TCHIA 52.7-2024 血管老化電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn) 第7部分：血管老化入院記錄

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA52.7-2024血管老化電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)第7部分 血管老化入院記錄Vascularagingelectronicmedicalrecorddatasetpart7：Vascularagingadmissionrecord2024-03-21發(fā)布 2024-06-01實(shí)施1中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)發(fā)布1T/CHIAT/CHIA52.7-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 2數(shù)據(jù)元公用屬性 2數(shù)據(jù)元專用屬性 3索引 15前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)定起草?！堆芾匣娮硬v數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》分為以下10個(gè)部分：——第1部分：血管老化患者基本信息；——第2部分：血管老化門（急）診病歷；——第3部分：血管老化急診留觀病歷；——4部分：血管老化檢查記錄；——5部分：血管老化檢驗(yàn)記錄；——第6部分：血管老化護(hù)理操作記錄；——7部分：血管老化入院記錄；——8部分：血管老化出院小結(jié)；——9部分：血管老化住院醫(yī)囑；——第10部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。本標(biāo)準(zhǔn)為T/CHIA52—2024的第7部分。本標(biāo)準(zhǔn)由中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院提出，由中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京航天航空大學(xué)、湖南省人民醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心柳州醫(yī)院、長(zhǎng)沙市弘源心血管健康研究院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：陸瑤、袁洪、蔡菁菁、陳彥、王亞斌、趙秋平、劉榮梅、夏健、左源、彭建強(qiáng)、汪洋、冷一銘、楊廠鋒、于姍姍、馮澤英。T/CHIAT/CHIA52.7-2024PAGEPAGE1血管老化電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)第7部分：血管老化入院記錄范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了血管老化入院記錄數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)血管老化入院記錄的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T2261.11部分：人的性別代碼GB/T2261.222261.443304中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼GB/T4761家庭關(guān)系代碼GB/T14396疾病分類與代碼WS218衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS364.12衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第12部分：計(jì)劃與干預(yù)WS365城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語(yǔ)和定義WS370中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性本數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見(jiàn)表1。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱血管老化電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)第7部分：血管老化入院記錄數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T/CHIA52.7-2024數(shù)據(jù)集發(fā)布方-單位名稱中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞入院記錄數(shù)據(jù)集語(yǔ)種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院時(shí)采集的基本信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元住院號(hào)、病房號(hào)、病床號(hào)、入院日期時(shí)間、出院日期時(shí)間、入院診斷、出院診斷、出院醫(yī)囑、體格檢查、個(gè)人史數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見(jiàn)表2。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識(shí)類版本V1.0注冊(cè)機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)注冊(cè)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院T/CHIAT/CHIA52.7-2024PAGEPAGE10數(shù)據(jù)元專用屬性24小時(shí)入院記錄血管老化患者基本信息的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表3。