圍術(shù)期的氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測培訓(xùn)課件

氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測一、氧動(dòng)力學(xué)的生理基礎(chǔ)二、氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的實(shí)施三、氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的臨床意義本幻燈中以VO2、SvO2、PvO2、CVO2分別代替

臨床監(jiān)測的發(fā)展簡史19c1895年:袖式血壓計(jì)(原始監(jiān)護(hù))20c1972年:漂浮導(dǎo)管(血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測)血?dú)夥治?外呼吸功能監(jiān)測)80年代:VO2/DO2(內(nèi)呼吸功能監(jiān)測)90年代:P(V-A)CO2(內(nèi)呼吸功能監(jiān)測)21c:血管內(nèi)多功能傳感導(dǎo)管持續(xù)血?dú)獗O(jiān)測氧動(dòng)力學(xué)

OxygenDynamics概念：氧輸送到細(xì)胞并為其攝取運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)過程。氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是臨床監(jiān)測的最高層次（細(xì)胞水平），也是重癥監(jiān)護(hù)的最終要求（EndPoint）。指標(biāo)：DO2、VO2、O2ER、C(a-v)O2、PvO2、SvO2、P(v-a)CO2、pHi、Lac等。壓力相關(guān)指標(biāo)(BP、CVP、PCWP等)流量相關(guān)指標(biāo)(CO/CI、SV、CBF、CF等)氧相關(guān)指標(biāo)(SaO2、SvO2、PaO2等，Hb)

血流動(dòng)力學(xué)(Hemodynamics)

氧動(dòng)力學(xué)（OxygenDynamics）一、氧動(dòng)力學(xué)的生理基礎(chǔ)1、氧輸送量（DO2）：每分鐘向組織供應(yīng)氧的數(shù)量2、氧消耗量（VO2）：每分鐘組織消耗的氧的數(shù)量,[VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10]3、氧攝取率(O2ER)：=VO2/DO24、氧攝取量（動(dòng)靜脈氧差，C(a-v)O2）5、動(dòng)靜脈CO2分壓差（P(v-a)CO2

）6、PvO2與SvO21、氧供（DO2）氧供（Oxygensupply），又稱氧輸送（O2delivery,O2transportation）DO2=CaO2×CO×10氧含量[CaO2=(1.38×Hb×SaO2）+0.0031×PaO2]血紅蛋白（Hb）血紅蛋白結(jié)合的氧飽和度（SaO2）溶解的氧（0.003PaO2）心排量（CO）：SV×HR正常DO2大約1000mlO2/min血紅蛋白血紅蛋白的一個(gè)作用是運(yùn)輸氧氣氧氣通過結(jié)合位點(diǎn)來運(yùn)輸不是所有的位點(diǎn)都結(jié)合氧氣1克血紅蛋白在完全飽和時(shí)可以攜帶1.38ml的氧氧飽和度（SO2）血液中血紅蛋白結(jié)合的氧的百分比SO2（光度法）＝HbO2/(HbO2+Hb)影響因素（氧離解曲線）：pH、PCO2、溫度、2,3-DPG與血紅蛋白結(jié)合的氧占98％溶解在血漿中的氧占2％肺動(dòng)脈主動(dòng)脈動(dòng)脈氧分壓（PaO2）氧溶解在血漿中形成的壓力(mmHg)37oC時(shí)，PA=100mmHg:氧溶解量（ml/mmHg)=0.0238x100/760=0.00315反映肺的氧合功能和動(dòng)脈血氧合程度.不能說明動(dòng)脈血的氧含量和組織利用氧的情況.氧分壓（PO2）氧降階梯：外呼吸：空氣150mmHg→動(dòng)脈血PaO2=100mmHg→靜脈PvO2=35mmHg內(nèi)呼吸：動(dòng)脈血100mmHg→細(xì)胞20-40mmHg當(dāng)PaO2<20mmHg,組織失去從血液攝取氧的能力.組織水腫也影響外呼吸和內(nèi)呼吸.動(dòng)脈血氧含量（CaO2）

每100ml動(dòng)脈血中的氧含量CaO2=(1.38×Hb×SaO2）+0.0031×PaO2正常范圍：17~20ml/dl靜脈血氧含量（CvO2）每100ml混合靜脈血中的氧含量CvO2=（1.38×Hb×SvO2）+0.0031×PvO2

