卵巢病變的CTMRI診斷及治療臨床病例培訓(xùn)學(xué)習(xí)

卵巢病變的CT、MRI診(Zhen)斷第一頁，共一百零九頁。概(Gai)述女性生殖系統(tǒng)常見病變，其中卵巢惡性腫瘤為女性三大惡性腫瘤之一五年生存率僅25％-30％卵巢組織(Zhi)雖小，但組織(Zhi)類型復(fù)雜、多樣惡性腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)：無好的腫瘤標(biāo)記物、早期無特異癥狀良性、交界及惡性之分第二頁，共一百零九頁。

分(Fen)類1、上皮來源(50~70%)：漿液性、粘液性上皮腫瘤（包括良性、交界性、惡性）子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤、未分化癌等2、性索-間(Jian)質(zhì)腫瘤5%

顆粒－間質(zhì)細(xì)胞瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤支持細(xì)胞－間質(zhì)細(xì)胞瘤：睪丸母細(xì)胞瘤3、生殖細(xì)胞腫瘤20~40%

無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤（未成熟性、成熟性）第三頁，共一百零九頁。4、轉(zhuǎn)移性腫瘤5~10%

常見(Jian)胃腸道、乳腺腫瘤5、瘤樣病變：單純囊腫、子宮內(nèi)膜異位、炎性病變、卵巢冠囊腫第四頁，共一百零九頁。第五頁，共一百零九頁。女性盆腔腫塊診(Zhen)斷來源－－子宮及附件－－腸道、腸系膜－－膀胱－－臍尿管－－其他來源：神經(jīng)血(Xue)管等性質(zhì)－－炎癥－－腫瘤:原發(fā)、繼發(fā)第六頁，共一百零九頁。盆(Pen)腔病變診斷策略一、病(Bing)變來源第七頁，共一百零九頁。如何(He)判斷器官來源1、從腫塊中心的位置判斷盆腔內(nèi)、腹腔內(nèi)

2、從臨床病史判斷3、與子宮關(guān)系判斷是否來源子宮：如闊韌帶(Dai)肌瘤與子宮4、與膀胱的位置關(guān)系判斷起源：如臍尿管5、從病變形態(tài)上判斷是否來源輸卵管第八頁，共一百零九頁。第九頁，共一百零九頁。第十頁，共一百零九頁。第十一頁，共一百零九頁。從病變形態(tài)上判斷是否來源(Yuan)輸卵管第十二頁，共一百零九頁。盆腔病變(Bian)診斷策略二、腫瘤還(Huan)是非腫瘤第十三頁，共一百零九頁。腫(Zhong)瘤、非腫(Zhong)瘤1、病變形態(tài)結(jié)構(gòu)判斷－－腫瘤整體為單一結(jié)構(gòu)，其內(nèi)多個(gè)分(Fen)隔－－非腫瘤（炎癥、巧克力囊腫）多個(gè)單位結(jié)構(gòu)堆聚第十四頁，共一百零九頁。第十五頁，共一百零九頁。第十六頁，共一百零九頁。第十七頁，共一百零九頁。第十八頁，共一百零九頁。2.從病變(Bian)邊緣關(guān)系第十九頁，共一百零九頁。第二十頁，共一百零九頁。盆(Pen)腔病變診斷策略三、良(Liang)性/惡性？第二十一頁，共一百零九頁。良、惡(E)性腫瘤表現(xiàn)

良性：－－囊壁薄、光滑、均勻厚度、－－囊內(nèi)分隔細(xì)、光滑、均勻厚度、

惡性：－－囊內(nèi)分隔厚薄不均、不規(guī)則，－－典型改變“花邊征”，或(Huo)有軟組織結(jié)節(jié)

第二十二頁，共一百零九頁。第二十三頁，共一百零九頁。第二十四頁，共一百零九頁。囊(Nang)性惡性征象第二十五頁，共一百零九頁。分隔呈“花邊(Bian)征”第二十六頁，共一百零九頁。隔厚(Hou)薄不均第二十七頁，共一百零九頁。分隔不(Bu)均勻第二十八頁，共一百零九頁。盆(Pen)腔病變診斷策略四、組織學(xué)來(Lai)源第二十九頁，共一百零九頁。如何判(Pan)斷組織來源

