醫(yī)療安全不良事件2015課件

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)務處目錄一、目的與意義二、醫(yī)療安全不良事件定義和等級劃分三、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則四、醫(yī)療安全（不良）事件的報告內容五、醫(yī)療安全（不良）事件的上報六、職責七、獎罰機制二、醫(yī)療安全不良事件定義和等級劃分（一）定義是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級

根據：事件對患者影響程度決定

Ⅰ級事件（警訓事件）Ⅱ級事件（不良后果事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）Ⅳ級事件（臨界錯誤事件）

不良事件的分級

警訓事件Ⅰ級事件不良后果事件Ⅱ級事件未造成后果事件Ⅲ級事件臨界錯誤事件Ⅳ級事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。三、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照《醫(yī)療事故處理條例》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院相關規(guī)定執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統范圍，是強制報告系統的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

Ⅲ、Ⅳ級事件醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則

保密性非處罰性自愿性公開性四、醫(yī)療安全（不良）事件的報告內容（一）報告事件資料（事件發(fā)生時間、地點、受影響的對象、相關人員、事件發(fā)生后的不良后果）。（二）報告事件類別（如治療、護理、藥物、跌倒、手術、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件發(fā)生后立即采取的處理措施。（四）上報相關部門立即處置。醫(yī)療安全（不良）事件分類按部門分類：醫(yī)療安全（不良）事件護理安全（不良）事件感染相關安全（不良）事件藥品安全（不良）事件器械、設備安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件分類血液管理不良事件檢查檢驗不良事件設施安全（不良）事件服務及風紀安全（不良）事件醫(yī)院人員財產安全不良事件等不良事件的具體內容(1)病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤(不包括手術病人或部位錯誤)(2)治療，檢查或手術后異物留置體內(3)手術事件：麻醉，手術過程中的不良事件(4)呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件：呼吸及交叉感染控制不夠；參數設置與病人狀況不符；易損件更換不及時或不理想；脫管等。不良事件的具體內容(5)藥物事件：醫(yī)囑，處方，調劑，給藥，藥物不良反應等相關的不良事件，包括錯用藥、多用藥、漏用藥等。(6)特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。(7)燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面(9)管路事件：管路滑脫，自拔事件不良事件的具體內容(15)公共設施事件：醫(yī)院建筑，通道，其它工作物，天災，有害物質外泄等相關事件(16)醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件(17)治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件(18)傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件不良事件的具體內容(19)病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿(20)非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。(21)病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件(22)針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等(23)醫(yī)療器械事件：內固定斷裂，松動不良事件的具體內容(24)意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。(25)輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發(fā)癥等。(26)其它事件：非上列之異常事件五、醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）報告形式不良事件應早發(fā)現早報告，當發(fā)生不良事件后，當事人或當事科室要積極、主動進行不良事件報告。1、書面報告，不良事件須填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容報告相關職能部門；部分事件須填特定的報表。

2、緊急電話報告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況下使用。（二）報告部門和程序不良事件報告程序案例內容程序用藥錯誤、嚴重藥物不良反應（ADR）輸液反應1.出現用藥錯誤的部門填報相關報告單，上報藥劑科2.嚴重藥物不良反應或嚴重藥物過敏，應按照搶救預案實施急救，同時電話上報醫(yī)務科輸血反應1.科室填報《輸血不良反應報告單》，上報輸血科2.嚴重輸血不良反應，應按照搶救預案實施急救，同時電話上報醫(yī)務科麻醉意外在實施急救的同時，電話上報醫(yī)務科，醫(yī)務科及時上報主管副院長、院長手術前后診斷明顯不符在實施緊急處理的同時，電話上報醫(yī)務科，醫(yī)務科及時上報主管副院長、院長反射源過度照射或放射性物質沾染按照放射安全防護預案處置，控制現場，避免次生傷害，電話上報醫(yī)務科，醫(yī)務科及時上報主管副院長、院長不良事件報告程序案例內容程序Ⅰ、Ⅱ類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀1.保護現場2.電話上報保衛(wèi)科、醫(yī)務科、藥劑科跌倒/跌落、壓瘡、管道脫落1.由所在科室填寫上報表報醫(yī)務科、護理部

2.緊急情況上報總值班針刺傷等意外事件由所在科室填寫上報表，報告護理部和院內感染科非預期重返手術室或ICU由所在科室填寫上報表報醫(yī)務科，緊急情況電話上報總值班嚴重的術后并發(fā)癥由所在科室填寫上報表報醫(yī)務科，緊急情況電話上報總值班重要大型醫(yī)療設備維修、監(jiān)護儀器失靈、生命支持相關設備故障1.電話報告醫(yī)療設備部、醫(yī)務科2.醫(yī)療設備部、醫(yī)務科上報主管副院長、院長患者在院內走失、自殺事件1.電話報告保衛(wèi)科，通知各門衛(wèi)和監(jiān)控室查找2.報告醫(yī)務科、護理部3.醫(yī)務科、護理部上報主管院長、院長2、Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告流程報告人在24—48小時內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交相關職能部門。

3、如發(fā)生或者發(fā)現已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時電話向醫(yī)務科、辦公室或護理部等相關職能部門報告，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關規(guī)定程序處理。六、職責（二）各職能部門1、指派專人負責收集《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》并做好登記。2、接到報告后立即進行協調和處理，必要時向主管院領導匯報，并調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。3、負責對不良事件進行整理分析，向相關質量管理委員會報告，提出系統改進辦法，在一定范圍內開展相關教育培訓，減少或避免類似事件再次發(fā)生。4、每月底收集整理后上報醫(yī)療質量管理科。六、職責（三）醫(yī)療質量管理科：1、指派專人負責匯總各部門、科室報送的《醫(yī)療（安全）不良事件匯總表》。2、對全院醫(yī)療不良事件進行匯總和分析。3、對發(fā)生頻率較高的或重大的醫(yī)療（安全）不良事件組織相關職能部門專題討論，并提出改進建議，必要時上報醫(yī)院質量與安全管理委員會研究討論，制定相關對策及整改措施。4、負責組織