蛋白尿的診治進(jìn)展課件

蛋白尿的診治進(jìn)展蛋白尿的定義及分類蛋白尿是指尿中蛋白質(zhì)的含量超過(guò)正常的狀態(tài)。根據(jù)尿蛋白的量，分為少量蛋白尿(150mg~1500mg/d)、中量蛋白尿（1500mg~3500mg/d）、大量蛋白尿（腎病水平蛋白尿＞3500mg/d）生理性蛋白尿，病理性蛋白尿發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等后，出現(xiàn)的一過(guò)性蛋白尿，還有一種特殊類型直立性蛋白尿，發(fā)生的原因可能有：左腎靜脈受壓和早期腎臟器質(zhì)性病變正常腎小球，顯微，PAS染色這是正常腎小球，用PAS染色以突出基底膜。腎小球血管袢薄而清晰。蛋白尿的分類選擇性蛋白尿，非選擇性蛋白尿確定的方法是測(cè)量IgG與轉(zhuǎn)鐵蛋白：IgG/轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.1稱為選擇性蛋白尿＞0.2稱為非選擇性蛋白尿前者見(jiàn)于微小病變和糖尿病性腎病早期，后者見(jiàn)于其他腎臟疾病蛋白尿的分類根據(jù)蛋白尿的形成機(jī)制：選擇性蛋白尿①腎小球性蛋白尿

非選擇性蛋白尿②腎小管性蛋白尿一般蛋白量＜2g/d③溢出性蛋白尿如多發(fā)性骨髓瘤的輕鏈尿，橫紋肌溶解的肌紅蛋白尿，血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等蛋白尿的分類④組織性蛋白尿?yàn)槟I組織破壞及分泌所產(chǎn)生的蛋白尿一般蛋白量＜0.5g/d，很少＞1g/d.如：腎盂腎炎、尿路腫瘤等。蛋白尿的臨床意義1、發(fā)現(xiàn)腎臟病的主要線索2、評(píng)估腎臟病的重要依據(jù)3、觀察腎臟病療效的重要指標(biāo)尿蛋白的檢驗(yàn)?zāi)虻鞍椎亩ㄐ詸z查①試紙法一般反映白蛋白10~20mg/d②磺基水楊酸法磺胺藥、造影劑、青霉素可致假陽(yáng)性50mg/d③加熱醋酸法50~100mg/d由于影響尿蛋白定量的因素很多，如尿量多少、活動(dòng)量等，尿蛋白陽(yáng)性者要進(jìn)一步定量檢查。尿蛋白定量①雙縮脲比色法②麗春紅S法③考馬斯亮藍(lán)法由于24小時(shí)尿蛋白定量尿量收集準(zhǔn)確與否、被檢對(duì)象活動(dòng)狀態(tài)等影響，所以可用尿中白蛋白/肌酐比值替代24小時(shí)蛋白尿定量（ACR）。ACR＞3.0或3.5g/g及＜0.2g/g分別相當(dāng)于尿蛋白定量＞3.0或3.5g/24h或＜0.2/24h。尿蛋白定量尿微量白蛋白①放射免疫分析法②免疫濁度法③折射法④競(jìng)爭(zhēng)酶聯(lián)免疫吸附法特殊蛋白檢測(cè)①β2微球蛋白②α1微球蛋白③轉(zhuǎn)鐵蛋白④本-周蛋白⑤血紅蛋白/肌紅蛋白常見(jiàn)引起蛋白尿的疾病原發(fā)性腎小球疾?。?/p>

1.慢性腎小球腎?。ú∈房蛇w延3個(gè)月以上，有多種病理類型，常見(jiàn)IgA腎病、系膜增生性腎炎、微小病變腎病、膜性腎病、局灶階段性腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎等）；2.急性腎小球腎炎（急性感染后腎小球腎炎，多與β–溶血性鏈球菌A族有關(guān)）；3.急進(jìn)性腎小球腎炎（新月體型腎炎，我國(guó)目前采用的新月體性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體形成，新月體占腎小囊面積50%以上）。

局灶性節(jié)段性腎小球硬化，顯微這是局灶性節(jié)段性腎小球硬化。在腎小球的中央有一片膠原硬化區(qū)。和微小病變相比，局灶性節(jié)段性腎小球硬化的病人更容易發(fā)生非選擇性蛋白尿、血尿、發(fā)展為慢性腎衰，皮質(zhì)激素的治療效果不好。局灶性節(jié)段性腎小球硬化，顯微，三色法染色這是局灶性節(jié)段性腎小球硬化病人。三色法染色顯示了藍(lán)色的膠原沉積。成人和兒童腎病綜合征有1/6是局灶性節(jié)段性腎小球硬化鏈球菌感染后腎小球腎炎，低倍鏡小球充滿細(xì)胞，毛細(xì)血管袢分辨不清。這是增生性腎小球腎炎的一種，也稱作鏈球菌感染后腎小球腎炎。