈉的喪失成比例

④代謝性酸中毒產(chǎn)酸過多（無氧代謝的結(jié)果）

病因：失堿過多（腎小管功能障礙、減基和鈉回吸收1、H?排出1）

排酸障礙［硫酸鹽、磷酸鹽）

表現(xiàn)：酸中毒的典型表現(xiàn)如呼吸深快、面部潮紅、嗜睡、神志不清等。

2.代謝產(chǎn)物積聚氮質(zhì)血癥BUNCr迅速升高，與病情成正比。血中

酸、1M類毒性物質(zhì)增加可出現(xiàn)尿毒癥。

3.出血傾向：血小板質(zhì)量1凝血因子1毛細(xì)血管脆性t

二、多尿期：＞400ml-3000ml/日逐漸增多持續(xù)14天

形式：突然增加、逐步增加、緩慢增加，周內(nèi)仍可有BUN、Cr、血鉀

升高現(xiàn)象，并可能再惡化；尿量大幅增加后，脫水、低鉀、感染、營養(yǎng)

不良是主要矛盾。需數(shù)月的調(diào)理方可恢復(fù)。

［診斷］

（-）病史采集與體檢重點(diǎn)是分析誘發(fā)ARF的原因

（二）尿量觀察及尿液檢查

①準(zhǔn)確記錄每小時尿量

②尿液性狀

③尿比重及滲透壓

腎前性尿比重t滲透壓f

腎性比重恒定1.010T.014

④尿常規(guī)

（三）血液檢查

1、血常規(guī)嗜酸性細(xì)胞t一間質(zhì)性腎炎

2、BUN、CrBUNtt44.2-88.4mmol/L/d

3、血清電解質(zhì)：血?dú)夥治觯≒H、HCO3）

（四）腎前性與腎性ARF的鑒別

1、補(bǔ)液試驗(yàn)

30-60分鐘輸入5%G.S或5%G.N.S

250-500ml，尿量>40-60ml/h,提示腎前性

經(jīng)補(bǔ)液或再加甘露醇、利尿劑仍無反響一腎性ARF2、血液及尿

液檢查

（五）腎性與腎后性ARF的鑒別影像學(xué)檢查對仔后性ARF有意義

［預(yù)防］

1、預(yù)防和防止引起ARF的高危因素

2、防治休克及由此引起的并發(fā)癥

3、防止腎小管機(jī)械性阻塞

4、腎手術(shù)中防止腎缺血（擴(kuò)容及利尿〕

5、應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)在少尿時鑒別ARF的性質(zhì)

［治療］:

（一）少尿期（水中毒、高血鉀）

1、限制水分和電解質(zhì)輸入“量出而入、寧少勿多”

每日補(bǔ)液量-顯性失水十非顯性失水-內(nèi)生水

或=根底補(bǔ)液量+顯性失水（約400ml+顯性失水）

2、維持營養(yǎng)、熱量

3、預(yù)防、治療高血鉀

4、糾正酸中毒血?dú)夥治鯤C0J〈15mmol/L時需治療

5、控制感染

6、血液凈化適應(yīng)征：Per>442mmol/LK+>6.5mmol/L嚴(yán)重酸

中毒、水中毒、尿毒癥

方法：

血液透析（hemodialysis）

腹膜透析（peritonealdialysis）

連續(xù)動靜脈血濾過（CAVH）

連續(xù)動靜脈血濾過和透析（CAVHD）

CVVH>CVVHD等

（二）多尿期治疔

原那么：保持水電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營養(yǎng)及蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)體質(zhì)，防止

并發(fā)癥

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

授課教師李波職稱副教授課程名稱外科學(xué)

