TCHIA 52.4-2024 血管老化電子病歷數據集標準 第4部分：血管老化檢查記錄

ICS35.240.80C07團 體 標 準T/CHIA52.4-2024血管老化電子病歷數據集標第4部分 血管老化檢查記錄Vascularagingelectronicmedicalrecorddatasetpart4：Vascularagingexaminationrecord2024-03-21發(fā)布 2024-06-01實施I中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數據學會發(fā)布IT/CHIAT/CHIA52.4-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1數據集元數據屬性 1數據元屬性 2數據元公用屬性 2數據元專用屬性 3索引 8前 言本標準按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)定起草?！堆芾匣娮硬v數據集標準》分為以下10個部分：——第1部分：血管老化患者基本信息；——第2部分：血管老化門（急）診病歷；——第3部分：血管老化急診留觀病歷；——4部分：血管老化檢查記錄；——5部分：血管老化檢驗記錄；——第6部分：血管老化護理操作記錄；——7部分：血管老化入院記錄；——8部分：血管老化出院小結；——9部分：血管老化住院醫(yī)囑；——第10部分：醫(yī)療機構信息。本標準為T/CHIA52—2024的第4部分。本標準由中南大學湘雅三醫(yī)院提出，由中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數據學會歸口。本標準起草單位：中南大學湘雅三醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、北京航天航空大學、湖南省人民醫(yī)院、西安交通大學第一附屬醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心柳州醫(yī)院、長沙市弘源心血管健康研究院。本標準主要起草人：陸瑤、袁洪、蔡菁菁、陳彥、王亞斌、趙秋平、劉榮梅、夏健、左源、彭建強、汪洋、冷一銘、楊廠鋒、于姍姍、馮澤英。T/CHIAT/CHIA52.4-2024PAGEPAGE1血管老化電子病歷數據集標準第4部分：血管老化檢查記錄范圍本標準規(guī)定了血管老化檢查記錄的數據集元屬性和數據元屬性。本標準適用于指導血管老化檢查記錄的采集、存儲、共享以及信息系統的開發(fā)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB/T2261.1個人基本信息分類與代碼第1部分：人的性別代碼GB/T14396疾病分類與代碼WS218衛(wèi)生機構（組織）WS364.12衛(wèi)生信息數據元值域代碼第12部分：計劃與干預WS365城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數據集WS370衛(wèi)生信息基本數據集編制規(guī)范WS445電子病歷基本數據集T/CHIA001手術、操作分類與代碼T/CHIA6?？齐娮硬v數據集編制規(guī)范術語和定義WS370中界定的以及下列術語和定義適用于本標準。數據集元數據屬性本數據集的元數據屬性描述見表1。表1 數據集元數據屬性元數據子集元數據項元數據值標識信息子集數據集名稱血管老化電子病歷數據集標準第4部分：血管老化檢查記錄數據集標識符T/CHIA52.4-2024數據集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數據學會關鍵詞血管老化檢查記錄數據集語種中文數據集分類醫(yī)療服務內容信息子集數據集摘要血管老化患者在醫(yī)療機構檢查時采集的信息數據集特征數據元號、檢查類別、檢查項目代碼、檢查方法名稱、檢查結果代碼、檢查日期、檢查報告結果、檢查報告?zhèn)渥祿獙傩詳祿脤傩詳祿臄祿脤傩悦枋鲆姳?。表2 數據元公用屬性屬性種類數據元屬性名稱屬性值標識類版本V1.0注冊機構中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數據學會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會相關環(huán)境衛(wèi)生信息關系類分類模式分類法管理類主管機構中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數據學會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會注冊狀態(tài)標準狀態(tài)提交機構中南大學湘雅三醫(yī)院T/CHIAT/CHIA52.4-2024PAGEPAGE5數據元專用屬性血管老化檢查記錄子集的數據元專用屬性描述見表3。