《基層糖尿病診療課件》

基層糖尿病診療本演示文稿旨在為基層醫(yī)療工作者提供糖尿病診療的實用指導(dǎo)。涵蓋糖尿病的定義、流行病學(xué)、病因、分類、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查方法、并發(fā)癥防治以及綜合治療策略。旨在提高基層醫(yī)務(wù)人員對糖尿病的診療能力，改善患者的健康結(jié)局。糖尿病概述：定義、流行病學(xué)定義糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或利用缺陷引起的。持續(xù)高血糖與長期器官功能障礙有關(guān)。流行病學(xué)糖尿病是全球性的健康問題，影響著數(shù)億人。隨著生活方式的改變和人口老齡化，糖尿病的患病率持續(xù)上升，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)。中國糖尿病現(xiàn)狀：患病率、知曉率、治療率11.2%患病率中國糖尿病患病率已超過11%，患者人數(shù)居世界首位，防控形勢嚴(yán)峻。36.5%知曉率中國糖尿病患者知曉率較低，大量患者未被診斷，延誤治療。32.2%治療率中國糖尿病患者治療率仍有提升空間，規(guī)范治療是控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。糖尿病的病因和發(fā)病機制遺傳因素糖尿病具有一定的遺傳傾向，家族史是患病的重要危險因素。環(huán)境因素不良生活方式，如高熱量飲食、缺乏運動、肥胖等，是糖尿病發(fā)病的重要環(huán)境因素。免疫因素自身免疫反應(yīng)可導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷，引起胰島素分泌不足，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生。糖尿病的分類1型糖尿病胰島β細(xì)胞功能喪失，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。多見于青少年，起病較急。2型糖尿病胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能障礙并存，導(dǎo)致胰島素相對不足。多見于成年人，起病隱匿。妊娠期糖尿病妊娠期間發(fā)生的糖尿病，多于產(chǎn)后恢復(fù)正常。但妊娠期糖尿病會增加母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險。糖尿病的臨床表現(xiàn)多飲、多尿、多食和體重下降典型癥狀，但并非所有患者都出現(xiàn)。尤其在老年患者中，癥狀可能不明顯。疲乏無力高血糖影響能量利用，導(dǎo)致疲乏無力。常見于血糖控制不佳的患者。視力模糊高血糖可引起晶狀體滲透壓改變，導(dǎo)致視力模糊。血糖控制后可恢復(fù)。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L餐后2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%糖尿病的篩查對象和方法1篩查對象年齡≥45歲、超重或肥胖、有糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史、高血壓、血脂異常、心血管疾病等高危人群。2篩查方法空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白。可根據(jù)具體情況選擇合適的篩查方法。3篩查頻率高危人群應(yīng)定期篩查，建議每年至少篩查一次。對于血糖正常者，可適當(dāng)延長篩查間隔。空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白1空腹血糖反映胰島β細(xì)胞的基礎(chǔ)分泌功能。受飲食、運動等因素影響較小，穩(wěn)定性較好。2餐后血糖反映胰島β細(xì)胞的儲備功能。受飲食、運動等因素影響較大，波動性較大。3糖化血紅蛋白反映過去2-3個月的平均血糖水平。受短期血糖波動影響較小，穩(wěn)定性好?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）試驗前準(zhǔn)備試驗前3天正常飲食，避免劇烈運動。試驗前晚禁食8-10小時。試驗過程空腹抽取血樣，然后口服75克葡萄糖溶液。分別于服糖后30分鐘、1小時、2小時抽取血樣。結(jié)果判斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)進行判斷?？捎糜谠\斷糖尿病、糖耐量異常（IGT）和空腹血糖受損（IFG）。