授課日期授課對象2003級臨床教學(xué)手段多媒體

四大班

授課內(nèi)容外科感染學(xué)時數(shù)2X40min

教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排

1.概論lOmin

2.淺部化膿性感染15min

3.手部急性化膿性感染15min

4.全身性外科感染25min

5.有芽胞厭氧菌感染15min

教學(xué)目的

1、熟悉外科感染的發(fā)生、開展的防治原那么。

2、掌握常見軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。

3、掌握甲溝炎和化膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。

4、熟悉全身感染的類型及敗血癥和膿血癥的臨床表現(xiàn)和治療原那么。

5、掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療。

6、了解抗菌素在外科感染中的應(yīng)用原那么。

教學(xué)方法

1、大課講授

①全身化膿性感染〈敗血癥和膿血癥）的外科生理、臨床表現(xiàn)；敗血癥及膿血癥的

鑒別和診斷。

②破傷風(fēng)病因、臨床上的特殊表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷及診治方法。

③重點(diǎn)講授：外科感染的發(fā)生和防治原那么，常見外科軟組織化膿性感染及敗血癥

的診斷和處理；破傷風(fēng)的診斷、預(yù)防處理。

2、見習(xí)課講授：手部急性化膿性感染。

3、自學(xué)氣性壞疽一節(jié)。

教學(xué)重點(diǎn)

1、掌握常見軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。

2、掌握甲溝炎和化膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。

3、掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療。

教學(xué)難點(diǎn)

1、外科感染的發(fā)生、開展的防治原那么。

教材及參考書

《外科學(xué)》第6版

思考題

1、外科感染的分類有哪些？

2、化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)？

3、膿毒癥分幾種類型？主要鑒別點(diǎn)是什么？

4、破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)及治療？

教學(xué)小結(jié)

1、外科感染是必須要通過外科手術(shù)或介入治療的感染，同時包括因?yàn)橥饪剖中g(shù)而造

成的感染。

2、外科感染具有其特征：如混合型感染為主：局部體征明顯；處理不當(dāng)可能影響功

能。

3、外科感染除紅腫痛熱功能障礙等局部特征外，還可有全身臟器功能障礙表現(xiàn)。

4、診斷外科感染可以從體格檢杳著手，輔助血常規(guī)、超聲、X光、CT、MRI,必要時

手術(shù)探查，而病原學(xué)培養(yǎng)是明確診斷和指導(dǎo)治療最可靠的依據(jù)。

5、外科感染治療應(yīng)該遵循外科手術(shù)/介入為主；抗菌素治療為輔的原那么，佐以必

要的輔助治療。

6、破傷風(fēng)致病菌是革蘭氏陽性芽抱菌、厭氧菌；病理生理是全身肌肉痙攣，1如咀

嚼肌、咽喉肌、呼吸肌、骨骼肌等），臨床特征性表現(xiàn)是角弓反張，預(yù)防比治療

更為重要。

7、舟與癰是以葡萄球菌為主的皮膚和軟組織感染；急性蜂窩織炎和丹毒是以鏈球菌

為主的皮膚和軟組織感染，治療上有很多共性，如：都以青霉素為首選抗菌素；

必要時都需要外科手術(shù)引流。

8、甲溝炎和化膿性指頭炎是常見的手部感染，處理不當(dāng)會導(dǎo)致功能障礙、骨髓炎等

并發(fā)癥。

9、菌血癥是血培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)陽性但無臨床病癥；全身炎性反響綜合癥是有全身炎性反

響表現(xiàn)但缺乏臨床感染的依據(jù)；膿毒癥是既有臨床感染的依據(jù)又有全身炎性反響

表現(xiàn)；膿毒綜合癥是膿毒癥根底上又有器官功能衰竭。

昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教案

教學(xué)內(nèi)容備注

1、概論：大課講授感染的發(fā)生，致病菌的毒力大小、人體局部

及全身抵抗力等相互關(guān)系。感染的發(fā)生、經(jīng)過、結(jié)局、臨床表現(xiàn)、預(yù)防

及治療措施。復(fù)習(xí)與外科感染有關(guān)系的化膿性致病菌。

2、常見軟組織化膿性感染〈界、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性

淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、膿腫）的臨床特點(diǎn)及相互關(guān)系。