表3 血管老化檢查記錄子集的數據元專用屬性內部標識符數據元標識符（DE）數據元名稱定義數據元值的數據類型表示格式數據元允許值T-HDSC2.56.1.1DE08.10.052.00醫(yī)療機構組織機構代碼經《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼S3AN10T-HDSC2.56.1.2DE01.00.010.00門（急）診號按照某一特定編碼規(guī)則賦予門（急）診就診對象的順序號S1AN..18—T-HDSC2.56.1.3DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T-HDSC2.56.1.4DE02.01.060.00患者類型代碼患者就診類型的分類代碼S3N1WS445.4表6CV09.00.404患者類型代碼表T-HDSC2.56.1.5DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.56.1.6DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.56.1.7DE02.01.026.00年齡（歲）患者年齡滿1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應整數填寫NN1..3—T-HDSC2.56.1.8DE02.01.032.00年齡（月）年齡不足1周歲的實足年齡的月齡，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數S1AN..8—T-HDSC2.56.1.9DE02.01.010.00電話號碼患者本人或聯系人的聯系電話號S1AN..20—碼，包括國際、國內區(qū)號和分機號T-HDSC2.56.1.10DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.56.1.11DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSC2.56.1.12DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應的編號S1AN..10—T-HDSC2.56.1.13DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應的編號S1AN..10—T-HDSC2.56.1.14DE01.00.008.00電子申請單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請單的順序號S1AN..20—T-HDSC2.56.1.15DE08.10.013.00檢查申請機構名稱申請作檢查項目的醫(yī)療機構名稱S1AN..70—T-HDSC2.56.1.16DE08.10.026.00檢查申請科室申請檢查的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.56.1.17DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.56.1.18DE08.10.013.00診斷機構名稱對患者所患疾病作出診斷的醫(yī)療機構的組織機構名稱S1AN..70—T-HDSC2.56.1.19DE05.01.058.00診斷日期對患者所患疾病做出診斷時當日的公元紀年日期的完整描述DD8—T-HDSC2.56.1.20DE04.01.119.00主訴對患者本次疾病相關的主要癥狀及其持續(xù)時間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護人描述S1AN..100—T-HDSC2.56.1.21DE06.00.221.00癥狀開始日期時間當次癥狀開始發(fā)生時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.56.1.22DE06.00.218.00癥狀停止日期時間當次癥狀停止時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.56.1.23DE04.01.117.00癥狀描述對患者出現癥狀的詳細描述S1AN..1000T-HDSC2.56.1.24DE02.01.079.00特殊檢查標志標識患者有無特殊檢查操作經歷的標志LT/F—T-HDSC2.56.1.25DE06.00.093.00操作編碼為患者實施的手術及操作在特定編碼體系中的編碼S3AN..5T/CHIA001T-HDSC2.56.1.26DE06.00.094.00操作名稱按照T/CHIA001的名稱S1AN..80T-HDSC2.56.1.27DE06.00.186.00操作部位代碼檢查（含病理）的人體部位在特定編碼體系中的代碼S3N..4WS445.4表5CV06.00.227操作部位代碼表T-HDSC2.56.1.28DE08.50.037.00介入物名稱實施手術操作時使用/放置的材料/藥物的名稱S1AN..100—T-HDSC2.56.1.29DE06.00.251.00操作方法描述操作方法的詳細描述S1AN..2000—T-HDSC2.56.1.30DE06.00.250.00操作次數實施操作的次數NN..3—T-HDSC2.56.1.31DE06.00.095.00操作日期時間對患者實施的操作結束時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.56.1.32DE06.00.073.00麻醉方法代碼為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法在特定編碼體系中的代碼S3N..2WS364.12表3CV06.00.103麻醉方法代碼表T-HDSC2.56.1.33DE02.10.028.00麻醉觀察結果多個麻醉觀察項目結果的詳細描述S1AN..1000—T-HDSC2.56.1.34DE06.00.307.00麻醉中西醫(yī)標識代碼麻醉方法的中西醫(yī)類別的分類代碼S2N11.2.