第二章健康史評估邢唯課件

第二章

健康史評估

主講教師：邢

唯案例

小陳護士采集到的健康史資料如下：王女士，53歲，10天前出現(xiàn)牙齦出血、疲乏無力，5天前又出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽，在診所測體溫38℃，用抗生素治療無緩解。

請思考如何對王女士健康史的主訴進行歸納？目錄定義01健康史評估目的02健康史評估方法03健康史評估內(nèi)容04定義Definition0101定義

健康史評估：又稱問診，是護理人員通過與被評估對象、其親屬或密切接觸者進行交談獲得病史資料，經(jīng)過綜合分析做出護理診斷的過程。健康史評估目的Purposeofhealthhistoryassessment0202健康史評估的目的能了解患者的健康觀念、生理-心理-社會的異常狀態(tài)，獲得診斷依據(jù)。

有效的問診能為身體評估提供重點線索，甚至僅通過問診就能制定準(zhǔn)確的護理診斷。

通過問診，耐心、友善的溝通有助于提高患者的心理素質(zhì)、信任感和安全感。010203健康史評估方法Methodsofhealthhistoryassessment0303健康史評估方法主要方法是交談專業(yè)知識+溝通技巧環(huán)境準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備非語言交流0102030403健康史評估方法安靜、舒適環(huán)境，輕松氛圍，保護隱私儀表端莊、態(tài)度溫和、語言得體盡可能詢問患者本人；危重患者先搶救。重視運用表情、姿勢、手勢等2自我介紹做好解釋03健康史評估方法1375946810

問診方法恰當(dāng)：多采用開放式問診由主訴開始時間順序：按癥狀、體征出現(xiàn)的先后順序避免重復(fù)問診，以免降低信任度避免醫(yī)學(xué)術(shù)語有疑問及時核實態(tài)度誠懇友善結(jié)束語表感謝綜合分析，及時歸納、整理、記錄(距入院＜24h)健康史評估內(nèi)容Contentofhealthhistoryassessment0404健康史評估內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史心理—社會評估04健康史評估內(nèi)容姓名：

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文化程度：

：職業(yè)：

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：資料來源：

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一般資料（1）一般資料04健康史評估內(nèi)容（2）主訴

是患者本次就診的主要原因，是患者感覺最痛苦的癥狀、體征及其性質(zhì)和持續(xù)時間。記錄：簡明扼要，一般≤20字。

格式：主要癥狀、體征及出現(xiàn)的時間。護士采集到的健康史資料如下：王女士，53歲，10天前出現(xiàn)牙齦出血、疲乏無力，5天前又出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽，在診所測體溫38℃，用抗生素治療無緩解。主訴：牙齦出血10天，發(fā)熱、咽痛5天04健康史評估內(nèi)容2.癥狀特點、伴隨癥狀3.病情發(fā)展、演變過程4.診療過程5.日常生活狀況1.起病時間、患病情況（3）現(xiàn)病史——健康史主體部分04健康史評估內(nèi)容（4）既往史曾患疾病患者既往健康狀況手術(shù)史外傷預(yù)防接種史過敏史（食物、藥物、環(huán)境中過敏物質(zhì)）04健康史評估內(nèi)容（5）系統(tǒng)回顧——患者既往健康狀況生物—心理—社會模式功能性健康型態(tài)評估模式(FHPs)1.頭顱及其器官2.呼吸系統(tǒng)3.循環(huán)系統(tǒng)4.消化系統(tǒng)...9.神經(jīng)與精神狀態(tài)10.心理-社會狀態(tài)涉及人類健康、生命過程11個方面1.健康感知與健康管理型態(tài)2.營養(yǎng)與代謝型態(tài)3.排泄型態(tài)...10.壓力與壓力應(yīng)對型態(tài)11.價值與信念型態(tài)04健康史評估內(nèi)容（6）個人史出生地、居住地及時間、疫水接觸史受教育程度、職業(yè)與工作條件習(xí)慣與嗜好：尤其是煙、酒、毒品等不潔性生活與性病史等04健康史評估內(nèi)容（7）婚姻史是否已婚結(jié)婚年齡配偶的健康狀況夫妻關(guān)系月經(jīng)史1包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況，末次月經(jīng)日期（LMP），閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。04健康史評估內(nèi)容（8）月經(jīng)史和生育史2包括妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、避孕措施，男性患者應(yīng)詢問有無影響生育的疾病等。04健康史