糖尿病并發(fā)癥概述大血管并發(fā)癥冠心病、腦卒中、下肢血管病變1微血管并發(fā)癥糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變2其他并發(fā)癥糖尿病足、感染、皮膚病變3大血管并發(fā)癥：冠心病、腦卒中、下肢血管病變冠心病糖尿病患者冠心病發(fā)病風(fēng)險顯著增加?？刂蒲恰⒀獕?、血脂，戒煙，可有效預(yù)防冠心病。腦卒中糖尿病患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險增加。控制血壓、血糖、血脂，改善生活方式，可預(yù)防腦卒中。下肢血管病變糖尿病患者易發(fā)生下肢血管病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢?？刂蒲?、戒煙、保持足部衛(wèi)生，可預(yù)防下肢血管病變。微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腎功能衰竭。早期診斷與治療至關(guān)重要。糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致失明的重要原因。定期篩查和及時治療可有效預(yù)防視力喪失。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變可導(dǎo)致疼痛、麻木、感覺喪失等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?？刂蒲呛蛯ΠY治療可緩解癥狀。糖尿病腎?。涸缙谠\斷與治療1早期診斷定期檢測尿蛋白、尿微量白蛋白，評估腎功能。早期發(fā)現(xiàn)可有效延緩腎病進展。2治療控制血糖、血壓，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物，保護腎功能。3生活方式干預(yù)低鹽飲食、適量蛋白質(zhì)攝入，戒煙，控制體重，有助于保護腎功能。糖尿病視網(wǎng)膜病變：篩查與防治篩查所有糖尿病患者都應(yīng)定期進行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。建議每年至少檢查一次。治療激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要治療方法。可有效控制病情，預(yù)防視力喪失?？刂蒲菄?yán)格控制血糖是預(yù)防和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵。同時控制血壓、血脂，戒煙。糖尿病神經(jīng)病變：診斷與管理1診斷病史詢問、體格檢查、神經(jīng)電生理檢查。排除其他原因引起的神經(jīng)病變。2管理控制血糖是關(guān)鍵。對癥治療，如止痛藥、抗抑郁藥等，可緩解癥狀。足部護理，預(yù)防足部潰瘍。3患者教育告知患者神經(jīng)病變的癥狀和危害，指導(dǎo)患者進行自我管理，提高生活質(zhì)量。糖尿病足：高危因素、預(yù)防與護理1潰瘍/壞疽2神經(jīng)病變/血管病變3高血糖/足部畸形高危因素包括神經(jīng)病變、血管病變、足部畸形、外傷、感染等。預(yù)防是關(guān)鍵，包括每日檢查足部、保持足部清潔干燥、穿合適的鞋襪、避免赤腳行走等。一旦出現(xiàn)足部問題，應(yīng)及時就醫(yī)。糖尿病的綜合治療飲食治療控制總熱量、均衡營養(yǎng)1運動治療有氧運動、抗阻運動2藥物治療口服降糖藥、胰島素3糖尿病治療需要綜合管理，包括飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥篩查等。個體化治療方案是關(guān)鍵，根據(jù)患者的具體情況制定合適的治療目標(biāo)和方法。糖尿病患者的教育與管理教育提高患者對糖尿病的認(rèn)知，了解糖尿病的危害和管理方法。增強患者的自我管理能力。管理建立患者檔案，定期隨訪，評估血糖控制情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。及時調(diào)整治療方案。支持提供心理支持，幫助患者克服疾病帶來的負(fù)面情緒。鼓勵患者參與患者組織，互相支持，共同戰(zhàn)勝疾病。飲食治療：原則與方法原則控制總熱量、均衡營養(yǎng)、定時定量、限制高糖食物、增加膳食纖維攝入。個體化飲食方案。方法學(xué)習(xí)食物交換份法、計算碳水化合物含量。選擇低血糖生成指數(shù)（GI）食物。咨詢營養(yǎng)師。注意事項避免暴飲暴食、不吃零食、不喝含糖飲料。注意烹飪方式，盡量選擇清淡的烹飪方式。運動治療：類型、強度與注意事項類型有氧運動：快走、慢跑、游泳、騎自行車等。抗阻運動：舉重、啞鈴等。根據(jù)自身情況選擇合適的運動類型。強度中等強度運動。運動時心率達到最大心率的60-70%。注意事項運動前、中、后監(jiān)測血糖。隨身攜帶糖果或餅干，預(yù)防低血糖。避免在空腹或餐后立即運動。