甲減病人相關(guān)的麻醉課件

甲減病人的麻醉病案分析與討論體格檢查T36.0℃，呼吸19次/分，血壓122/81mmHg，心率105次/分，Spo298%。雙下肢Ⅰ°水腫。神志清楚，精神極度緊張，掌心出汗，全身濕熱頸軟，氣管居中；胸廓對(duì)稱心前區(qū)無隆起，HR105次/分，心音有力，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音雙下肢無凹陷性水腫脊柱呈正常生理彎曲討論1、出現(xiàn)心率增快的原因？2、出現(xiàn)通氣困難Spo2下降的原因？困難氣道？局麻藥中毒？還是芬太尼導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直？3、出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀的原因？入血？耐受差？甲狀腺下丘腦↓垂體↓甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)甲狀腺的功能甲狀腺的功能：

合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素：T3(10%)和T4(90%)1.合成（1）碘的攝取甲狀腺有強(qiáng)大攝取碘的能力，通過甲狀腺細(xì)胞“碘泵”主動(dòng)從血中攝取碘離子，腺體內(nèi)I–

濃度大大超過血液，一般為25倍甲狀腺在正常飲食情況下在正常飲食情況下，人體每天攝取100～200微克碘。腸道對(duì)碘的吸收是完全的。飲食中的碘在腸黏膜上首先轉(zhuǎn)化為碘化物后被吸收

2.貯存

T3

、T4

形成后，與甲狀腺球蛋白（TG）結(jié)合，貯存在腺泡腔內(nèi)膠質(zhì)中。3.分泌（釋放）在蛋白水解酶作用下，T3

、T4與TG分離釋放入血，血中T3，T4量不同，主要是T4，約占總量的90%以上。在外周，經(jīng)組織脫碘酶作用，約

36%T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。T3比T4活性強(qiáng)5倍。甲狀腺激素（Ｔ3

Ｔ4

）甲狀腺素的功能

1、能量代謝T3、T4具有顯著的產(chǎn)熱效應(yīng)，組織耗氧量和產(chǎn)熱量↑,基礎(chǔ)代謝率（BMR)↑。2、物質(zhì)代謝（1）蛋白質(zhì)代謝生理濃度：合成↑，利于生長(zhǎng)發(fā)育。過量：分解↑，出現(xiàn)肌肉消瘦，肌無力。不足：合成↓，出現(xiàn)粘液性水腫。

（2）糖代謝血糖↑血糖變化不大小腸對(duì)GS吸收↑糖原分解↑合成↓激素的升糖作用↑外周組織利用糖↑→血糖↓膽固醇↓（3）脂肪代謝脂肪和膽固醇的分解↑↑脂肪和膽固醇的合成↑促進(jìn)各組織的生長(zhǎng)發(fā)育與分化，尤其對(duì)腦和骨的生長(zhǎng)、發(fā)育影響最明顯，出生后3個(gè)月內(nèi)作用最為明顯。嬰幼兒缺乏：呆小癥(克汀病）兒童生長(zhǎng)期：甲狀腺激素與生長(zhǎng)素有協(xié)同作用。3、對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的作用4.調(diào)節(jié)（1）與促甲狀腺激素（TSH）的關(guān)系：TSH由垂體前葉分泌，作用于甲狀腺。

1）促進(jìn)甲狀腺攝取碘，促進(jìn)T3、T4

合成。

2）促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增生和肥大

TSH與甲狀腺細(xì)胞膜上受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，促使細(xì)胞內(nèi)ATP形成cAMP，促進(jìn)核酸與蛋白質(zhì)合成，加速細(xì)胞分裂，使腺體增大，血管新生。

3）促進(jìn)腺泡細(xì)胞對(duì)TG水解，增加T3

、T4

釋放（通過激活蛋白水解酶）。甲狀腺功能減退癥(甲減)

甲減的定義多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物學(xué)效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。以低代謝率，粘多糖在組織和皮膚堆積為特征，嚴(yán)重者表現(xiàn)為粘液性水腫（Myxedema）及粘液性水腫性昏迷。甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡(jiǎn)稱甲減）

甲減的分類按病變部位：

（1）

甲狀腺本身病變，臨床最多見。

（2）

垂體病變（繼發(fā)性甲減）

（3）

下丘腦病變（三發(fā)性甲減）

（4）

甲狀腺激素抵抗綜合癥或外周型甲狀腺激素受體抵抗性甲減

甲減的分類據(jù)病因分類藥物性甲減

[3]I治療后甲減手術(shù)后甲減特發(fā)性甲減甲減的分型按年齡：呆小病（克丁病Cretinism）幼年型甲減成年型甲減主要臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)：為各組織器官功能減退，代謝減慢及粘液水腫

一般臨床表現(xiàn)

