醫(yī)學(xué)第十八章顱腦、椎管、脊髓的外科疾病課件

顱腦、椎管、脊髓的外科疾病掌握內(nèi)容顱內(nèi)、椎管腫瘤及腦血管疾病的臨床表現(xiàn)及診斷方法第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤原發(fā)性—起源于顱內(nèi)各種組織的腫瘤

繼發(fā)性—全身其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)

成人：顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤1.8%

兒童:70%一、病因(原發(fā)性)4、

胚胎殘余學(xué)說

某些腫瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內(nèi)的胚胎殘余組織，如：

顱咽管瘤—顱咽管上皮組織

皮樣囊腫—外、中胚層異位組織

表皮樣囊腫—外胚層異位組織

畸胎瘤—三胚層

脊索瘤—?dú)埩舻募顾鹘M織

三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)★1、顱內(nèi)壓增高癥狀：

頭痛

嘔吐

視乳頭水腫★2、局灶癥狀：

即神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，為腫瘤對周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫瘤生長部位三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)3、老年與兒童顱內(nèi)腫瘤的各自特點(diǎn)：

老年人較晚出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（腦萎縮）兒童較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（腫瘤多數(shù)沿著中線部位生長）三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（1）膠質(zhì)瘤

起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，占顱腦腫瘤40%

按分化程度分為：星形細(xì)胞瘤、管室膜瘤、髓母細(xì)胞瘤，星形細(xì)胞瘤是最常見的神經(jīng)上皮腫瘤，主要位于白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤性生長，與正常腦組織無明顯邊界，Ⅰ-Ⅱ級星形細(xì)胞瘤手術(shù)預(yù)后較好。

管室膜瘤、髓母細(xì)胞瘤多發(fā)于兒童，惡性度高，預(yù)后差。

三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)膠質(zhì)瘤

三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（3）垂體腺瘤

起源于腺垂體，占顱腦腫瘤10%，

分類：按瘤體大小分為：微腺瘤＜1cm

小腺瘤1-2cm大腺瘤2-4cm

巨大腺瘤＞4cm

三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)垂體腺瘤

臨床表現(xiàn)：

a垂體異常分泌的癥狀如：肢端肥大、巨人癥、育齡女性停經(jīng)泌乳、男性陽痿。b視神經(jīng)壓迫癥狀：視力障礙，視野缺損。c顱腦受壓其他癥狀及垂體功能低下治療：手術(shù)治療為主三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（4）聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘，占顱腦腫瘤8-10%，良性

臨床表現(xiàn)a耳部癥狀：持續(xù)性耳鳴，聽力下降，眩暈；b小腦腦受壓癥狀；

c三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受壓癥狀

d后組腦神經(jīng)受壓迫癥狀；e梗阻性腦積水

治療：手術(shù)治療放療三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（5）顱咽管瘤良性腫瘤，占顱腦腫瘤5%良性，兒童多見

臨床表現(xiàn)與垂體腺瘤有相似

三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（6）腦轉(zhuǎn)移癌

五、顱內(nèi)腫瘤的治療

顱內(nèi)腫瘤的治療原則是：

1、在保障腦功能不受損傷的前提下盡可能切除腫瘤

2、術(shù)后結(jié)合腫瘤特性選擇放療、化療3、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療尚在探索中第二節(jié)腦膿腫一、病因1、鄰近感染灶直接波及：耳部炎癥、鼻部炎癥2、血行感染，膿腫多位于大腦中動脈分布區(qū)，多發(fā)3、開放性顱腦損傷4、隱源性感染二、臨床表現(xiàn)1、腦膜刺激征（發(fā)熱、頭疼、嘔吐）

2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

3、占位性局灶體征

4、膿腫潰破至腦膜炎或腦室炎：發(fā)熱、昏迷、抽搐、角弓反張三、診斷1、腰穿及腦脊液檢查，注意顱內(nèi)壓明顯增高時腰穿要慎重

2、X線檢查

3、CT檢查

4、MRI檢查四、治療1、抗感染治療，靜脈給藥，腰穿鞘內(nèi)給藥，足量、有效抗生素

2、對癥，降顱壓

3、手術(shù)治療：

a膿腫穿刺沖洗

b膿腫引流

c膿腫切除，適用于膿壁較厚或多囊、分葉狀膿腫四、治療

膿腫穿刺沖洗

2、分級Ⅰ級：輕型患者意識尚清或淺昏迷，輕度偏癱Ⅱ級：中型中度昏迷及完全偏癱，雙瞳孔等大或輕度不等大Ⅲ級：重型深昏迷，完全性偏癱及去大腦強(qiáng)直，雙瞳孔散大，生命征紊亂一、出血性腦卒中3、診斷：

a、高血壓病史，突然意識障礙、偏癱

b、CT明確是否出血、出血部位、出血量及腦受壓情況4、治療（1）手術(shù)開顱血腫清除微骨窗入路定位穿刺血腫碎吸（2）保守治療：對于血腫小，病情穩(wěn)定，或年齡過大，全身?xiàng)l件不應(yīng)許者一、出血性腦卒中

1、臨床表現(xiàn)