鏈球菌感染后腎小球腎炎，高倍鏡鏈球菌感染后的細(xì)胞大量增生是因?yàn)樵诿?xì)血管袢內(nèi)及周圍有內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的數(shù)量增多造成的?？稍贏組β溶血性鏈球菌的某一亞群感染的數(shù)周后發(fā)生此病。病人抗O滴度特征性地升高。鏈球菌感染后腎小球腎炎，免疫顆粒沉積，免疫熒光顯微鏡鏈球菌感染后腎小球腎炎是由免疫介導(dǎo)的。因?yàn)槊庖叱练e過(guò)程具有局限性，免疫沉積物呈顆?；驁F(tuán)塊狀分布于毛細(xì)血管袢。膜性腎小球腎炎，免疫沉積免疫熒光顯微鏡膜性腎小球腎炎是一種免疫介導(dǎo)的疾病。如本體所見(jiàn)：IgG和補(bǔ)體沉積基底膜，免疫熒光顯微鏡下呈彌散的顆?？焖龠M(jìn)展性腎小球腎炎伴新月體形成，顯微這是腎小球內(nèi)由增生的上皮細(xì)胞組成的新月體。新月體性腎小球腎炎也稱作快速進(jìn)展性腎小球腎炎。因?yàn)楸静∵M(jìn)展迅速。它有多種病因，本例是由SLE引起的。左下角的腎小球毛細(xì)血管管壁顯著增厚（這是狼瘡性腎炎時(shí)所謂的：“線圈”征）?？焖龠M(jìn)展性腎小球腎炎伴新月體形成，顯微這是另一例上皮新月體形成的腎小球，新月體從四周擠壓毛細(xì)血管叢?？焖龠M(jìn)展性腎小球腎炎可以是特發(fā)的，也可以來(lái)自SLE、感染后腎小球腎炎（如在某些鏈球菌感染后的腎炎），或各種類型的血管炎及Goodpasture綜合征。Goodpasture綜合征，伴抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，免疫熒光顯微鏡免疫熒光顯微鏡下，抗IgG抗體陽(yáng)性。表現(xiàn)為線型的彌散而光滑的分布。它是此綜合征的腎小球基底膜抗體的特點(diǎn)。IgA腎?。˙erger's?。?，顯微這是Berger's病或IgA腎病。如箭頭所示，IgA主要沉積在系膜區(qū)，它增加系膜細(xì)胞數(shù)量。IgA腎病病人常表現(xiàn)為血尿。膜增生性腎小球腎炎，顯微這是膜增生性腎小球腎炎。根據(jù)病理發(fā)現(xiàn)把特發(fā)性膜增生性腎小球腎炎分為兩型:Ⅰ型和Ⅱ型。如這里所見(jiàn)到的，腎小球細(xì)胞數(shù)量增加，主要是系膜區(qū)。膜增生性腎小球腎炎Ⅱ型，電鏡電鏡下膜增生性腎小球腎炎Ⅱ型，基底膜有電子致密物沉積。這些基底膜內(nèi)的暗色的電子致密物沉積常融合成肋骨樣常見(jiàn)引起蛋白尿的疾病遺傳性腎病遺傳性腎炎(即Alport綜合征，AS)是一種主要表現(xiàn)為血尿、腎功能進(jìn)行性減退、感音神經(jīng)性耳聾和眼部異常的遺傳性腎小球基底膜疾病，是由于編碼腎小球基底膜的主要膠原成分-IV膠原基因突變而產(chǎn)生的疾病。基因突變的發(fā)生率約為1/10000~1/5000。尿蛋白量小

遺傳性腎炎（Alport's綜合征），顯微這是一種名為Alport's綜合征的遺傳性腎炎。病人通常表現(xiàn)為神經(jīng)性耳聾及眼病。因?yàn)橹行灾竞驼扯嗵嵌逊e，腎小管細(xì)胞呈泡沫樣。腎小球表現(xiàn)為不規(guī)則增厚，基底膜分離慢性腎衰病人它表現(xiàn)為皮質(zhì)纖維化、腎小球硬化、慢性炎癥細(xì)胞彌散性浸潤(rùn)、動(dòng)脈壁增厚；腎小管常常擴(kuò)張并充滿粉紅色的管型，呈“甲狀腺”化的表現(xiàn)?？稍趧?dòng)脈周圍、腎小球和間質(zhì)看到無(wú)定形的粉紅色物質(zhì)沉積。剛果紅染色表明粉紅色物質(zhì)是淀粉樣物質(zhì)。淀粉樣物質(zhì)沉積增大了腎臟的體積，降低了腎臟的功能（淀粉樣變）腎小球節(jié)段袢壞死及小細(xì)胞性新月體節(jié)段硬化狼瘡性腎炎，內(nèi)皮細(xì)胞增生，白金耳現(xiàn)象，毛細(xì)血管內(nèi)血栓Ⅲ型LNⅤ型LNⅣ型LN基底膜系膜基質(zhì)系膜細(xì)胞上皮細(xì)胞足突內(nèi)皮細(xì)胞常見(jiàn)引起蛋白尿的疾病腎小管疾?。?.急性腎小管壞死2.多系統(tǒng)衰竭中的急性腎損傷3.肌紅蛋白和血紅蛋白引起的急性腎損傷4.造影劑腎病5.間質(zhì)性腎炎6.馬兜鈴腎病