3、全身感染的特點(diǎn)、分類及其臨床表現(xiàn)、膿血癥與敗血癥的鑒別

及處理。

10min

第一節(jié)概論

［定義］需外科治療或繼發(fā)于創(chuàng)傷和手術(shù)的感染

［分類］

分類致病菌臨床表現(xiàn)治療原那么

非特異一種致病菌類似（紅相類似

性感染引起多種感腫，熱，痛，

染或幾種致功能障礙：

病菌引起一種感染：（界癰蜂窩織炎手部感染等）

特異性單一致病菌感染［破傷風(fēng)，氣性壞疽等）

急性，亞急性，慢性感染：條件性1時機(jī)）感染和醫(yī)院內(nèi)感染

［病因］

1.致病菌侵入人體組織2.機(jī)體抵抗力的缺陷

（一）病菌的致病作用

1、在組織內(nèi)生存繁殖：粘附因子、院吞噬成分

2、致病物質(zhì)的釋放

①胞外酶一一感染擴(kuò)散

②外毒素一一損害組織、細(xì)胞腸毒素、溶血素）

③內(nèi)毒素休克、發(fā)熱、WBCt

3、致病菌數(shù)量

（二）人體受感染因素

1、局部情況：創(chuàng)傷、管道堵塞、局部血動障礙

2、全身抵抗力下降：

①嚴(yán)重?fù)p傷與休克

②大量皮質(zhì)激素使用

③營養(yǎng)小良

④免疫功能低下（AIDS、移植：

［預(yù)防］

（一）防止污染：環(huán)境清潔、污物處理等認(rèn)真實(shí)施滅菌術(shù)診療中嚴(yán)

格無菌操作。

（二）提高抗感染力

1、主動或被動免疫治療破傷風(fēng)、狂犬病

2、治療降低抵抗力的疾病糖尿病,尿毒癥

3、營養(yǎng)支持貧血、低蛋白血癥

［診斷］

（一）臨床檢查

1、局部表現(xiàn)--炎癥的共同表現(xiàn)、特異性感染的特殊表現(xiàn)

2、全身反響--視患者的全身狀況及感染輕重而不同，如：高熱、寒

戰(zhàn)、貧血、營養(yǎng)不良、脫水、休克等。

3、有關(guān)外科感染的病史

（二）醫(yī)技科室檢查

1、血液常規(guī)（WBC及分類）、肝、腎功能等

2、膿液的獲取及細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)

3、影像學(xué)定位檢查：超聲，X線、CT、MRI等｛深部器官組織的化膿

感染）

［治療］

（一）局部治療：休息、制動、理療、切開引流。

（二）抗菌素應(yīng)用：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選用抗菌素感染的一般規(guī)

律。

（三）改善全身狀況

第二節(jié)淺部化膿性感染

15min

—>用（furuncle）

單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染

表現(xiàn)：

圓錐狀紅、腫、痛結(jié)節(jié)（（|）<2cm）f膿點(diǎn)一膿栓一破潰一膿液排出

一瘢痕愈合

面部相擠壓后一顱內(nèi)感染、腦膜炎

用病問時發(fā)生多處、或反復(fù)發(fā)生的加

治療：

局部治療為主、膿腫形成后可切開

二、W（carbuncle）

多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿感染或多個病融合而

成。發(fā)于皮膚較厚的背部、頸后部、腹部等。

表現(xiàn)：

病變區(qū)呈暗紅色、堅(jiān)硬、水腫，邊界不清、中央?yún)^(qū)多個膿栓，破潰

后呈蜂窩狀；伴大量膿液及血性分泌物、劇痛。全身病癥如高熱、寒戰(zhàn)、

頭痛、食欲差等；炎癥消退后，創(chuàng)面大，難于愈合，往往需植皮。

治療：

局部“+”或“++”字切開，濕敷：

全身支持、抗炎、止痛

三.皮下急性蜂窩織炎（acutecellulitis）

皮下、筋膜下，或深部疏松結(jié)締的急性、彌漫性化膿感染。炎癥

不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限是其特點(diǎn)。溶血性鏈球

菌一常見致病菌。

臨床表現(xiàn)

1、一般性皮下蜂窩織炎局部原有皮膚損傷或感染、病變區(qū)紅、腫、痛、

邊界不清伴淋巴結(jié)腫大嚴(yán)重可見皮膚水泡或破潰化膿有明顯的全身病

癥（畏寒、發(fā)熱、全身不適等）

2、新生兒皮下壞疽（略）

3、老年皮下壞疽（略）

4、頜下急性蜂窩織炎感染原于口腔或面部涉及咽喉部可阻塞氣道及吞

咽

5、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎皮下結(jié)締組織厭氧菌或產(chǎn)氣英膜梭菌感染、

不侵及肌層。

特點(diǎn)是進(jìn)展快、可及皮下捻發(fā)音、全身情況差、膿液味臭。

診斷：

新生兒皮下壞疽與硬皮病鑒別；

小兒頜下蜂窩織炎與急性咽峽炎鑒別；

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽鑒別；

預(yù)防與治療：

注意個人衛(wèi)生及生活護(hù)理；抗菌素(青霉素類)，部處理及對癥治

療

四、丹毒(erysipelas)

皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，一般不化膿，少有組織壞死，

B-溶血性鏈球菌。

表現(xiàn)：下肢多見(損傷、腳氣為常見病因)

局部一一片狀紅疹、鮮紅、邊界清、稍隆起，可有水泡、燒灼樣痛，反

亞發(fā)作可致淋巴水腫。

全身一一高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、起病急驟。

治療：休息，抬高患肢；50%MgS04濕敷、磺胺或青霉素。

第三節(jié)手部急性化膿性感染

15min

手部解剖

掌面皮膚較厚，膿腫不易從外表穿破，不易出現(xiàn)波動感，炎癥向疏松的

手背擴(kuò)散易誤診。

皮下有致密的纖維組織索連接皮膚與末節(jié)指骨、腱鞘和掌筋膜之間，將

皮下組織分成許多密閉小腔。一旦化膿，炎癥不易擴(kuò)散，腔內(nèi)壓力t-

劇痛，并發(fā)末節(jié)指骨骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎等。

一.膿性指頭炎手指末節(jié)指腹皮下生織的化膿感染。

臨床表現(xiàn)

疼痛：針刺痛一劇烈持續(xù)痛一博動性疼痛

患指：張力增加、觸痛明顯、紅腫不明顯

全身：夜不能寐、食欲1、發(fā)熱、WBCt

治療搏動性疼痛切開引流的指征

注意：側(cè)面作切口；勿超過關(guān)節(jié)；切口兩側(cè)貫穿；

二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染、手屈指肌腱鞘的

急性化膿感染。

1.急性化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)：

(1)患指除末節(jié)外呈均勻腫脹，皮膚極度緊張；

(2)患指呈輕度彎曲，以減輕疼痛；

(3)伸指運(yùn)動可引起劇痛；

(4)沿腱鞘有壓痛：

炎癥蔓延：

拇指一槎側(cè)滑液囊炎

小指一尺側(cè)滑液囊炎

示指一魚際間隙感染

中、無名指一掌中間隙感染

掌中間隙感染：

1、心凹陷消失，皮膚緊張，觸痛明顯；

2、患指(中，無名，小指)屈曲；

3、手背水腫明顯；

魚際間隙感染：

1、掌心凹陷不消失，大魚際和拇指，示指指蹊腫脹；

2、拇指不能對掌:

治療：及時切開引流

腱鞘切開：側(cè)面切開、防止肌腱脫出

尺惻滑液囊：小魚際肌處切開

樓惻滑液囊：大魚際肌處切開

學(xué)中間隙切開：中指、無名指間指蹊、不超手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋

魚際間隙切開：大魚際肌最腫脹處或“虎口”處

第四節(jié)全身性外科感染

膿毒癥一一伴有體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的(SEPSIS)外科感染25min

的統(tǒng)稱。

菌血癥——有明顯感染病癥、血中培養(yǎng)出病原菌(BACTEREMIA)的外

科感染。

病原菌+其產(chǎn)生的毒素+炎性介質(zhì)-全身外科感染

［病因］

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿感染

(大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、AOSC等)

2、靜脈導(dǎo)管感染(catheter-relatedinfection)

3、腸源性感染(gutderivedinfection)

［常見致病菌］

1、G-桿菌：大腸、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等，消化道感染的主

要致病菌，內(nèi)毒素是其致病的主要機(jī)制，感染一般較重，易出現(xiàn)休克(三

低現(xiàn)象:TBPWBC)o

2、G,球菌金黃色葡萄球菌，皮膚軟組織感染的常見致病菌，可出現(xiàn)

轉(zhuǎn)移性膿腫、“高排低阻型Shock”。

3、無芽胞厭氧菌梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、鏈球菌。多見于腹腔膿

腫、闌尾膿腫、膿胸等。常合并需氧菌感染、組織破壞力多強(qiáng)。

4、真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。

多見于

①大劑量使用抗生素(廣譜)，“二重感染”②免疫抑制劑應(yīng)用器

官移植術(shù)后

③長期留置靜脈導(dǎo)管血行播散時血培養(yǎng)不易發(fā)現(xiàn)、易漏診。