1、囊(Nang)性、囊(Nang)實(shí)性為主－－上皮來源、轉(zhuǎn)移瘤

2、實(shí)性－－性索-間質(zhì)腫瘤3、混雜成分－－生殖細(xì)胞腫瘤

第三十頁，共一百零九頁。第三十一頁，共一百零九頁。第三十二頁，共一百零九頁。第三十三頁，共一百零九頁?；?Ji)胎瘤第三十四頁，共一百零九頁。第三十五頁，共一百零九頁。惡(E)性畸胎瘤第三十六頁，共一百零九頁。盆腔病變診(Zhen)斷策略五、記住一些典(Dian)型的影像征象第三十七頁，共一百零九頁。盆腔或卵巢子宮內(nèi)膜(Mo)異位可單囊或多囊改變，典型巧克力囊腫表現(xiàn)：大囊周(Zhou)圍伴有小囊腫，－－“衛(wèi)星囊”各囊內(nèi)信號不一致囊壁較普通囊腫厚，增強(qiáng)有強(qiáng)化囊腫周圍與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清是常見征像第三十八頁，共一百零九頁。第三十九頁，共一百零九頁。第四十頁，共一百零九頁。卵巢上皮性(Xing)腫瘤包括漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤和纖維上皮瘤（Brenner瘤）漿液性囊腺瘤：單(Dan)房或多房，囊內(nèi)容物密度/信號均勻，囊壁或間隔薄而規(guī)則，常見鈣化，無囊內(nèi)或囊壁贅生物；粘液性囊腺瘤：較大，多房囊性，囊內(nèi)密度/信號不均，囊壁薄而規(guī)則，無囊內(nèi)或囊壁贅生物；60%為良性，35%為惡性，5%為交界性；以囊壁乳頭狀突起和實(shí)質(zhì)成分的多少作為判斷良惡性的依據(jù)第四十一頁，共一百零九頁。乳頭(Tou)狀突起（PapillaryProjections）乳頭狀突起是上皮(Pi)性腫瘤特征性改變病理上是沿基質(zhì)核為中心的腫瘤性上皮增生T2WI上是以低信號的纖維性核為根基的高信號水腫性乳頭狀突起是上皮性腫瘤最好的單一預(yù)測指標(biāo)，與腫瘤侵襲性相關(guān)良性腫瘤常缺乏突起或較小的突起；交界性腫瘤和惡性腫瘤有大量突起良性13％；交界性67％；38％惡性腫瘤（CT/MRI）第四十二頁，共一百零九頁。漿液性囊腺瘤。女(Nv)性，49歲，右下腹單囊性腫塊，囊壁光滑，囊壁無結(jié)節(jié)。第四十三頁，共一百零九頁。黏液性囊腺瘤。女性，26歲。盆腔多(Duo)房囊性腫塊，邊緣光滑，腫塊內(nèi)呈蜂窩樣分房，囊液密度不均。第四十四頁，共一百零九頁。漿液性囊腺癌腹膜轉(zhuǎn)移。女性，60歲。腹腔大量腹水，肝包膜下轉(zhuǎn)移，扇貝樣(Yang)改變；大網(wǎng)膜、胃脾韌帶、小網(wǎng)膜多房囊性種植；胃脾韌帶鈣化轉(zhuǎn)移。第四十五頁，共一百零九頁。雙側(cè)漿液性囊(Nang)腺癌。女性，50歲。雙側(cè)卵巢腫瘤，分隔增厚，壁結(jié)節(jié)。第四十六頁，共一百零九頁。交界性乳頭狀漿液性囊腺瘤。女性，48歲，CA125升高。T1脂(Zhi)肪抑制像囊壁贅生物信號較囊液低；T2WI顯示高信號的乳頭樣突起及低信號核；光鏡下（400倍，HE染色）乳頭狀突起，低信號核（Cr）和水腫的乳頭（P）第四十七頁，共一百零九頁。黏液性囊腺癌(Ai)。女性，36歲。T1WI巨大多房囊性腫塊，囊液不均勻高信號；T2WI腫塊呈蜂窩樣分房，囊液高信號，腫瘤壁破裂，黏液溢出；增強(qiáng)掃描囊壁和分隔明顯強(qiáng)化。第四十八頁，共一百零九頁。乳頭狀漿液性囊腺癌。女性，53歲。T2WI顯示圍繞子宮生長的多房腫塊，其內(nèi)見不規(guī)則實(shí)性成分及乳頭狀突起；T2脂肪抑制(Zhi)像見高信號的水腫性乳頭突起；增強(qiáng)掃描乳頭狀突起和實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。第四十九頁，共一百零九頁。漿液(Ye)性vs黏液性腫瘤漿液性腫瘤黏液性腫瘤良性卵巢腫瘤25％20％惡性卵巢腫瘤50％10％各病變占比例良性60％，15％交界性，25％惡性80％良性，10％－15％交界性，5％－10％惡性病變大小較黏液性腫瘤小常較大，可以巨大腫塊囊壁、囊腔單房、薄壁多房，小囊，蜂窩狀囊腔囊液密度/信號均勻多變?nèi)轭^狀突起常見罕見鈣化砂礫樣，常見線樣，少見雙側(cè)發(fā)生常見罕見腹膜轉(zhuǎn)移較常見腹膜假黏液瘤第五十頁，共一百零九頁。卵巢子宮(Gong)內(nèi)膜樣癌占卵巢惡性腫瘤的(De)10-24%；鏡下形態(tài)類似子宮內(nèi)膜腺癌，常合并子宮內(nèi)膜癌；囊實(shí)性為主，囊性腫瘤壁內(nèi)可見許多息肉狀突起，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，“火焰征”；第五十一頁，共一百零九頁。例(Li)1：“火焰征”第五十二頁，共一百零九頁。例(Li)2第五十三頁，共一百零九頁。例(Li)3第五十四頁，共一百零九頁。纖維上皮(Pi)瘤（Brenner瘤）少見，40-50歲，卵(Luan)巢腫瘤2%-3%，多為良性，移行上皮腫瘤，富含纖維間質(zhì)常較?。?lt;2cm），多偶然發(fā)現(xiàn)，30%伴卵巢其他腫瘤，實(shí)性，較大者可囊變，邊界清，實(shí)性部分多形性鈣化，中等密度，輕中度強(qiáng)化；T2WI卵巢區(qū)圓形或卵圓形腫塊，信號低于肌肉信號。（與纖維瘤鑒別：常有不同程度退變和良性積液，T2WI可見高信號）第五十五頁，共一百零九頁。Brenner瘤。女性(Xing)，68歲，偶然發(fā)現(xiàn)。卵巢實(shí)性小腫塊，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。第五十六頁，共一百零九頁。