表3 24小時(shí)入院記錄血管老化患者基本信息數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.1DE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSC2.59.1.2DE01.00.021.00居民健康卡號(hào)患者持有的全國(guó)統(tǒng)一的居民健康卡的編號(hào)S1AN18—T-HDSC2.59.1.3DE02.01.030.00患者身份證件號(hào)碼患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識(shí)符S1AN..18—T-HDSC2.59.1.4DE02.01.031.00身份證件類別代碼患者身份證件所屬類別在特定編碼體系中的代碼S3N2WS364.3表1CV02.01.101T-HDSC2.59.1.5DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSC2.59.1.6DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.59.1.7DE01.00.019.00病房號(hào)患者住院期間，所住病房對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSC2.59.1.8DE01.00.026.00病床號(hào)患者住院期間，所住床位對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSC2.59.1.9DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.59.1.10DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.59.1.11DE02.01.026.00年齡（歲）1周歲的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)NN1..3—T-HDSC2.59.1.12DE02.01.032.00年齡（月）1周歲的實(shí)足年齡的月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC2.59.1.13DE02.01.025.00民族患者所屬民族在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T3304T-HDSC2.59.1.14DE02.01.018.00婚姻狀況代碼患者當(dāng)前婚姻狀況在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.2T-HDSC2.59.1.15DE02.01.009.01地址-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）患者本人或聯(lián)系人地址中的省、自治區(qū)或直轄市名稱S1AN..70—T-HDSC2.59.1.16DE02.01.009.02地址市（地區(qū)、州）患者本人或聯(lián)系人地址中的市、地區(qū)或州的名稱S1AN..70—T-HDSC2.59.1.17DE02.01.009.03地址-縣（區(qū)）患者本人或聯(lián)系人地址中的縣（區(qū)）的名稱S1AN..70—T-HDSC2.59.1.18DE02.01.009.04地址-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）患者本人或聯(lián)系人地址中的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或城市的街道辦事處名稱S1AN..70—T-HDSC2.59.1.19DE02.01.009.05地址-村（街、路、弄等）患者本人或聯(lián)系人地址中的村或城市的街、路、里、弄等名稱S1AN..70—T-HDSC2.59.1.20DE02.01.009.06地址-門牌號(hào)碼患者本人或聯(lián)系人地址中的門牌號(hào)碼S1AN..70—T-HDSC2.59.1.21DE02.01.052.00職業(yè)類別代碼患者當(dāng)前從事的職業(yè)類別在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.4T-HDSC2.59.1.22DE06.00.092.00入院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.59.1.23DE06.00.017.00出院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.59.1.24DE02.01.039.00病史陳述者姓名患者病史的陳述人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.59.1.25DE02.10.024.00陳述者與患者的關(guān)系代碼患者病史陳述人與患者的關(guān)系類別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T4761T-HDSC2.59.1.26DE05.10.143.00陳述內(nèi)容可靠標(biāo)志標(biāo)識(shí)陳述內(nèi)容是否可信的標(biāo)志LT/F—24小時(shí)入院記錄主訴及現(xiàn)病史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表4表4 24小時(shí)入院記錄主訴數(shù)據(jù)元專用屬性同第2部分表424小時(shí)入院記錄診斷及診療數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表5表5 24小時(shí)入院記錄診斷數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.54入院診斷-其他診斷由醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的除區(qū)血管老化病以外的疾病診斷S3N2GB/T1439T-HDSC2.59.1.55出院診斷-血管老化診斷由醫(yī)師根據(jù)患者血壓測(cè)量最高值，所作出的血管老化診斷分型S3N2T-HDSC2.59.1.56出院診斷-血管老化病情評(píng)估由醫(yī)師根據(jù)患者出院時(shí)的情況，綜合分析所作出的血管老化病情評(píng)估S3N2T-HDSC2.59.1.57出院診斷-其他診斷由醫(yī)師根據(jù)患者出院時(shí)的情況，綜合分析所作出的除區(qū)血管老化病以外的疾病診斷S3N2GB/T1439T-HDSC2.59.1.58DE06.00.296.00診療過(guò)程描述對(duì)患者診療過(guò)程的詳細(xì)描述S1AN..2000—24小時(shí)入院記錄醫(yī)囑的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表6表6 