熱性驚厥的急診處理課件

小兒熱性驚厥急診處理定義

引起小兒發(fā)熱并驚厥的原因很多，統(tǒng)一其標(biāo)準(zhǔn)十分重要。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院提出的定義是：熱性驚厥是指年齡3個(gè)月至5歲之間發(fā)生的驚厥，伴有發(fā)熱但無(wú)顱內(nèi)感染等特定原因，凡是過(guò)去曾發(fā)生過(guò)無(wú)熱驚厥者其伴有發(fā)熱的驚厥應(yīng)排除在熱性驚厥之外。流行病學(xué)本病發(fā)病率最低為受調(diào)查兒童的1％，最高為13％，平均在2％---5％之間。據(jù)Hauser統(tǒng)計(jì)，本病的患病率男性略高于女性，男性為4.2/1000，女性為3.6/1000。應(yīng)知道本病的患病率有地區(qū)差異。臨床表現(xiàn)（一）單純性熱性驚厥1，發(fā)病年齡6個(gè)月至6歲。2，體溫驟然上升時(shí)很快出現(xiàn)驚厥。3，呈全面性強(qiáng)直發(fā)作或強(qiáng)直陣攣發(fā)作。4，持續(xù)時(shí)間較短，一般不超過(guò)5至10分鐘。5，發(fā)作前及發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，無(wú)驚厥后癱瘓或其他異常。6，熱退1周后腦電圖檢查結(jié)果正常。7，若無(wú)高危因素，本型預(yù)后良好。三、臨床表現(xiàn)

（二）復(fù)雜性熱性驚厥

1，發(fā)病年齡小于6個(gè)月或在6歲以上仍發(fā)病。

2，起病時(shí)體溫可不足38℃。

3，發(fā)作形式有部分性發(fā)作表現(xiàn)，起病24小時(shí)

內(nèi)可復(fù)發(fā)1次或多次。

4，驚厥時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)20至30分鐘。

5，發(fā)病前可能巳有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（如智

力低下、腦損傷、腦發(fā)育不全等）。

6，熱退1周后腦電圖仍有異常。臨床表現(xiàn)以上特征在一個(gè)病例中不一定全都具備，但其主要診斷條件有：（1）24小時(shí)內(nèi)多次復(fù)發(fā)。（2）發(fā)作持續(xù)大于15分鐘。（3）發(fā)作形式呈部分性發(fā)作。臨床表現(xiàn)（三）熱性驚厥的不典型表現(xiàn)

1，熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)（1）定義，發(fā)作持續(xù)≥30分鐘，或在30分鐘內(nèi)反復(fù)驚厥，其間意識(shí)不能恢復(fù)者。（2）熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)可能導(dǎo)致腦損傷和后遺癥，故應(yīng)積極防治。（3）應(yīng)注意與腦炎或腦膜炎相鑒別。臨床表現(xiàn)

3，熱性驚厥附加癥（FS﹢）

這是一個(gè)新提出的熱性驚厥類(lèi)型。（1）定義：Scheffer和Berkovic（1997）定義

為：兒童6歲以后仍有熱性驚厥，伴有或不伴有

無(wú)熱性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，且不是巳經(jīng)認(rèn)識(shí)

的癲癇綜合征者稱(chēng)為FS﹢。臨床表現(xiàn)

（2）1997年澳大利亞的Scheffer和Berkovic報(bào)道了一個(gè)家族中第6～8代67名成員中25名患有各種類(lèi)型的癲癇，其中9名首先表現(xiàn)為熱性驚厥，以后出現(xiàn)無(wú)熱驚厥或在6歲后仍有熱性驚厥，這部分患者被稱(chēng)為FS﹢，隨訪至平均11歲（6～25歲）發(fā)作停止，其余16名表現(xiàn)為FS﹢伴失神，F(xiàn)S﹢伴肌陣攣或失張力發(fā)作，稱(chēng)之為伴有熱性驚厥附加癥的全面性癲癇（GEFS﹢）。（目前都翻譯為全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥）。