糖尿病足患者應(yīng)選擇合適的運動方式?？诜堤撬幬铮悍诸惻c選擇分類藥物雙胍類二甲雙胍磺脲類格列本脲、格列齊特格列奈類瑞格列奈、那格列奈口服降糖藥物種類繁多，選擇合適的藥物需要考慮患者的血糖水平、腎功能、肝功能、年齡、體重等因素。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。雙胍類藥物：機制、適應(yīng)癥與不良反應(yīng)1機制抑制肝糖輸出、增加外周組織對葡萄糖的利用。不刺激胰島素分泌，不引起低血糖。2適應(yīng)癥2型糖尿病的首選藥物。尤其適用于肥胖患者。3不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉。乳酸酸中毒（罕見但嚴(yán)重）。腎功能不全者禁用?；请孱愃幬铮簷C制、適應(yīng)癥與不良反應(yīng)1機制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。降低血糖作用強。2適應(yīng)癥適用于非肥胖的2型糖尿病患者。需有一定胰島β細(xì)胞功能。3不良反應(yīng)低血糖、體重增加。腎功能不全者慎用。格列奈類藥物：機制、適應(yīng)癥與不良反應(yīng)機制快速刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。作用時間短，主要降低餐后血糖。適應(yīng)癥適用于餐后血糖升高明顯的2型糖尿病患者。可在餐前服用。不良反應(yīng)低血糖。體重增加風(fēng)險較小。α-葡萄糖苷酶抑制劑：機制、適應(yīng)癥與不良反應(yīng)1降低餐后血糖2延緩碳水吸收3抑制葡萄糖苷酶機制：抑制小腸黏膜刷狀緣α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖。適應(yīng)癥：適用于以碳水化合物為主要食物的2型糖尿病患者。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹瀉。肝功能不全者慎用。噻唑烷二酮類藥物：機制、適應(yīng)癥與不良反應(yīng)機制增加外周組織對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。需要有一定胰島素存在才能發(fā)揮作用。適應(yīng)癥適用于有胰島素抵抗的2型糖尿病患者。可與二甲雙胍或磺脲類藥物聯(lián)合使用。不良反應(yīng)體重增加、水腫、心力衰竭。肝功能不全者禁用。DPP-4抑制劑：機制、適應(yīng)癥與不良反應(yīng)機制抑制二肽基肽酶-4（DPP-4），升高內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，促進胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。適應(yīng)癥適用于2型糖尿病患者?？蓡为毷褂没蚺c二甲雙胍聯(lián)合使用。不良反應(yīng)一般耐受性良好。可能引起上呼吸道感染、鼻咽炎等。極少引起低血糖。SGLT2抑制劑：機制、適應(yīng)癥與不良反應(yīng)機制抑制腎臟鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2），減少腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，從而降低血糖。適應(yīng)癥適用于2型糖尿病患者。可單獨使用或與二甲雙胍聯(lián)合使用?？山档托难茱L(fēng)險。不良反應(yīng)泌尿生殖系統(tǒng)感染、滲透性利尿、酮癥酸中毒（罕見）。胰島素治療：種類與選擇種類速效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、預(yù)混胰島素。根據(jù)作用時間選擇合適的胰島素。選擇根據(jù)患者的血糖水平、飲食習(xí)慣、生活方式等因素選擇合適的胰島素。個體化治療方案。注意事項注意胰島素的儲存、注射方法、注射部位輪換。預(yù)防低血糖。胰島素注射技術(shù)：部位、方法與輪換注射部位腹部、大腿、手臂、臀部。腹部吸收最快，臀部吸收最慢。注射部位應(yīng)輪換，避免同一部位反復(fù)注射，引起皮下脂肪增生或萎縮。注射方法使用胰島素筆或注射器。捏起皮膚，垂直或傾斜注射。注射后停留10秒鐘，防止胰島素漏出。胰島素泵治療：適應(yīng)癥與管理適應(yīng)癥血糖波動大、容易發(fā)生低血糖、妊娠期糖尿病、需要強化胰島素治療的患者。管理需要患者具備一定的自我管理能力。定期監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量。注意導(dǎo)管的更換和維護。優(yōu)勢更精確地模擬生理性胰島素分泌，減少低血糖風(fēng)險，提高血糖控制水平。血糖監(jiān)測：方法與頻率方法指尖血糖監(jiān)測、動態(tài)血糖監(jiān)測。