24小時(shí)入院記錄醫(yī)囑數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.59DE05.01.026.00出院醫(yī)囑--外院診治根據(jù)患者病情決定是否需要在外院進(jìn)一步診治S3N2—T-HDSC2.59.1.60DE06.00.291.00出院醫(yī)囑--飲食指導(dǎo)代碼飲食指導(dǎo)類別在特定編碼體系中的代碼S3N..2—T-HDSC2.59.1.61DE06.00.238.00出院醫(yī)囑--生活方式指導(dǎo)對(duì)患者出院后進(jìn)行生活方式指導(dǎo)S1AN..50—T-HDSC2.59.1.62DE02.11.009.00出院醫(yī)囑--服藥名稱患者出院后需服藥名稱S1A..40—T-HDSC2.59.1.63DE08.50.023.00出院醫(yī)囑--服藥劑量（mg）患者出院后需服藥物的劑量，計(jì)量單位為mgNN3..5,1—T-HDSC2.59.1.64DE06.00.133.00出院醫(yī)囑--服藥頻率患者出院后每種藥物每天的服用次數(shù)NB3—T-HDSC2.59.1.65出院醫(yī)囑--服藥方式患者出院后需服藥物的給藥方式S3N2—T-HDSC2.59.1.66出院醫(yī)囑--服藥時(shí)間患者出院后需服藥物的時(shí)間S3N2—T-HDSC2.59.1.67出院醫(yī)囑--服藥時(shí)長(zhǎng)患者出院后需服藥物的總時(shí)長(zhǎng)S3N2—T-HDSC2.59.1.68出院醫(yī)囑--出院藥物注意事項(xiàng)患者出院后服用藥物的注意事項(xiàng)S3N2—T-HDSC2.59.1.69出院醫(yī)囑--復(fù)查檢查結(jié)果患者出院后所行的對(duì)其診斷及治療最有意義的輔助檢查結(jié)果—24小時(shí)入院記錄醫(yī)師簽名的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表7表7 24小時(shí)入院記錄醫(yī)師簽名數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.70DE02.01.039.00接診醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)患者入院接診的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.59.1.71DE02.01.039.00住院醫(yī)師簽名患者入院時(shí)所在科室具體負(fù)責(zé)診治的，具有住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.59.1.72DE02.01.039.00主治醫(yī)師簽名具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.59.1.73DE02.01.039.00主任醫(yī)師簽名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—入院記錄血管老化患者基本信息的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表8表8 入院記錄血管老化患者基本信息數(shù)據(jù)元專用屬性同第2部分表3入院記錄主訴及現(xiàn)病史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表9表9 24小時(shí)入院記錄主訴數(shù)據(jù)元專用屬性同第2部分表4入院記錄既往史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表10

表10 入院記錄既往史數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.110DE02.10.099.00既往史對(duì)患者當(dāng)前所患疾病情況的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC2.59.1.111DE05.10.031.00既往史—一般健康狀況標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者既往是否健康LT/F—T-HDSC2.59.1.112DE02.10.026.00既往史--疾病史類別患者既往患有疾?。ê鈧┑木唧w類別S1A..40—T-HDSC2.59.1.113DE02.10.061.00既往史--手術(shù)史患者既往接受手術(shù)/操作的經(jīng)歷的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.59.1.114DE02.10.026.00既往史--外傷史既往有無(wú)外傷史，若有，詳細(xì)描述受傷時(shí)間、有無(wú)后遺癥S1AN..500—T-HDSC2.59.1.115DE02.10.100.00既往史--輸血史患者既往輸血史的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.59.1.116DE02.10.022.00既往史--過(guò)敏史患者既往發(fā)射過(guò)敏情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T-HDSC2.59.1.117DE02.10.101.00既往史--預(yù)防接種史既往預(yù)防接種情況的詳細(xì)描述S1AN..500—入院記錄個(gè)人史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表11

表11 入院記錄個(gè)人史數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.118DE02.10.097.00個(gè)人史患者個(gè)人生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件是否有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史的描述S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.119DE02.10.098.00婚育史患者婚育史的詳細(xì)情況S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.120DE02.10.102.00月經(jīng)史患者月經(jīng)史的詳細(xì)情況S1AN..1000—入院記錄家族史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表12表12 入院記錄家族史數(shù)據(jù)元專用屬性同第2部分表6入院記錄體格檢查的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表13