（1）一般表現(xiàn)畏寒，少汗，乏力，少言懶動(dòng)，動(dòng)作緩慢，體溫偏低，食欲減退而體重?zé)o明顯減輕。典型粘液水腫常表現(xiàn)表情淡漠，面色蒼白，顏面虛腫，皮膚干糙而增厚，毛發(fā)脫落。踝部非凹陷性水腫。（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)記憶力減退，智力低下。反應(yīng)遲鈍，多嗜睡，精神抑郁。嚴(yán)重者發(fā)展為精分。后期多癡呆，幻覺，木僵或昏睡。（3）心血管系統(tǒng)心動(dòng)過緩，常為竇性。心濁音界擴(kuò)大，心音減弱。常有心包積液。也可有胸腔腹腔積液。常合并高血脂，冠心病。

一般臨床表現(xiàn)

（4）呼吸系統(tǒng)肺泡通氣減少，呼吸肌功能障礙，肺毛細(xì)血管基底膜增厚，影響氣體交換，缺氧。粘液水腫使上呼吸道（口，舌,鼻，咽，喉頭）水腫。（5）消化系統(tǒng)便秘，腹脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。因胃酸缺乏，B12吸收障礙，可導(dǎo)致惡性貧血，缺鐵性貧血。（6）肌肉與關(guān)節(jié)肌力正常或減退，肌痛，肌強(qiáng)直，關(guān)節(jié)病變。（7）粘液性水腫昏迷見于病情嚴(yán)重者，誘發(fā)因素為寒冷，感染，手術(shù)和使用麻醉鎮(zhèn)靜藥。表現(xiàn)為嗜睡，低溫（＜35℃），呼吸減慢，心動(dòng)過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，甚至昏迷，休克，心腎功能不全而危及生命

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)對(duì)心臟，呼吸及其他重要臟器的功能進(jìn)行仔細(xì)的檢查與評(píng)估。1、補(bǔ)充甲狀腺激素2、保溫、供氧、保持呼吸道通暢3、氫化可的松的應(yīng)用4、補(bǔ)液，攝入水不宜過多5、處理誘因或合并存在的疾病甲減術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)*控制目標(biāo)全身情況全身癥狀改善：情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加基礎(chǔ)代謝率（%）=（脈率+脈壓差）-110正常范圍為±10%，基礎(chǔ)代謝率不超過正常值的20%心率：控制于80次左右為宜，心率不超過90次/min甲狀腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH

FT4和FT3不受血中TBG（甲狀腺激素結(jié)合球蛋白）的影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)TSH是反應(yīng)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)常規(guī)電解質(zhì)、凝血功能等檢查麻醉前應(yīng)了解所服用的甲狀腺制劑及服藥過程，用量，同時(shí)應(yīng)測(cè)定血T3,T4及TSH濃度。

一般情況下，輕度甲減，無癥狀者，尚不至于引起嚴(yán)重的麻醉問題。但中至重度患者，若未進(jìn)行系統(tǒng)的甲狀腺替代治療，圍手術(shù)期易發(fā)生甲狀腺功能減退性昏迷。原則上擇期手術(shù)應(yīng)待甲減癥狀消失，血T3,T4及TSH濃度恢復(fù)正常后實(shí)施。

甲狀腺素制劑應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日早晨，由于麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等因素，術(shù)前可根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小適當(dāng)增加用量（常增加全天量的一半劑量）。術(shù)后應(yīng)盡早口服或胃管給藥。

急癥手術(shù)、且術(shù)前未系統(tǒng)治療者，可術(shù)前口服或經(jīng)胃管給L-型三碘甲腺原氨酸，它較L-T4鈉片起效快，作用時(shí)間短。但T3制劑至少6小時(shí)方可起效，緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)可參照甲減性昏迷靜注L-T4（見后）。

由于過量服用甲狀腺制劑可能引起心機(jī)缺血、高血壓等異常反應(yīng)，尤其是長(zhǎng)期甲狀腺功能低下者對(duì)甲狀腺素的敏感性增加，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)用量，切忌盲目增加用量。

本病患者常合并不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能不全，圍手術(shù)期應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。常在術(shù)前一天和麻醉開始后靜注氫化可的松100~200㎎。下丘腦—垂體性甲減者應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素3~5天后方可給甲狀腺素替代治療，否則可能誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。

本病無特殊禁忌的麻醉藥，但由于患者全身組織器官功能減退，小劑量的麻醉藥可引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制，應(yīng)適當(dāng)減少麻醉藥的用量。同理，術(shù)前應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥或僅用抗膽堿藥。

5．由于心輸出量、循環(huán)血容量減少，壓力感受器受損，β受體敏感性下降及受體數(shù)量減少等，在麻醉期可出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（BP、ECG、SPO2、PETCO2等）外，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)CP、PCWP、血糖、電解質(zhì)、血?dú)狻?/p>