指尖血糖監(jiān)測操作簡單，費用低。動態(tài)血糖監(jiān)測可以了解血糖的波動情況。頻率根據(jù)患者的治療方案和血糖控制情況確定監(jiān)測頻率。使用胰島素治療的患者需要更頻繁地監(jiān)測血糖。記錄詳細(xì)記錄血糖值、飲食、運動、用藥等情況。有助于醫(yī)生調(diào)整治療方案。低血糖的預(yù)防與處理預(yù)防規(guī)律飲食、避免過度運動、按時用藥。隨身攜帶糖果或餅干。了解低血糖的癥狀。處理一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，立即食用15-20克快速吸收的糖類食物，如糖果、餅干、果汁等。15分鐘后復(fù)測血糖，如血糖仍低，再次補充糖類食物。嚴(yán)重低血糖神志不清者，立即撥打120?？杉∪庾⑸湟雀哐撬亍Ｋ屯t(yī)院治療。糖尿病酮癥酸中毒：診斷與治療診斷高血糖、酮癥、代謝性酸中毒。常見于1型糖尿病患者。感染、胰島素中斷是常見誘因。治療補液、糾正電解質(zhì)紊亂、靜脈滴注胰島素。密切監(jiān)測血糖、血酮、電解質(zhì)。預(yù)防加強糖尿病教育，提高患者的自我管理能力。避免感染，按時注射胰島素。高滲高血糖狀態(tài)：診斷與治療診斷高血糖、血漿滲透壓升高、無或輕微酮癥。常見于2型糖尿病患者。感染、脫水是常見誘因。1治療補液、糾正電解質(zhì)紊亂、小劑量靜脈滴注胰島素。密切監(jiān)測血糖、血漿滲透壓、電解質(zhì)。2預(yù)防加強糖尿病教育，提高患者的自我管理能力。避免脫水，積極治療感染。3基層糖尿病診療流程1首診評估2制定治療方案3定期隨訪4調(diào)整方案/轉(zhuǎn)診首診評估：病史采集、體格檢查、輔助檢查病史采集詢問患者的家族史、既往史、用藥史、生活習(xí)慣等。了解患者的病情和危險因素。體格檢查測量身高、體重、血壓、心率等。檢查足部、神經(jīng)系統(tǒng)等。評估患者的整體健康狀況。輔助檢查血糖、血脂、肝腎功能、尿蛋白、心電圖等。評估患者的血糖控制情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。制定個體化治療方案1患者目標(biāo)2病情評估3生活方式評估個體化治療方案需要考慮患者的年齡、病程、血糖水平、并發(fā)癥情況、生活方式等因素。與患者共同制定治療目標(biāo)，選擇合適的治療方法。強調(diào)生活方式干預(yù)的重要性。血糖控制目標(biāo)：個體化設(shè)定1一般目標(biāo)空腹血糖4.4-7.2mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%。2特殊人群老年人、有嚴(yán)重并發(fā)癥者，可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)。妊娠期糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)更嚴(yán)格。3強調(diào)個體化根據(jù)患者的具體情況設(shè)定合適的血糖控制目標(biāo)。避免過度降糖，引起低血糖。定期隨訪與評估頻率根據(jù)患者的病情和治療方案確定隨訪頻率。一般每3-6個月隨訪一次。1內(nèi)容評估血糖控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、藥物不良反應(yīng)等。了解患者的飲食、運動、用藥情況。2記錄詳細(xì)記錄隨訪結(jié)果。及時調(diào)整治療方案。3調(diào)整治療方案情況調(diào)整血糖控制不達標(biāo)加強生活方式干預(yù)、增加藥物劑量、更換藥物、加用胰島素出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)減少藥物劑量、更換藥物出現(xiàn)并發(fā)癥積極治療并發(fā)癥、調(diào)整治療方案根據(jù)患者的血糖控制情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，及時調(diào)整治療方案。強調(diào)個體化治療。基層糖尿病管理中的挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員對糖尿病診療知識和技能掌握不足。需要加強培訓(xùn)，提高診療水平。患者依從性患者對糖尿病的認(rèn)知不足，依從性差。需要加強教育，提高患者的自我管理能力。藥物可及性部分藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)配備不足，患者難以獲得。需要增加藥物配備，保障患者用藥。醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)1內(nèi)容糖尿病的定義、流行病學(xué)、病因、分類、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查方法、并發(fā)癥防治、綜合治療策略。