性索－間(Jian)質(zhì)細(xì)胞瘤

顆粒細(xì)胞瘤最常見的性索-間質(zhì)腫瘤；最常見的雌激素腫瘤主要發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，成人型：95%，惡性多(Duo)；青少年型：5%，良性大多數(shù)患者雌激素水平過高，高雌激素血癥可導(dǎo)致宮內(nèi)膜增生，內(nèi)膜息肉或癌3%-25%病例伴有子宮內(nèi)膜癌第五十七頁，共一百零九頁。例1：多發(fā)蔟集囊變(Bian)，囊周光滑，并子宮內(nèi)膜癌第五十八頁，共一百零九頁。例2：多發(fā)囊(Nang)變第五十九頁，共一百零九頁。常見多發(fā)囊變，囊與囊間有厚壁(Bi)分隔，“多發(fā)囊變”是卵巢顆粒細(xì)胞的典型征象。與囊腺癌的鑒別在于囊腺癌壞死囊變區(qū)邊緣不規(guī)則，而顆粒細(xì)胞瘤囊變周邊光滑。囊變多發(fā)生在包膜下。第六十頁，共一百零九頁。成人(Ren)型GCT。女性，71歲。 T2WI分葉狀多房囊性腫塊，類似囊腺癌，但沒有乳頭狀突起；內(nèi)膜增厚。T1WI增強(qiáng)掃描分隔強(qiáng)化。第六十一頁，共一百零九頁。第六十二頁，共一百零九頁。幼年型GCT。女性，2歲，乳房發(fā)育，不規(guī)則陰道流血。T2WI高信號(Hao)的實(shí)性腫塊，子宮增大，內(nèi)膜增厚伴盆腔積液；T1WI增強(qiáng)腫塊均勻強(qiáng)化。術(shù)前血雌激素升高(33.7pg/mL[123.7pmol/L])，輸卵管-卵巢切除術(shù)后明顯降低(10pg/mL[36.7pmol/L])第六十三頁，共一百零九頁。卵(Luan)泡膜細(xì)胞瘤好(Hao)發(fā)于絕經(jīng)后婦女，邊界清，較大，多為實(shí)性，卵泡膜細(xì)胞富含血管，纖維組織延遲輕度強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化程度取決于腫瘤內(nèi)纖維含量多少；常合并腹水。能分泌雌激素，常合并子宮內(nèi)膜增生。

臨床上出現(xiàn)異常子宮出血。鑒別：纖維瘤：影像特征與卵泡膜細(xì)胞瘤相仿，有時(shí)可合并胸腹水，但無雌激素分泌征象。第六十四頁，共一百零九頁。卵(Luan)泡膜細(xì)胞瘤