（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為突發(fā)肢體運(yùn)動和感覺障礙、失語、單眼失明；椎動脈系統(tǒng)表現(xiàn)為眩暈、耳鳴聽力障礙、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)等，發(fā)作時間10-20分鐘，小于24小時。

（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）：上述癥狀大于24小時，最后逐漸完全恢復(fù)，影像學(xué)腦部有小梗死灶。

（3）完全性卒中（CS）：常有意識障礙，不可逆的神經(jīng)功能障礙，影像學(xué)腦部有明顯梗死灶。二、缺血性腦卒中2、診斷

（1）CT：癥狀發(fā)生后24-48小時可顯示梗死區(qū)。（2）MRI：癥狀發(fā)生幾小時內(nèi)顯示（3）腦血管造影（DSA）：顯示腦動脈狹窄、閉塞、扭曲。二、缺血性腦卒中3、外科治療

（1）頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（狹窄程度＞50%）。

二、缺血性腦卒中4、內(nèi)科保守治療

A早期（3小時內(nèi)）溶栓治療效好

B抗凝治療

C擴(kuò)血管、改善腦循環(huán)治療及營養(yǎng)神經(jīng)治療二、缺血性腦卒中三、顱內(nèi)動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出或擴(kuò)張。是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，約占85%。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤占90%，椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤10%。以囊性動脈瘤最為常見，也成漿果樣動脈瘤。通常位于顱內(nèi)大動脈分叉處，尤以腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）多見，即血管壁受血流動力學(xué)沖擊力最大的部分。第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療三、顱內(nèi)動脈瘤

第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療三、顱內(nèi)動脈瘤第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療分型：按直徑大小分為四類小動脈瘤：小于0.5cm

一般動脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm，此型出血較多

大型動脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm

巨大動脈瘤:大于2.5cm（一）、臨床表現(xiàn)

1、出血動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。2、非出血癥狀（局灶癥狀）：由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。三、顱內(nèi)動脈瘤

三、顱內(nèi)動脈瘤3、動脈瘤Hunt＆Hess分級

分類標(biāo)準(zhǔn)0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中/重度頭痛.腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級深昏迷，去大腦強(qiáng)直.瀕死狀態(tài)（二）診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的確定：癥狀+急性期CT掃描，腰穿要慎重三、顱內(nèi)動脈瘤（二）診斷

2、其余輔助檢查：薄層CT、MRI、MRA腦血管造影DSA（金標(biāo)準(zhǔn)）三、顱內(nèi)動脈瘤（二）診斷

DSA三、顱內(nèi)動脈瘤（三）治療：積極手術(shù)治療

三、顱內(nèi)動脈瘤藥物、手術(shù)和血管內(nèi)介入。保守療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋2.鈣離子拮抗劑:尼莫地平。3.手術(shù)：I、II級病人，盡早造影手術(shù)。II級以上提示出血嚴(yán)重可能有腦血管痙攣和腦積水，手術(shù)危險較大，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。（三）治療：積極手術(shù)治療

三、顱內(nèi)動脈瘤a開顱夾閉動脈瘤，最理想的方法（三）治療：積極手術(shù)治療

三、顱內(nèi)動脈瘤（三）治療：積極手術(shù)治療

b介入栓塞治療：通過微導(dǎo)管技術(shù)將一定的栓塞材料放置在顱內(nèi)動脈瘤腔內(nèi)，達(dá)到閉塞動脈瘤的目的。適用于手術(shù)夾閉困難或夾閉失敗的動脈瘤、老年病人或身體狀況不能很好耐受手術(shù)者、寬頸動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤。三、顱內(nèi)動脈瘤四、顱內(nèi)動靜脈畸形

一團(tuán)發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。由一支或幾支彎曲擴(kuò)張的供血動脈和引流靜脈而形成的一個血管團(tuán)，包括海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張等第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療

（一）臨床表現(xiàn)1、出血：發(fā)生于腦內(nèi)、腦室或SAH,癥狀為頭昏頭疼，較重時有顱內(nèi)壓增高，意識障礙等。2、抽搐（癲癇）：與腦缺血、病變周圍膠質(zhì)增生、出血后的含鐵血黃素刺激大腦皮質(zhì)有關(guān)。3、頭痛：與供血動脈、引流靜脈擴(kuò)張及出血有關(guān)。4、神經(jīng)功能缺失：運(yùn)動、感覺及語言功能障礙盜血所致的腦缺血5、腦積水：腦室出血、四腦室受壓。6、心功能衰竭：見于兒童大腦大靜脈畸形，嬰幼兒的巨大AVM可產(chǎn)生“盜血”誘發(fā)心衰。四、顱內(nèi)動靜脈畸形（二）診斷癥狀+輔助檢查

CT：判定出血部位。

MRI：確定畸形血管團(tuán)的大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。MRA：明確血管畸形。腦電圖檢查：抽搐者了解癲癇灶DSA：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。四、顱內(nèi)動靜脈畸形（三）治療治療以手術(shù)切除為主，為最根本方法。介入放射治療可以栓塞供血動脈使瘤體縮小四、顱內(nèi)動靜脈畸形一、病因

第四節(jié)腦積水二、分類1、梗阻性腦積水

第四節(jié)腦積水二、分類2、交通性