三、臨床表現(xiàn)

（3）目前認(rèn)為FS﹢和GEFS﹢是同一基因的不同表現(xiàn)，其基因座位于染色體19q13.1或2q21-q33，該基因與電壓依賴(lài)性鈉通道β亞單位異常有關(guān)。（4）我國(guó)熱性驚厥起病年齡有的偏大，病程中復(fù)發(fā)次數(shù)較多，最終發(fā)作停止年齡偏大，這些患兒是否就是FS﹢，有待于進(jìn)一步研究。全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）：對(duì)一個(gè)經(jīng)常有熱性驚厥發(fā)作的患兒，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的家族史調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)親屬有FS+，F(xiàn)S+伴其它發(fā)作形式，F(xiàn)S+伴失神、FS+伴肌陣攣發(fā)作、FS+伴失張力發(fā)作等，就可診斷GEFS+。本病一般呈良性經(jīng)過(guò)，智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，大多在25歲前或兒童后期停止發(fā)作。診斷與鑒別診斷遇到首次驚厥伴發(fā)熱的患兒，應(yīng)考慮的問(wèn)題至少有四個(gè)方面：1，是否為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？2，有無(wú)預(yù)先存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，由于發(fā)熱而觸發(fā)驚厥？3，是否有低鈣血癥和低血糖癥等暫時(shí)性代謝紊亂？4，是否僅是熱性驚厥？診斷與鑒別診斷B輔助檢查（1）驚厥發(fā)作2周后腦電圖正常。（2）腦脊液常規(guī)檢查正常。（3）體格和智力發(fā)育史正常。（4）有遺傳傾向。2.非典型熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合典型熱驚診斷標(biāo)準(zhǔn)的即為非典型，但其中主要診斷條件有：（1）24小時(shí)內(nèi)多次復(fù)發(fā)。（2）發(fā)作持續(xù)大于15分鐘。（3）發(fā)作形式呈部分性發(fā)作。診斷與鑒別診斷3.熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）符合熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不含最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中第（4）項(xiàng)。（2）驚厥反復(fù)發(fā)作或連續(xù)發(fā)作，持續(xù)30分鐘以上，在此期間意識(shí)不恢復(fù)。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要與顱內(nèi)感染相鑒別。2.傳染病或發(fā)疹性病幼兒急疹病程中可有驚厥，不宜診斷為上感合并熱驚。3.神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病發(fā)熱時(shí)伴驚厥。4.生化、代謝紊亂引起的驚厥。急診處理-保持呼吸道通暢及時(shí)清除患兒口鼻部及呼吸道分泌物，去側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，松解胸前衣領(lǐng)及腰帶，吸引器吸凈口鼻腔分泌物。如出現(xiàn)面色青紫、呼吸暫停時(shí)立即行面罩給氧呼吸或氣管插管呼吸囊輔助呼吸。吸氧4~6L/min,待患兒面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)呼吸恢復(fù)平穩(wěn)后氧流量改為1~2L/min.在上、下牙齒間墊上敷料包裹的壓舌板，防止咬傷舌頭，但在抽搐或牙關(guān)緊閉時(shí)不可用力撬開(kāi)，防止損傷牙齒。急診處理-止驚高熱驚厥起病急驟，屬危重癥。搶救必須爭(zhēng)分奪秒，以避免腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育，因此及時(shí)準(zhǔn)確有效地使用止驚藥，使患兒立即停止抽搐，這是急救的關(guān)鍵。首選安定：開(kāi)通靜脈通道后立即靜注地西泮0.2~0.5mg/kg，一次總量不超過(guò)10mg，注射速度1~2mg/分鐘，大多1~2分鐘起效，30分鐘后可重復(fù)使用。急診處理-止驚苯巴比妥鈉

