脊髓損傷損傷平面和損傷程度的評定閆秀麗課件

脊髓損傷損傷平面和損傷程度的評定Evaluationofinjurylevelanddegreeofspinalcordinjury主講人：閆秀麗1.掌握：脊髓損傷的定義、損傷平面的評定、損傷程度的判定2.熟悉：脊髓損傷的解剖生理、臨床特點和預后3.了解：脊髓損傷的病因4.能熟練的對脊髓損傷的患者進行損傷平面的評定、損傷程度的評定、預后的判斷。學習目標一、脊髓損傷概述二、脊髓損傷平面的定義三、脊髓損傷平面的判定四、脊髓損傷程度的判定目錄患者張某，女，30歲，因“被車撞，四肢不能活動”入院。MRI檢查顯示：C6~C7，頸髓損傷。入院診斷：頸脊髓損傷、高位截癱。骨科治療：應用大劑量甘露醇，甲基強的松龍靜脈滴注，及其他神經營養(yǎng)劑、防感染等對癥支持治療。病情穩(wěn)定15日后轉入康復醫(yī)學科。體格檢查：球-肛門反射（+），骶保留感覺（+），骶保留運動（-），感覺，左外側臂及拇指、中指處感覺正常，其余二指、臂內側及軀干以下感覺消失；右外側臂及拇指處感覺正常，其余四指、臂內側及軀干以下感覺消失。肌力，左側肱二頭肌肌力5級，腕伸肌肌力4級，肱三頭肌肌力3級，指屈肌肌力1級，手指不能外展；右側上肢肱二頭肌肌力4級，腕伸肌肌力3級，肱三頭肌肌力1級，各手指沒有主動運動能力。雙下肢肌力0級。大小便不能控制。不能坐及站立。分析該患者損傷情況及預后情況。1.脊柱的解剖⑴組成：脊柱由24個椎骨、骶骨和尾骨借椎間盤、椎間關節(jié)及韌帶連接成一個完整的桿狀支柱。⑵分部：分為頸段、胸段、腰段和骶部。⑶特點：關節(jié)多、靈活性和活動性大；頸段和腰段是疾病的好一、脊髓損傷的概述1.脊柱的解剖一、脊髓損傷的概述2.脊柱的生理功能（1）承載頭部和軀干重力，并將其運動所產生的負荷傳遞給骨盆；（2）參與組成胸腹腔的后壁，支持和保護內臟器官；（3）容納和保護脊髓及脊神經根作用一、脊髓損傷的概述脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是由于創(chuàng)傷、腫瘤、感染等因素造成脊髓的出血、水腫、炎癥等損傷引起支配水平以下的四肢軀干的癱瘓，同時合并膀胱直腸等障礙。脊髓損傷后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴重影響康復治療甚至危及患者生命。3.脊髓損傷的定義1．外傷性脊髓損傷如車禍、高空墜落等2．非外傷性脊髓損傷（1）發(fā)育性病因包括脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。（2）獲得性病因主要包括感染（脊柱結核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等），腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤），脊柱退化性疾病，代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等，脊柱結核曾是造成脊髓損傷的重要原因之一。4.脊髓損傷的病因（1）運動障礙：早期常為脊髓休克，表現(xiàn)為雙下肢弛緩性癱瘓；休克期過后，逐步出現(xiàn)病理性錐體束征，癱瘓肢體的腱反射亢進，肌張力增高和部分肌力恢復。（2）感覺障礙：傳導束型感覺缺失，病變平面以下所有感覺消失；恢復速度遠比運動功能的恢復慢。（3）自主神經功能障礙：排尿障礙、排便障礙、性功能障礙、循環(huán)系統(tǒng)障礙。（4）其他：高頸位損害，頸膨大損害，腰段損害，骶段損害。5.脊髓損傷的臨床特點損傷平面是指未受累的最低脊髓節(jié)段，即運動、感覺功能保存的最低平面。脊髓神經解剖結構的節(jié)段性特點決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現(xiàn)。脊髓損傷平面評定包含運動神經平面和感覺神經平面。二、脊髓損傷平面的定義運動神經平面的判斷以10對關鍵肌為依據；感覺神經平面的判斷以28個關鍵點位依據。