甲狀腺功能減退癥課件

甲狀腺功能減退癥甲減重點(diǎn)難點(diǎn)掌握甲減的分類、病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷、診斷與鑒別診斷甲減的治療原則；黏液性水腫性昏迷的治療原則概述甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）

是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。甲減分類根據(jù)病變的原因分類藥物性甲減手術(shù)后甲減131I治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等.甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減亞臨床甲減根據(jù)病變發(fā)生的部位分類原發(fā)性甲減）中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征臨床甲減亞臨床甲減病因成人甲減的主要病因自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺破壞：包括甲狀腺手術(shù)、131I治療等碘過量：碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類、咪唑類等臨床表現(xiàn)病史詳細(xì)地詢問病史有助于本病的診斷。如甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療史及Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕臨床表現(xiàn)體格檢查典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長，脈率緩慢少數(shù)病例出現(xiàn)脛前粘液性水腫累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭重癥病人可發(fā)生粘液性水腫昏迷實(shí)驗(yàn)室診斷血清TSH、TT4和FT4原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低TSH增高以及TT4和FT4降低的水平與病情程度相關(guān)血清TT3、FT3早期正常，晚期減低。因?yàn)門3主要來源于外周組織T4的轉(zhuǎn)換，所以不作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標(biāo)亞臨床甲減僅有TSH增高，TT4和FT4正常實(shí)驗(yàn)室診斷甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為TPOAb的意義較為肯定其它檢查：輕、中度貧血，血清總膽固醇、心肌酶譜可以升高，少數(shù)病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大診斷與鑒別診斷診斷甲減的癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，原發(fā)性甲減即可以成立。如果TPOAb陽性，可考慮甲減的病因?yàn)樽陨砻庖呒谞钕傺讓?shí)驗(yàn)室檢查血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減?？赏ㄟ^TRH興奮試驗(yàn)證實(shí)。進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變甲減診斷思路診斷與鑒別診斷鑒別診斷貧血：應(yīng)與其他原因的貧血鑒別蝶鞍增大：應(yīng)與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲減時(shí)TRH分泌增加可以導(dǎo)致高PRL血癥、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤。可行MRI鑒別心包積液：需與其他原因的心包積液鑒別水腫：主要與特發(fā)性水腫鑒別低T3綜合征診斷與鑒別診斷低T3綜合征：也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）指非甲狀腺疾病原因引起的血中T3降低的綜合征。嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等都可導(dǎo)致血甲狀腺激素水平的改變，它反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的適應(yīng)性反應(yīng)主要表現(xiàn)在血清TT3、FT3水平減低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常疾病的嚴(yán)重程度一般與T3降低的程度相關(guān)，疾病危重時(shí)也可出現(xiàn)T4水平降低治療左甲狀腺素（L-T4）治療治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，通常需要終生服藥治療的劑量取決于病人的病情、年齡、體重和個(gè)體差異成年病人L-T4替代劑量50～200μg/d，平均125μg/d。按照體重計(jì)算的劑量是1.6～1.8μg/（kg·d）兒童大約2.0μg/（kg·d）老年病人大約1.0μg/（kg·d）妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30％～50％甲狀腺癌術(shù)后的病人大約2.2μg/（kg·d）治療——左甲狀腺素（L-T4）治療服藥方法：起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量的需要時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定小于50歲，既往無心臟病史病人可以盡快達(dá)到完全替代劑量50歲以上病人服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)一般從25～50μg/d開始，每1～2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病治療初期，每4～6周測定激素指標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要每6～12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)亞臨床甲減的處理目前認(rèn)為在下述情況需要給予L-T4治療高膽固醇血癥血清TSH>10mU/L治療黏液水腫性昏迷的治療補(bǔ)充甲狀腺激素。首選T3靜脈注射保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開、機(jī)械通氣等氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，病人清醒后逐漸減量根據(jù)需要補(bǔ)液，但是入水量不宜過多控制感染，治療原發(fā)疾病治療女，50歲。畏寒、消瘦、食欲減退、便秘、毛發(fā)脫落10年余。有產(chǎn)后大血史。查體:水腫，皮膚粗糙，反應(yīng)