常見(jiàn)引起蛋白尿的疾病繼發(fā)性腎臟疾?。?.系統(tǒng)性疾病的腎臟損害，如糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎；2.感染性疾病相關(guān)的腎臟損害，如乙型肝炎相關(guān)性腎病、感染相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎等。膜性腎小球腎炎，顯微，jones銀染腎小球的銀染突出了呈黑色的蛋白基底膜?？梢?jiàn)膜性腎小球腎炎時(shí)黑色的基底膜物質(zhì)突出于毛細(xì)血管袢周圍，呈特征性的“火焰”狀。膜性腎小球腎炎，顯微這是光鏡下膜性腎小球腎炎的表現(xiàn)。毛細(xì)血管袢明顯增厚。但細(xì)胞病不增多。膜性腎小球腎炎是成人腎病綜合征最常見(jiàn)的原因。有些膜性腎小球腎炎和慢性感染（如乙型肝炎）、腫瘤或SLE有關(guān)。但多數(shù)病例是特發(fā)性的。長(zhǎng)期患糖尿病的病人結(jié)節(jié)性腎小球硬化的PAS染色。右下的小動(dòng)脈管壁顯著增厚。這是于糖尿病腎病的玻璃樣小動(dòng)脈硬化的典型表現(xiàn)。糖尿病性結(jié)節(jié)性腎小球硬化（kimmelstiel-wilson?。?。在腎小球毛細(xì)血管袢有呈結(jié)節(jié)樣的粉紅色玻璃樣物質(zhì)。這是系膜間質(zhì)顯著增加的結(jié)果。系膜間質(zhì)增加是蛋白非酶糖化造成的。常見(jiàn)引起蛋白尿的疾病引起溢出性蛋白尿的疾病：1.各種原因的溶血（輸血后血管內(nèi)溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）2.肌肉溶解（擠壓綜合征、橫紋肌溶解綜合征）3.漿細(xì)胞?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、重鏈病、輕鏈?。┏Ｒ?jiàn)引起蛋白尿的疾病感染性疾?。?.腎結(jié)核2.急性腎盂腎炎3.一般尿路感染4.特殊尿路感染，如淋病、衣原體尿路感染等。常見(jiàn)引起蛋白尿的疾病代謝性疾病所致蛋白尿：1.糖尿病腎病2.高尿酸血癥腎病3.高鈣性腎病4.低鉀性腎病5.甲狀腺減退癥常見(jiàn)引起蛋白尿的疾病生理性蛋白尿：由于劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、長(zhǎng)期站立、劇烈的情緒波動(dòng)、高溫作業(yè)等可造成一過(guò)性蛋白尿。由于上述各種原因不同，因此治療蛋白尿的方式有很大不同，但有些基礎(chǔ)治療是可以通用的，比如休息、治療原發(fā)病等。治療對(duì)于系統(tǒng)性疾病或繼發(fā)性腎臟疾病所致蛋白尿，治療原發(fā)病是十分重要和必須的；急性感染性腎小球腎炎有自限性，主要以對(duì)癥治療為主，是否需要抗感染治療需要有感染證據(jù)；慢性腎小球腎炎的治療較為復(fù)雜多樣，需根據(jù)不同病理類型選擇不同的治療方法；急進(jìn)性腎炎多需要激素和免疫抑制劑治療治療根據(jù)KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）推薦腎小球腎炎治療：1.成人微小病變腎病潑尼松或潑尼松龍1mg/kg.日，至少4周，達(dá)到緩解后在6個(gè)月內(nèi)緩慢減量，如激素有禁忌癥，建議口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。慢性腎小球腎炎的治療2.成人特發(fā)性局灶階段性腎小球硬化：①如有腎病綜合征應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，潑尼松1mg/kg.日，至少4周，最長(zhǎng)不超過(guò)16周，達(dá)到緩解后在6個(gè)月內(nèi)緩慢減量，如激素應(yīng)用有禁忌，建議應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。②如激素抵抗，建議使用環(huán)孢素3~5mg/（kg.d），分2次服用，至少4~6個(gè)月，如部分或完全緩解，建議繼續(xù)使用環(huán)孢素至少12個(gè)月。③不能耐受環(huán)孢素的激素抵抗型FSGS建議使用酶酚酸酯和大劑量地塞米松。慢性腎小球腎炎的治療3.特發(fā)性膜性腎?