在損傷平面的判定上，有運動神經平面以運動神經平面為主，如果沒有，以感覺神經平面為主。三、脊髓損傷平面的判定運動神經平面是指具有正常運動功能或完整脊神經支配的最低脊髓節(jié)段。根據ASIA2000年的標準，選定10對代表運動神經平面的標志性肌肉作為關鍵肌，進行徒手肌力評定，以肌力至少為3級的那塊關鍵肌為運動神經平面，且上一級關鍵肌肌力必須達4級及以上。如L4肌力為0級，L3肌力為3級，L2肌力為5級，則L3為運動神經平面。1.運動神經平面平面檢查動作關鍵肌平面檢查動作關鍵肌C5屈肘肱二頭肌L2屈髖髂腰肌C6伸腕橈側腕長短伸肌L3伸膝股四頭肌C7伸肘肱三頭肌L4踝背伸脛骨前肌C8中指屈曲指深屈肌L5踇趾背伸趾長伸肌T1小指外展小指外展肌S1踝跖屈小腿三頭肌1.運動神經平面1.運動神經平面感覺神經平面是指身體兩側針刺覺和輕觸覺功能正常的最低脊髓節(jié)段。根據ASIA標準，選定左右兩側各28個代表感覺神經平面的皮膚標志性部位作為關鍵點，進行針刺覺和輕觸覺檢查，并按照三個等級分別評定打分：0=缺失；1=障礙（包含感覺減退、過敏、異常）；2=正常；NT=無法檢查，如檢查部位有褥瘡等。按照感覺指數評分表進行左右兩側各28個關鍵點的針刺覺和輕觸覺評定，正常的最低脊髓節(jié)段為感覺神經平面。如：左右兩側T6及以下平面感覺消失，T4、T5平面感覺減退，T3及以上平面感覺正常，T3就是感覺神經平面。2.感覺神經平面平面部位平面部位C2枕骨粗隆T8第8肋間C3鎖骨上窩T9第9肋間C4肩鎖關節(jié)的頂部T10第10肋間（平臍）C5肘前窩的外側端T11第11肋間C6拇指近節(jié)背側皮膚T12腹股溝韌帶中點C7中指近節(jié)背側皮膚L1T12與L2之間的中點C8小指近節(jié)背側皮膚L2大腿前中部T1肘前窩的內側端L3股骨內上髁T2腋窩的頂部L4內踝T3第3肋間L5足背第3跖趾關節(jié)T4第4肋間（平乳頭）S1足跟外側T5第5肋間S2腘窩中點T6第6肋間（平劍突）S3坐骨結節(jié)T7第7肋間S4~S5肛門周圍2.感覺神經平面2.感覺神經平面損傷程度的評定：確定脊髓損傷是完全性損傷還是不完全性損傷，在脊髓損傷臨床康復工作中是很重要的一個環(huán)節(jié)。完全性損傷是指脊髓橫貫性損傷，平面以下運動、感覺完全喪失，沒有骶部保留。四、脊髓損傷程度的判定在判斷完全性損傷和不完全性損傷之前，要先確定脊髓休克期是否已過，常用球-肛門反射，檢查者一手插入患者肛門，一手刺激男性的龜頭或女性的陰蒂，引起肛門外括約肌收縮，則說明球-肛門反射陽性，脊髓休克期已過。球-肛門反射陰性，說明患者處在脊髓休克期，此時所有反射陰性，不存在骶保留，無法進行損傷是否是完全性的判斷。當然臨床上也有一些假陰性的患者存在。1.判斷脊髓休克期骶部保留是指骶部保留部分感覺和運動，感覺的評定用棉簽或大頭針檢查，運動的評定用肛門指診，在進行肛門指診時，不可過度用力攪拌肛門，引起腸道的運動，出現(xiàn)一些模糊不清的內臟的感覺，誤以為是肛門的感覺。判斷有沒有肛門的自主收縮，不能把剛插進肛門那一瞬間肌肉的收縮當作運動，那很有可能是肛門反射引起的，而不是自主的運動，要讓患者自己主動的收縮肛門，那樣的運動才是自主的運動。2.判斷骶保留損傷程度臨床表現(xiàn)A級完全性損傷，損傷平面以下運動、感覺均喪失，無骶保留B級損傷平面以下至骶段有感覺無運動功能C級脊髓損傷平面以下至骶段有感覺，有運動功能部分保留，但大部分關鍵肌的肌力在3級以下（非實用性運功功能殘存）D級脊髓損傷平面以下至骶段有感覺、有運動，且大部分關鍵肌的肌力在3級以上E級運動、感覺功能正常，但是會有一些脊髓中樞過度興奮性的表現(xiàn)評定脊髓損傷的ASIA的Frankel標準損傷平面最低位有功能肌肉活動能力生活活動能力C4膈肌、斜方肌可使用電動口控高靠背輪椅高度依賴生活C5三角肌、肱二頭肌可使用手控電動輪椅，上肢需要輔助大部分依賴C6胸大肌、橈側腕伸肌可使用手驅動輪椅，開改裝汽車中度依賴C7~T1肱三頭肌、手腕各肌能使用輪椅，完成各種轉移大部分自理T2~T6肋間肌、