正常范圍：12~15ml/dl動(dòng)靜血氧含量心排量心排量（CO）=每搏量（SV）x心率（HR）每搏量心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力是氧運(yùn)輸?shù)闹饕獩Q定因素2、氧消耗量（VO2）氧耗（O2Consumption）反映機(jī)體代謝的需求，是機(jī)體實(shí)際的氧消耗量。VO2=動(dòng)脈氧運(yùn)輸-靜脈氧運(yùn)輸=(CaO2-CvO2)×CO×10=[(SaO2-SvO2)×1.38×Hb＋0.0031×(PaO2-PvO2]×CO×10正常范圍=200~250mlO2/min氧需氧需（Oxygendemand）是指單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體所需的氧量，機(jī)體需要多少無法測量。在正常情況下VO2可反映機(jī)體的氧需求量，也即VO2等于氧需。但在重危病人，如膿毒性休克、組織中毒性缺氧時(shí)，VO2并不能反映機(jī)體的氧需，此時(shí)VO2小于氧需。生理性和病理性氧供依賴生理狀態(tài)下，除非氧供下降到很低水平，即使DO2發(fā)生較大改變，VO2仍可保持恒定，即在一定范圍內(nèi)VO2不依賴于DO2。但當(dāng)DO2低于臨界水平后，機(jī)體的氧攝取率增至最大，VO2將隨DO2發(fā)生變化，出現(xiàn)VO2對(duì)DO2的依賴稱為生理性氧供依賴（physiologicsupplydependency）。但在ARDS、膿毒性休克、呼吸衰竭、肺高壓以及慢性心衰等重危病人中發(fā)現(xiàn)，部分病人的DO2處于正常或高于正常水平時(shí)，卻出現(xiàn)VO2對(duì)DO2的依賴，稱為病理性氧供依賴（pathologicsupplydependency）。

3、氧攝取率

(O2extractionrate,O2ER)

全身組織從輸送的氧中所提取利用的比率：O2ER=VO2/DO2=(CaO2－CvO2)/CaO2×100%

=(1－CVO2/CaO2)×100%可以簡化為O2ER=(1－SvO2/SaO2)×100%

正常值22%~30%4、氧攝取量

(動(dòng)靜脈氧差,CaO2－CvO2)

組織從流入的每分升血液中提取的氧量

C(a-v)O2(ml/dl)=1.36×Hb×(SaO2-

SvO2)(ml/dl)正常值4.0~5.5ml/dl5、動(dòng)靜脈CO2分壓差P(v-a)CO2(ΔPCO2)即PvCO2-PaCO2

反映組織灌注的指標(biāo)>10mmHg為灌注不良6、PvO2與SvO2

由肺動(dòng)脈血樣所測的氧分壓與氧飽和度PaO2與SaO2反映血液氧合狀態(tài)PvO2與SvO2

反映組織氧合狀態(tài)∵VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10=(SaO2-SvO2)×1.36×Hb×CO×10(忽略溶解氧）∴SvO2=SaO2-VO2/1.36×CO×Hb×10

二、氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的實(shí)施混合靜脈血氧飽和度(SvO2/ScvO2)監(jiān)測：混合靜脈血血?dú)夥治龇瓷?分光光度測定法血乳酸濃度

胃粘膜pH(pHi)動(dòng)脈血血?dú)夥治鲅鹾谋O(jiān)測：

反向Fick法直接法腦氧供需平衡監(jiān)測腦血流監(jiān)測頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度監(jiān)測腦氧飽和度監(jiān)測

心肌氧供需平衡心率與收縮壓的乘積（RPP）三聯(lián)指數(shù)（TTI）

心內(nèi)膜活力比值（endocardialviabilityrate,EVR）

其他方法：氧流試驗(yàn)（oxygenflowtest）

腸粘膜pH與CO2分壓差(Pi-aCO2)SvO2在氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中的地位