中醫(yī)麻醉T-HDSC2.56.1.35DE02.01.039.00麻醉醫(yī)師簽名對患者實施麻醉的麻醉醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.56.1.36DE06.00.296.00診療過程描述對患者診療過程的詳細描述S1AN..2000—T-HDSC2.56.1.37DE04.50.134.00標本類別對標本類別的描述S1AN..20—T-HDSC2.56.1.38DE01.00.003.00檢查標本號按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢查標本的順序號S1AN..20—T-HDSC2.56.1.39DE04.50.135.00標本狀態(tài)對受檢標本狀態(tài)的描述S1AN..20—T-HDSC2.56.1.40DE08.50.027.00標本固定液名稱用于標本固定的液體的名稱S1AN..50—T-HDSC2.56.1.41DE04.50.137.00標本采樣日期時間采集標本時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.56.1.42DE04.50.141.00接收標本日期時間檢查科室實際接收標本時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.56.1.43DE02.10.027.00檢查方法名稱患者接受醫(yī)學檢查項目所采用的S1AN..100—檢查方法名稱T-HDSC2.56.1.44DE04.30.018.00檢查類別患者檢查項目所屬的類別詳細描述S1AN..100—T-HDSC2.56.1.45DE04.30.019.00檢查項目代碼患者檢查項目在特定編碼體系中的代碼，如LOINC的代碼值S1AN..20—T-HDSC2.56.1.46DE04.30.017.00檢查結果代碼患者檢查結果的分類代碼S2N11.2.3.不確定T-HDSC2.56.1.47DE04.30.015.00檢查定量結果患者檢查結果的測量值（定量）NN..14,4—T-HDSC2.56.1.48DE04.30.016.00檢查定量結果計量單位患者定量檢查測量值的計量單位S1A..20—T-HDSC2.56.1.49DE02.01.039.00檢查技師簽名檢查技師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.56.1.50DE02.01.039.00檢查醫(yī)師簽名檢查醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.56.1.51DE04.50.140.00檢查日期檢查項目執(zhí)行當日的公元紀年日期的完整描述DD8—T-HDSC2.56.1.52DE01.00.018.00檢查報告單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢查報告單的順序號S1AN..20—T-HDSC2.56.1.53DE08.10.013.00檢查報告機構名稱檢查報告的機構的名稱S1AN..70—T-HDSC2.56.1.54DE08.10.026.00檢查報告科室檢查報告的科室的名稱S1AN..50—T-HDSC2.56.1.55DE04.50.131.00檢查報告結果-客觀所見檢查項目結果報告的客觀說明S1AN..200—T-HDSC2.56.1.56DE04.50.132.00檢查報告結果-主觀提示檢查項目結果報告的主觀說明S1AN..200—T-HDSC2.56.1.57DE06.00.179.00檢查報告?zhèn)渥㈥P于檢查報告的其他描述S1AN..100—T-HDSC2.56.1.58DE04.50.133.00檢查報告日期檢查報告當日的公元紀年日期的完整描述DD8—T-HDSC2.56.1.59DE02.01.039.00報告醫(yī)師簽名做出報告的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.56.1.60DE02.01.039.00審核醫(yī)師簽名審核醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T/CHIAT/CHIA52.4-2024PAGEPAGE8索 引B報告醫(yī)師簽名T-HDSC2.56.1.59標本采樣日期時間T-HDSC2.56.1.41標本固定液名稱T-HDSC2.56.1.40標本類別T-HDSC2.56.1.37標本狀態(tài)T-HDSC2.56.1.39病床號T-HDSC2.56.1.13病房號T-HDSC2.56.1.12病區(qū)名稱T-HDSC2.56.1.11C操作編碼T-HDSC2.56.1.25操作部位代碼T-HDSC2.56.1.27操作次數T-HDSC2.56.1.30操作方法描述T-HDSC2.56.1.29操作名稱T-HDSC2.56.1.26操作日期時間T-HDSC2.56.1.31D電話號碼T-HDSC2.56.1.9電子申請單編號T-HDSC2.56.1.14H患者類型代碼T-HDSC2.56.1.4患者姓名T-HDSC2.56.1.5J疾病診斷編碼T-HDSC2.56.1.17檢查報告?zhèn)渥-HDSC2.56.1.57檢查報告單編號T-HDSC2.56.1.52檢查報告機構名稱T-HDSC2.56.1.53檢查報告結果-客觀所見檢查報告結果-主觀提示檢查報告科室T-HDSC2.56.1.55T-HDSC2.56.1.56T-HDSC2.56.1.54檢查報告日期T-HDSC2.56.1.58檢查標本號T-HDSC2.56.1.