表13 入院記錄體格檢查數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的表示格式數(shù)據(jù)元允許值（DE）數(shù)據(jù)類型T-HDSC2.59.1.125DE04.10.258.00體格檢查由門急診接診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行的體格檢查項(xiàng)目及主要檢查結(jié)果的描述，包括主要的陽(yáng)性體征和必要的陰性體征S1AN..500—T-HDSC2.59.1.126DE04.10.186.00體格檢查--體溫（℃）體溫的測(cè)量值，計(jì)量單位為℃NN4,1—T-HDSC2.59.1.127DE04.10.118.00體格檢查--脈率（次/min）患者每分鐘脈搏次數(shù)的測(cè)量值，計(jì)量單位為次/minNN2..3—T-HDSC2.59.1.128DE04.10.081.00體格檢查呼吸頻率（/min）患者每分鐘呼吸次數(shù)的測(cè)量值，計(jì)量單位為次/minNN..3—T-HDSC2.59.1.129DE04.10.174.00體格檢查--收縮壓（mmHg）收縮壓的測(cè)量值，計(jì)量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC2.59.1.130DE04.10.176.00體格檢查--舒張壓（mmHg）舒張壓的測(cè)量值，計(jì)量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC2.59.1.131DE04.10.167.00體格檢查--身高（cm）患者身高的測(cè)量值，計(jì)量單位為cmNN4..5,1—T-HDSC2.59.1.132DE04.10.188.00體格檢查--體重（kg）患者體重的測(cè)量值，計(jì)量單位為kgNN3..5,2—T-HDSC2.59.1.133DE04.10.219.00體格檢查—一般狀況檢查結(jié)果對(duì)患者一般狀況檢查結(jié)果的詳細(xì)描述，包括其發(fā)育情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、體味、步態(tài)、面容與表情、意識(shí)、檢查能否合作等等S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.134DE04.10.126.00體格檢查—皮膚和黏膜檢查結(jié)果對(duì)患者皮膚和黏膜檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.135DE04.10.114.00體格檢查—全身淺表淋巴結(jié)檢查結(jié)果對(duì)患者全身淺表淋巴結(jié)檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.136DE04.10.261.00體格檢查—頭部及其器官檢查結(jié)果對(duì)患者頭部及其器官檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.137DE04.10.255.00體格檢查—頸部檢查結(jié)果對(duì)患者頸部檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.138DE04.10.263.00體格檢查—胸部檢查結(jié)果對(duì)患者胸廓、肺部檢查結(jié)果的詳細(xì)描述，包括視觸叩聽(tīng)的檢查結(jié)果S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.139體格檢查--心尖搏動(dòng)位置描述患者心尖搏動(dòng)位置位于哪一肋間與鎖骨中線的關(guān)系S1AN..50—T-HDSC2.59.1.140體格檢查--有無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)描述患者有無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)及其它異常心尖搏動(dòng)的描述LT/F—T-HDSC2.59.1.141體格檢查--有無(wú)心臟震顫描述患者有無(wú)心臟震顫LT/F—T-HDSC2.59.1.142體格檢查--有無(wú)心包摩擦感描述患者有無(wú)心包摩擦感LT/F—T-HDSC2.59.1.143體格檢查--心界有無(wú)擴(kuò)大描述患者心界有無(wú)擴(kuò)大及擴(kuò)大的形式LT/F—T-HDSC2.59.1.144DE04.10.206.00體格檢查--心率（次/min）患者每分鐘心率次數(shù)的測(cè)量值，計(jì)量單位為次/minNN2..3—T-HDSC2.59.1.145DE04.10.205.00體格檢查--心律描述描述患者心律是否整齊及異常心律的詳細(xì)描述S1AN..50—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.146體格檢查--心音描述描述患者心音是否正常及異常心音的詳細(xì)描述S1AN..50—T-HDSC2.59.1.147體格檢查--有無(wú)心音分裂描述患者有無(wú)心音分裂LT/F—T-HDSC2.59.1.148體格檢查--有無(wú)額外心音描述患者有無(wú)額外心音LT/F—T-HDSC2.59.1.149體格檢查--心臟雜音描述描述患者有無(wú)心臟雜音及雜音的詳細(xì)描述LT/F—T-HDSC2.59.1.150體格檢查--心包摩擦音描述描述患者有無(wú)心包摩擦音及心包音明顯的時(shí)期LT/F—T-HDSC2.59.1.151體格檢查--脈波描述描述患者脈波是否正常及異常脈波名稱S1AN..50—T-HDSC2.59.1.152體格檢查--腹部血管雜音描述患者腹部有無(wú)血管雜音及雜音部位S1AN..50—T-HDSC2.59.1.153DE04.10.046.00體格檢查—腹部檢查結(jié)果對(duì)患者腹部（肝脾等）檢查結(jié)果的詳細(xì)描述，包括視觸叩聽(tīng)的檢查結(jié)果S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.154DE04.10.065.00體格檢查—肛門指診檢查結(jié)果對(duì)患者肛門指診檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.155DE04.10.195.00體格檢查—外生殖器檢查結(jié)果對(duì)患者外生殖器檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.156DE04.10.093.00體格檢查—脊柱檢查結(jié)果對(duì)患者脊柱檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.157DE04.10.179.00體格檢查—四肢檢查結(jié)果對(duì)患者四肢檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC2.59.1.158DE04.10.149.00體格檢查—神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果的詳細(xì)S1AN..1000—入院記錄輔助檢查的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表14表14 