2形式集中培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教育、病例討論、專家講座等。3目標(biāo)提高基層醫(yī)務(wù)人員對糖尿病的診療能力，改善患者的健康結(jié)局?；颊咭缽男越逃岣呋颊邔μ悄虿〉恼J(rèn)知，了解糖尿病的危害和管理方法。增強患者的自我管理能力。溝通與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心解答患者的疑問。尊重患者的意愿，共同制定治療目標(biāo)。支持提供心理支持，幫助患者克服疾病帶來的負(fù)面情緒。鼓勵患者參與患者組織，互相支持，共同戰(zhàn)勝疾病。藥物可及性增加配備增加基層醫(yī)療機構(gòu)的藥物配備，保障患者用藥。1醫(yī)保政策完善醫(yī)保政策，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2處方管理規(guī)范處方管理，避免不合理用藥。3費用問題診療費用糖尿病診療費用較高，給患者帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。需要完善醫(yī)保政策，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。藥物費用部分藥物價格昂貴，患者難以承受。需要降低藥物價格，保障患者用藥。并發(fā)癥治療費用糖尿病并發(fā)癥治療費用高昂，需要加強預(yù)防，減少并發(fā)癥發(fā)生。社區(qū)糖尿病管理健康教育開展健康教育講座、發(fā)放宣傳資料，提高社區(qū)居民對糖尿病的認(rèn)知。篩查定期為社區(qū)居民進行血糖篩查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。管理為社區(qū)糖尿病患者建立檔案，定期隨訪，提供健康指導(dǎo)。建立患者檔案1隨訪記錄2檢查結(jié)果3基本信息患者檔案應(yīng)包括患者的基本信息、病史、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、治療方案、隨訪記錄等。有助于醫(yī)生了解患者的病情和治療效果，及時調(diào)整治療方案。健康教育講座內(nèi)容糖尿病的定義、流行病學(xué)、病因、分類、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查方法、并發(fā)癥防治、綜合治療策略、飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測、低血糖的預(yù)防與處理、糖尿病足的預(yù)防與護理。形式專家講座、案例分析、互動問答、現(xiàn)場演示等。對象社區(qū)居民、糖尿病患者、家屬等。飲食與運動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)控制總熱量、均衡營養(yǎng)、定時定量、限制高糖食物、增加膳食纖維攝入。個體化飲食方案。運動指導(dǎo)有氧運動、抗阻運動。中等強度運動。運動前、中、后監(jiān)測血糖。隨身攜帶糖果或餅干，預(yù)防低血糖。強調(diào)個體化根據(jù)患者的具體情況制定合適的飲食和運動計劃。避免盲目節(jié)食和過度運動。血糖監(jiān)測指導(dǎo)1方法指尖血糖監(jiān)測、動態(tài)血糖監(jiān)測。指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，規(guī)范操作。2頻率根據(jù)患者的治療方案和血糖控制情況確定監(jiān)測頻率。指導(dǎo)患者記錄血糖值。3意義了解血糖控制情況，及時調(diào)整治療方案。預(yù)防低血糖和高血糖。并發(fā)癥篩查腎病定期檢測尿蛋白、尿微量白蛋白，評估腎功能。視網(wǎng)膜病變定期進行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。神經(jīng)病變檢查足部、神經(jīng)系統(tǒng)，評估神經(jīng)病變情況。轉(zhuǎn)診流程指征血糖控制不達標(biāo)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、病情復(fù)雜等。流程填寫轉(zhuǎn)診單，提供患者的病史、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、治療方案等。與上級醫(yī)院聯(lián)系，確定轉(zhuǎn)診事宜。隨訪了解患者的轉(zhuǎn)診情況，與上級醫(yī)院保持聯(lián)系，共同管理患者。糖尿病自我管理監(jiān)