第六十五頁，共一百零九頁。纖維卵(Luan)泡膜細(xì)胞瘤。女性，46歲。T1WI右側(cè)附件類圓形低信號腫塊；T2WI腫塊仍為低信號，中心高信號代表水腫；增強(qiáng)掃描腫瘤邊緣強(qiáng)化，中心水腫區(qū)輕度強(qiáng)化。第六十六頁，共一百零九頁。纖(Xian)維瘤

來源于性索間質(zhì)，占2～5％，中年婦女多見，單側(cè)多見，腫瘤常合并腹水或胸水，稱梅格斯綜合征(Zheng)（Meigssyndrone），腫瘤切除后，胸腹水可自行消失，實(shí)性為主。

注意：不能見到腹水或胸水就認(rèn)為惡性第六十七頁，共一百零九頁。第六十八頁，共一百零九頁。纖維瘤。53歲，平片盆腔不定(Ding)型鈣化；T1WI境界清晰的類圓形腫塊，局灶性低信號鈣化；T2WI腫瘤仍為低信號，伴少量腹水第六十九頁，共一百零九頁。功能(Neng)性腫瘤分類分泌雄激素腫瘤→女性男性化（virilization）支持間質(zhì)細(xì)(Xi)胞腫瘤（Sertoli-Leydigcelltumor）類固醇細(xì)胞腫瘤（Steroidcelltumor）其他類似的疾病—多囊卵巢綜合癥（polycysticovarysyndrome）分泌雌激素腫瘤→兒童性早熟；絕經(jīng)后陰道流血顆粒細(xì)胞瘤（granulosacelltumor）卵泡膜細(xì)胞瘤（thecoma）其他卵巢腫瘤第七十頁，共一百零九頁。生殖細(xì)胞腫(Zhong)瘤包括無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、畸胎瘤、卵巢甲狀腺腫、類癌、胚胎性癌和絨毛膜癌除成熟性畸胎瘤外均為實(shí)性，依據(jù)年齡（無性細(xì)胞瘤：青春期；內(nèi)胚竇瘤及胚胎性癌：幼兒-青年）及腫瘤標(biāo)(Biao)記物推測性質(zhì)第七十一頁，共一百零九頁。成熟畸(Ji)胎瘤。女性，22歲。增強(qiáng)CT示腫塊內(nèi)含有脂肪和鈣化。第七十二頁，共一百零九頁。未成熟畸胎(Tai)瘤畸胎瘤1%，所有三胚層未成熟組(Zu)織好發(fā)年齡<20歲腫瘤實(shí)性成分為主，可有壞死和出血囊實(shí)性腫塊伴有散在的鈣化及小灶性脂肪由于生長迅速，?？梢娔冶谄屏眩吔绮磺宓谄呤?，共一百零九頁。未成熟畸胎瘤。女性，23歲。增強(qiáng)CT示巨大囊實(shí)性腫塊，小灶性脂肪和散在鈣化。腎門水平腹膜后(Hou)淋巴結(jié)腫大。第七十四頁，共一百零九頁。第七十五頁，共一百零九頁。無性細(xì)胞瘤最常見的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，占惡性腫瘤的1%-3%。中等惡性，多見青春期女性，可出現(xiàn)hCG異常，實(shí)性為主；