每次8~10mg/kg，肌肉注射或靜脈緩注。10%水合氯醛

0.5ml/kg保留灌腸，其止驚作用快而且操作簡(jiǎn)便，必要時(shí)30分鐘重復(fù)使用一次針刺止痙針刺止痙是既簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)有效的止痙方法。常用針刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。急診處理-降溫治療藥物降溫：安乃近或復(fù)方氨基比林肌肉注射，持續(xù)高熱可給予地塞米松，必要時(shí)給予人工冬眠療法。多喝水：囑患兒多飲水。防止出汗過(guò)多引起虛脫，要及時(shí)更換濕的衣褲。有嘔吐或進(jìn)食困難的患兒可適當(dāng)增加靜脈補(bǔ)液。其他治療疑有腦水腫時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松每次0.3～0.5mg/kg，或甘露醇2.5～5ml/kg，靜脈快速滴注或推注驚厥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴有代謝性酸中毒者，適量給予堿性液。積極尋找病因，進(jìn)行針對(duì)性處理。藥物預(yù)防（一）長(zhǎng)期連續(xù)用藥預(yù)防

1，指征：

A

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)小兒神經(jīng)組《關(guān)于熱性

驚厥診斷治療建議》（1983）（1），反復(fù)發(fā)作，1年內(nèi)發(fā)作5次或以上者。（2），熱性驚厥后轉(zhuǎn)為無(wú)熱驚厥或癲癇者。（3），發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)。（4），熱性驚厥發(fā)作2周后，腦電圖有特異性癲癇波者。藥物預(yù)防

B

美國(guó)NIH《熱性驚厥共識(shí)》（1980）（1），已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常者（如：腦性癱瘓、小頭畸形、精神發(fā)育遲滯等）。（2），驚厥持續(xù)＞15分鐘，并呈復(fù)雜部分性發(fā)作者。（3），父母或同胞兄弟姐妹有無(wú)熱驚厥史者。藥物預(yù)防（二）間歇用藥預(yù)防由于長(zhǎng)期連續(xù)用藥預(yù)防有一定不良反應(yīng)，有人提出平時(shí)可不服藥，一旦發(fā)熱即用藥數(shù)天，預(yù)防驚厥發(fā)作。1，指征：（1），有長(zhǎng)程發(fā)作（15～20分鐘）史患者。（2），熱性驚厥≥2次者。（3），有長(zhǎng)期連續(xù)用藥預(yù)防指征中≥2項(xiàng)者。復(fù)發(fā)及日后癲癇發(fā)作（一）復(fù)發(fā)問(wèn)題一般認(rèn)為至少有1/3患者復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)高危因素：

1，發(fā)病年齡＜15個(gè)月。

2，一級(jí)親屬有癲癇史。

3，一級(jí)親屬有熱驚史。

4，已有多次發(fā)作者。

5，首次發(fā)作呈復(fù)雜性熱驚者。具有以上5個(gè)高危因素1～2項(xiàng)者25％～50％復(fù)發(fā)，具有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上高危因素者50％～100％復(fù)發(fā)，后者為間歇用藥預(yù)防的對(duì)象。復(fù)發(fā)及日后癲癇發(fā)作

（二）日后癲癇發(fā)作本病發(fā)展為癲癇的比例

不高（≤5％），其高危因素：1，發(fā)病前巳有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。2，表現(xiàn)為復(fù)雜性熱驚。3,有癲癇家族史（注意是否為GEFS＋）。日常生活指導(dǎo)與遠(yuǎn)期預(yù)后（一）預(yù)防接種預(yù)防接種引起發(fā)熱的比例約10％，引起驚厥者約為1％，患兒是否進(jìn)行預(yù)防接種，尚無(wú)具體規(guī)定，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。（二）日常用藥應(yīng)注意的品種1，擬交感神經(jīng)藥：如麻黃素、滴鼻凈等應(yīng)慎用