甲狀腺功能減退性昏迷，又稱粘液性水腫昏迷。他是甲減的晚期表現(xiàn)，是最危急的情況，多見于老年女性，死亡率高。其發(fā)病機(jī)制尚不清，可能與甲狀腺素缺乏、體內(nèi)重要的酶的活性受抑制有關(guān)。

（1）常見誘因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲狀腺素制劑用量不足或突然停用、體溫過低、感染、缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質(zhì)失衡、酸中毒、低血壓、低血糖、麻醉藥、手術(shù)。

（2）臨床表現(xiàn)；嗜睡、逐漸發(fā)展至昏迷，約80%的患者有低體溫，嚴(yán)重者體溫可低至27℃，無寒戰(zhàn)。常合并呼吸抑制、心動(dòng)過緩、血壓下降、甚至休克及低血糖、低血鈉、酸中毒?；颊咦詈蟪Ｒ蚝粑ソ叨劳?。因?yàn)橐眉谞钕偌に刂委?，代謝增加可加重心臟的負(fù)擔(dān)，引起高血壓和心肌缺血。因此本病的診斷十分重要，當(dāng)麻醉后患者出現(xiàn)不明原因的蘇醒延遲、低體溫時(shí)，要考慮本病的發(fā)生，并向家屬仔細(xì)詢問病史及做詳細(xì)的全身檢查，血T3,T4濃度檢查可確診，。

（3）甲減昏迷一旦發(fā)生，死亡率達(dá)50%，必須及早治療。治療目的是迅速提高血中甲狀腺素的水平，控制危及生命的合并癥。

治療方法：

麻醉前評(píng)估

術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)對(duì)心臟，呼吸道及其他重要臟器的功能進(jìn)行仔細(xì)的檢查與評(píng)估。評(píng)估氣道受壓情況：X片或CT喉鏡檢查確定聲帶功能四肢肌力檢查甲減性心臟病

是指甲減患者伴心肌受損或心包積液。其原因可能與心肌代謝障礙及粘液水腫浸潤(rùn)有關(guān)。臨床表現(xiàn)：為心包積液，心臟擴(kuò)大，心輸出量減少，心電圖示：傳導(dǎo)異常及肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。本病患者常合并高血壓和冠心病，術(shù)前有心絞痛及高血壓者可用硝酸甘油及β-受體阻滯劑等積極治療。改善后方可行擇期手術(shù)。心包積液伴心包填塞者，術(shù)前應(yīng)行心包穿刺或先行心包部分切除術(shù)。

甲減合并呼吸功能障礙術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包括肺功能測(cè)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趦?nèi)的詳細(xì)的呼吸功能評(píng)估，術(shù)后應(yīng)做好呼吸及治療的準(zhǔn)備。尤其注意以下幾點(diǎn)：A．

口腔，舌及咽部組織粘液水腫可致上呼吸道狹窄及氣管插管困難，必要時(shí)應(yīng)行在清醒下氣管插管或采用纖支鏡引導(dǎo)插管。B．

胃排空障礙，麻痹性腸梗阻要注意嘔吐誤吸。C．

腫大的甲狀腺可能壓迫氣管。D．

甲減病人常合并不同程度的睡眠呼吸暫停綜合癥，其原因除上呼吸道粘液水腫外，還與頦舌肌肌細(xì)胞內(nèi)收縮物質(zhì)異常導(dǎo)致頦舌肌肌力下降等原因有關(guān)。E．

大量胸腔積液者，術(shù)前應(yīng)行胸腔穿刺抽液。F．

控制肺部感染。

麻醉管理麻醉前用藥鎮(zhèn)靜：減少緊張和情緒波動(dòng)避免增加心率：東莨菪堿，避免使用阿托品避免抑制呼吸：尤其對(duì)于巨大甲狀腺腫、氣管受壓者麻醉管理麻醉方法全身麻醉：安全；對(duì)于存在氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)代謝率用藥后仍高于30%以上或精神過度緊張者為首選神經(jīng)阻滯麻醉：無氣道梗阻、呼吸困難，基礎(chǔ)代謝率在20%以下，脈率<100次/min可選擇；局麻藥中避免加入腎上腺素麻醉管理

麻醉誘導(dǎo)避免使用氯胺酮、潘庫溴銨等有交感興奮作用的藥物困難氣道：

巨大甲狀腺壓迫，肌松后氣管壓迫癥狀可加重；處理：備齊各種型號(hào)鋼絲管，可視喉鏡或纖支鏡；清醒插管或鎮(zhèn)靜下保留自主呼吸插管插管時(shí)需足夠的麻醉深度，避免插管時(shí)心動(dòng)過速，血壓升高以及嗆咳部分患者可能存在血管擴(kuò)張和慢性低血容量，誘導(dǎo)時(shí)可能發(fā)生低血壓，需補(bǔ)足容量麻醉管理麻醉維持甲減患者藥物代謝率和靜脈用藥所需劑量應(yīng)減少術(shù)中維持足夠的麻