、俪霈F(xiàn)如下情況考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：蛋白尿持續(xù)超過(guò)4g/d，同時(shí)6個(gè)月的抗高血壓和抗蛋白尿的治療未見(jiàn)下降趨勢(shì)②出現(xiàn)嚴(yán)重的、致殘的或有生命危險(xiǎn)的腎病綜合征有關(guān)癥狀③確診后6~12月內(nèi)，血肌酐升高>30%，同時(shí)eGFR不低于25~30ml/（min.1.73m2）慢性腎小球腎炎的治療④對(duì)于血肌酐大于309umol/L，eGFR<30ml/（min.1.73m2）、腎體積縮?。ㄩL(zhǎng)徑<8cm）或合并嚴(yán)重致命性感染的患者不應(yīng)再給予免疫抑制劑治療⑤周期性糖皮質(zhì)激素、烷化劑治療（ponticelli方案）甲潑尼龍（1g/d）給予3天，口服甲潑尼龍0.5mg/kg.d，27天。環(huán)磷酰胺2.0mg/kg.d，30天。反復(fù)交替治療6個(gè)月⑥對(duì)激素或烷化劑有禁忌的病人，使用環(huán)孢素或他克莫司至少6個(gè)月，環(huán)孢素3.5~5mg/（kg.d）隔12小時(shí)分2次口服，聯(lián)合潑尼松0.15mg/（kg.d）治療6個(gè)月；他克莫司0.05~0.075mg/（kg.d)，隔12小時(shí)分2次口服6~12個(gè)月，無(wú)需聯(lián)合潑尼松。慢性腎小球腎炎的治療4.原發(fā)性膜增殖腎小球腎炎（MPGN）①如出現(xiàn)腎病綜合征或進(jìn)展性腎功能下降時(shí)，給予口服環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯聯(lián)合隔日或每日的低劑量糖皮質(zhì)激素治療，總療程不超過(guò)6個(gè)月。慢性腎小球腎炎的治療5.IgA腎?、俳ㄗh應(yīng)用ACEI或ARB治療，將蛋白尿控制在1g/d以下控制目標(biāo)血壓蛋白尿<1g/d時(shí)，血壓<130/80mmHg蛋白尿>1g/d時(shí)，血壓<125/75mmHg②如經(jīng)上述治療3~6個(gè)月，蛋白尿仍大于1g/d，且GFR>50ml/(min.1.73m2)③不建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤繼發(fā)性腎小球腎炎過(guò)敏性紫癜性腎炎①持續(xù)蛋白尿>0.5~1.0g/(d.1.73m2)，應(yīng)使用ACEI或ARB進(jìn)行治療。②持續(xù)蛋白尿>0.5~1.0g/(d.1.73m2)，已應(yīng)用ACEI或ARB進(jìn)行治療、GFR>50ml/(min.1.73m2)，應(yīng)與治療IgA腎病患者相同，即給予糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月（2D）。③表現(xiàn)為腎病綜合征和腎功能持續(xù)惡化的新月體性紫癜，治療方案與新月體IgA腎病相同。（2D）繼發(fā)性腎小球腎炎狼瘡性腎炎①Ⅰ型狼瘡性腎炎主要根據(jù)腎外狼瘡的臨床表現(xiàn)決定。②Ⅱ型狼瘡性腎炎伴蛋白尿<1g/d的患者需根據(jù)狼瘡的腎外臨床表現(xiàn)程度來(lái)決定。尿蛋白>3g/d的患者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療，具體方案同微小病變的治療。（2D）③Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡性腎炎初始治療應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或酶酚酸酯，如治療的前3個(gè)月有病情惡化趨勢(shì)，應(yīng)考慮換用其他治療措施或重復(fù)腎活檢指導(dǎo)下一步治療。KDIGO推薦的一般性治療①蛋白尿患者應(yīng)保證足夠的蛋白攝入量0.8~1g/kg.d②應(yīng)用ACER或ARB類藥物，這些藥物減少尿蛋白的特點(diǎn)是劑量依賴性，減少尿蛋白量高達(dá)40~50%，特別在嚴(yán)格控制鈉攝入的劑量下效果更明顯（說(shuō)明書上說(shuō)對(duì)腎功能異常者禁用或慎用？）③血壓控制達(dá)標(biāo)，對(duì)蛋白尿的控制十分重要④腎病綜合征的合并癥或感染可能影響療效。繼發(fā)性腎病