T2WI大(Da)而分葉狀高信號腫塊，其間有低信號分隔，纖維間隔明顯強(qiáng)化。第七十六頁，共一百零九頁。影像學(xué)特征：分葉狀實(shí)(Shi)性腫塊纖維血管分隔斑點(diǎn)狀鈣化可伴有壞死18歲女性，分葉狀實(shí)性腫塊，纖維血管分隔明顯強(qiáng)化，病變中(Zhong)心囊變。第七十七頁，共一百零九頁。無性細(xì)胞瘤。女性，17歲。T2WI示巨大分葉等信號腫塊伴低信號分隔和不規(guī)則高信號壞死區(qū)(Qu)；增強(qiáng)T1WI腫塊相對均勻強(qiáng)化，分隔仍為低信號，壞死區(qū)不強(qiáng)化。第七十八頁，共一百零九頁。內(nèi)胚(Pei)竇瘤又稱卵黃囊瘤（Yolksactumor），好發(fā)于兒(Er)童及青少年反映生殖細(xì)胞向胚外的中內(nèi)胚層分化的高度惡性腫瘤囊實(shí)性腫塊，囊壁由上皮細(xì)胞覆蓋，可伴有畸胎瘤有甲胎蛋白升高，預(yù)后差第七十九頁，共一百零九頁。內(nèi)胚竇瘤。女性，29歲，AFP升高。增強(qiáng)CT示大囊實(shí)(Shi)性盆腔腫塊伴腹水。第八十頁，共一百零九頁。第八十一頁，共一百零九頁。卵巢(Chao)轉(zhuǎn)移瘤卵巢腫瘤(Liu)10%，最常見來源于結(jié)腸和胃，其次為乳腺、肺和對側(cè)卵巢。實(shí)性為主－－胃、子宮內(nèi)膜、乳房的原發(fā)腫瘤囊性為主－－多來源于直腸、結(jié)腸的原發(fā)腫瘤Krukenberg瘤：來源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移瘤，病理上為含有粘蛋白的印戒細(xì)胞。轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)瘤鑒別較困難，凡疑有卵巢癌可能者，仔細(xì)詢問消化道病史，對雙側(cè)實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤術(shù)前常規(guī)做胃腸道檢查。影像表現(xiàn)：實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，Krukenberg瘤表現(xiàn)為雙側(cè)腫塊實(shí)性部分等低信號（含肉瘤樣纖維組織，為卵巢間質(zhì)對轉(zhuǎn)移性腫瘤的反應(yīng)），腫塊其內(nèi)見T1、T2WI高信號囊變區(qū)（粘蛋白）。第八十二頁，共一百零九頁。雙側(cè)Krukenberg瘤，胃癌。38歲，T2WI雙側(cè)囊性腫塊，其內(nèi)見低信號實(shí)性結(jié)節(jié)。T1增強(qiáng)脂肪(Fang)抑制像實(shí)性部分及分隔明顯強(qiáng)化。第八十三頁，共一百零九頁。盆腔炎(Yan)性包塊囊性，形態(tài)不規(guī)則多房狀，“囊中囊”，壁厚而不規(guī)則外緣不清，與周圍組織有明顯(Xian)粘連增強(qiáng)壁有強(qiáng)化密切結(jié)合病史第八十四頁，共一百零九頁。第八十五頁，共一百零九頁。第八十六頁，共一百零九頁。第八十七頁，共一百零九頁。第八十八頁，共一百零九頁。第八十九頁，共一百零九頁。第九十頁，共一百零九頁。第九十一頁，共一百零九頁。盆(Pen)腔病變診斷策略六、

多(Duo)種病變并存如何診斷第九十二頁，共一百零九頁。對于多種病變并存如何(He)診斷？１、雙側(cè)均有病變：繼發(fā)或同時(shí)原發(fā)２、信號(Hao)/密度復(fù)雜，不能用同一個(gè)病變解釋第九十三頁，共一百零九頁。碰撞瘤：畸胎瘤和粘液性囊腺瘤。女性，46歲。增強(qiáng)掃描中腹部典型畸胎瘤；盆腔多房粘液囊腺瘤，子宮(Gong)平滑肌瘤。第九十四頁，共一百零九頁。第九十五頁，共一百零九頁。右卵巢粘液性(Xing)囊腺瘤左側(cè)卵巢成熟型畸胎瘤左側(cè)卵巢巧克力囊腫、濾泡囊腫第九十六頁，共一百零九頁。第九十七頁，共一百零九頁。盆(Pen)腔病變診斷策略七、運(yùn)用多(Duo)種影像手段第九十八頁，共一百零九頁。如何運(yùn)(Yun)用多種影像方法診斷ＣＴ、ＭＲ

－非動(dòng)態(tài)示－病變較大時(shí)附件左右病變不能(Neng)區(qū)分，－淋巴結(jié)常難顯示－血流不是實(shí)時(shí)觀察－平掃ＣＴ對囊實(shí)性常難于判斷

以上是超聲強(qiáng)項(xiàng)第九十九頁，共一百零九頁。第一百頁，共一百零九頁。盆(Pen)腔病變診斷策略八、結(jié)合臨床(Chuang)、生化指標(biāo)診斷第一百零一頁，共一百零九頁。如何結(jié)合臨床、生化(Hua)指標(biāo)診斷？

診斷卵巢病變(Bian)強(qiáng)調(diào)：

影像表現(xiàn)＋臨床＋生化指標(biāo)第一百零二頁，共一百零九頁。1、盆腔腫塊,突發(fā)急性腹痛：注意有無卵巢腫瘤或子(Zi)宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)第一百零三頁，共一百零九頁。

2、有子宮外病變，同時(shí)應(yīng)注意子宮有無增大，有無合并腫瘤，有無陰道出(Chu)血，第一百零四頁，共一百