入院記錄輔助檢查數(shù)據(jù)元專用屬性同第2部分表9入院記錄診斷的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表15表15 入院記錄診斷數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.161初步診斷-其他診斷由醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的除區(qū)血管老化病以外的疾病診斷S3N2GB/T14396T-HDSC2.59.1.162DE05.01.058.00初步診斷日期初步診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC2.59.1.163修正診斷-其他診斷由醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的除區(qū)血管老化病以外的疾病診斷S3N2GB/T14396T-HDSC2.59.1.164DE05.01.058.00修正診斷日期修正診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC2.59.1.165確定診斷-其他診斷由醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的除區(qū)血管老化病以外的疾病診斷S3N2GB/T14396T-HDSC2.59.1.166DE05.01.058.00確定診斷日期確定診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC2.59.1.167DE05.01.080.00入院診斷順位表示入院診斷的順位及其從屬關(guān)系S1N2—T/CHIA52.7-2024入院記錄醫(yī)師簽名的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見(jiàn)表16

表16 入院記錄醫(yī)師簽名數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.59.1.70DE02.01.039.00接診醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)患者入院接診的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.59.1.71DE02.01.039.00住院醫(yī)師簽名患者入院時(shí)所在科室具體負(fù)責(zé)診治的，具有住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.59.1.72DE02.01.039.00主治醫(yī)師簽名具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.59.1.73DE02.01.039.00主任醫(yī)師簽名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—14T/CHIAT/CHIA52.7-2024PAGEPAGE15索引B病床號(hào)T-HDSC2.59.1.8病房號(hào)T-HDSC2.59.1.7病區(qū)名稱T-HDSC2.59.1.5病史陳述者姓名T-HDSC2.59.1.24C陳述內(nèi)容可靠標(biāo)志T-HDSC2.59.1.26陳述者與患者的關(guān)系代碼T-HDSC2.59.1.25出院日期時(shí)間T-HDSC2.59.1.23出院醫(yī)囑--服藥劑量（mg）T-HDSC2.59.1.63出院醫(yī)囑--生活方式指導(dǎo)T-HDSC2.59.1.61出院醫(yī)囑--飲食指導(dǎo)代碼T-HDSC2.59.1.60出院醫(yī)囑--出院藥物注意事項(xiàng)T-HDSC2.59.1.68出院醫(yī)囑--服藥方式T-HDSC2.59.1.65出院醫(yī)囑--服藥名稱T-HDSC2.59.1.62出院醫(yī)囑--服藥頻率T-HDSC2.59.1.64出院醫(yī)囑--服藥時(shí)間T-HDSC2.59.1.66出院醫(yī)囑--服藥時(shí)長(zhǎng)T-HDSC2.59.1.67出院醫(yī)囑--復(fù)查檢查結(jié)果T-HDSC2.59.1.69出院醫(yī)囑--外院診治T-HDSC2.59.1.59出院診斷-其他診斷T-HDSC2.59.1.57出院診斷-血管老化病情評(píng)估T-HDSC2.59.1.56出院診斷-血管老化診斷T-HDSC2.59.1.55初步診斷-其他診斷T-HDSC2.59.1.161初步診斷日期T-HDSC2.59.1.162地址-村（街、路、弄等）DT-HDSC2.59.1.19地址-門牌號(hào)碼T-HDSC2.59.1.20地址-省（自治區(qū)、直轄市）T-HDSC2.59.1.15地址-市（地區(qū)、州）T-HDSC2.59.1.16地址-縣（區(qū)）T-HDSC2.59.1.17地址-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）T-HDSC2.59.1.18G個(gè)人史T-HDSC2.59.1.118H患者身份證件號(hào)碼T-HDSC2.59.1.3患者姓名T-HDSC2.59.1.9婚姻狀況代碼T-HDSC2.59.1.14婚育史T-HDSC2.59.1.119既往史JT-HDSC2.59.1.110既往史--過(guò)敏史T-HDSC2.59.1.116既往史--疾病史類別T-HDSC2.59.1.112既往史--手術(shù)史T-HDSC2.59.1.113既往史--輸血史T-HDSC2.59.1.115既往史--外傷史T-HDSC2.59.1.114既往史—一般健康狀況標(biāo)志T-HDSC2.59.1.111既往史--預(yù)防接種史T-HDSC2.59.1.117接診醫(yī)師簽名T-HDSC2.59.1.70居民健康卡號(hào)T-HDSC2.59.1.2K科室名稱T-HDSC2.59.1.6M民族T-HDSC2.59.1.13N年齡（歲）T-HDSC2.59.1.11年齡（月）T-HDSC2.59.1.12Q確定診斷-其他診斷T-HDSC2.59.1.165確定診斷日期T-HDSC2.59.1.166R入院日期時(shí)間T-HDSC2.59.1.22入院診斷-其他診斷T-HDSC2.59.1.54入院診斷順位T-HDSC