SvO2

ABP綜合反映 氧動(dòng)力學(xué) 血流動(dòng)力學(xué)反映指標(biāo) DO2(SaO2、Hb、CO） SV、SVR、CO、VO2、O2ER PVR、CVP…反映功能 組織氧合 組織灌注在休克早期監(jiān)測中的作用反應(yīng)速度 先發(fā)生氧動(dòng)力學(xué)紊亂 開始發(fā)生組織灌注不良而可能組織灌注尚正常 而氧動(dòng)力學(xué)可能已明顯紊亂重要器官功能 正?；蜉p度下降 明顯下降高乳酸血癥 無或輕度 明顯或嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境 穩(wěn)定 紊亂SvO2

的正常范圍60%~80%中心靜脈和肺動(dòng)脈各指標(biāo)的相關(guān)性PcvO2與PvO2

相關(guān)良好ScvO2與SvO2相關(guān)良好PcvCO2與PvCO2相關(guān)良好反射—分光光度測定法三、氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的臨床意義1、監(jiān)測動(dòng)脈氧合情況，防止低氧發(fā)生：SpO2

、rSO2

2、在細(xì)胞水平上監(jiān)測有無組織細(xì)胞缺氧：Lac3、早期發(fā)現(xiàn)意外事件：4、提高診斷和治療操作的安全性：5、有助于重要生命器官的保護(hù)：SjvO2

6、指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)療效：超常的DO2

、7、估計(jì)預(yù)后：DO2的臨界值、Lac、pHi、組織缺氧的指標(biāo)不是PaO2，SaO2，也不是CO本身，更不是BP低氧血癥(PaO2↓)≠組織缺氧而是：1、DO2

低于臨界值O2ER增高，超出正常高限(>30%)(對(duì)DO2不足的代償，生理性氧供依賴）∵VO2=DO2×O2ER氧攝取量增高,超出正常高限(>5.5ml/dl)(對(duì)DO2不足的代償) C(a-v)O2以低值為好,高值表明DO2

低或組織耗氧量高2、Lac>1.5mmol/L組織缺氧的指標(biāo)3、SvO2

低于70%

SvO2<60%、50%、35%各為中度、重度、危險(xiǎn)程度組織缺氧4、病理性氧供依賴5、P(v-a)CO2>10mmHg6、pHi<7.35SvO2監(jiān)測的臨床意義反映的是機(jī)體DO2與VO2的平衡關(guān)系；反映機(jī)體氧需求與實(shí)際VO2是否平衡。是氧動(dòng)力學(xué)的綜合反映，其下降是組織氧供受到威脅的一個(gè)有代表性的最早的生理指示。更早提示循環(huán)/呼吸功能狀況→綜合分析后，更早診斷→更早適當(dāng)干預(yù)當(dāng)SvO2發(fā)生改變時(shí)，檢查DO2(CO、Hb、SaO2)和VO2的每一個(gè)組成是很重要的。導(dǎo)致的因素臨床狀況氧運(yùn)輸降低↓血紅蛋白濃度（Hb）貧血

出血↓氧飽和度（SaO2）

缺氧

肺部疾病↓心排量（CO）

左心室功能不全

休克

低血容量SvO2

<60%導(dǎo)致的因素臨床狀況氧消耗增加（VO2）發(fā)熱癲癇發(fā)作寒戰(zhàn)呼吸活動(dòng)增加SvO2

<60%SvO2

>80%最常見的原因是由于敗血癥導(dǎo)致的血流的分配不均，即組織微循環(huán)灌注不良，同時(shí)動(dòng)脈、靜脈交通支開放。FiO2增加、低溫、麻醉、肌松藥其它少見原因：肺動(dòng)脈導(dǎo)管楔住不同SvO2的可能原因SvO2(%)原因解釋80-90DO2增加VO2減少CO增加FiO2增加低溫，麻醉，肌松藥感染性休克60-80DO2正常VO2正常CO充足組織灌注好30-60DO2減少VO2增加CO減少貧血，氣道梗阻高熱，寒戰(zhàn)，疼痛血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定SvO2主要應(yīng)用臨床監(jiān)視和早期警告指導(dǎo)調(diào)整和評(píng)估治療性干預(yù)解釋其他變量的意義監(jiān)視和早期警告69歲的急性充血性心力衰竭的男性監(jiān)視和早期警告56歲的嚴(yán)重?cái)⊙Y的男性調(diào)整和