肺炎相關(guān)(上課)課件

概述定義：、肺泡、肺間質(zhì)炎癥。。肺炎

(pneumonia)教學(xué)目的和要求了解肺炎的病因分類(lèi)熟悉肺炎球菌肺炎的病因、發(fā)病機(jī)理和病理掌握肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎和肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法感染性休克的治療重點(diǎn)掌握肺炎流行病學(xué)三高

20世紀(jì)90年代歐美社區(qū)12/1000發(fā)病率高住院5-19/1000

門(mén)診<1%-5%病死率高住院12%

ICU患者40%

耐藥率增高病因宿主因素：

支氣管粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)↓

1、呼吸道防疫↓

肺泡巨噬細(xì)胞細(xì)胞防疫↓

2、全身免疫↓慢性疾病及免疫缺陷性疾病數(shù)量↑病原體

毒力↑

人口老齡化吸煙基礎(chǔ)疾病免疫力低下危險(xiǎn)因素感染途徑空氣吸入血行播散臨近部位感染蔓延誤吸上呼吸道和胃腸道定植菌侵入性操作：人工管道、侵入性檢查及治療等醫(yī)源性因素病理肺泡毛細(xì)血管充血、水腫肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出、細(xì)胞浸潤(rùn)大葉性肺炎病原：肺炎鏈球菌常見(jiàn)病變部位：病原體侵襲肺泡肺泡炎Cohn孔肺泡間擴(kuò)散肺段或肺葉肺實(shí)質(zhì)炎癥體征：肺實(shí)變征。X線胸片：肺段、肺葉實(shí)變陰影。病變始于肺外周，葉間胸膜

分界清楚，易累及胸膜。支氣管性肺炎病原：多種細(xì)菌、病毒

支原體等病變部位：病原體沿著支氣管樹(shù)侵入至肺泡形成上述部位炎癥。體征：支氣管肺泡病變體征X線胸片表現(xiàn)沿著肺紋理分布的淺淡斑片影。無(wú)肺實(shí)變陰影。肺下葉常受累。間質(zhì)性肺炎病原：多種細(xì)菌、支原體、病毒等。病變部位：累及支氣管壁及支氣管周?chē)伍g質(zhì)炎癥體征：體征少見(jiàn)。X線胸片：一側(cè)或雙下肺不規(guī)則條索或網(wǎng)狀陰影，其間可有小片肺不張陰影。肺炎診斷內(nèi)容臨床證據(jù)、明確感染環(huán)境鑒別診斷確定病原評(píng)估病情社區(qū)獲得性肺炎(CAP)定義要點(diǎn)邏輯關(guān)系or1、醫(yī)院外獲得的肺炎；2、有明確潛伏期，處于平均潛伏期內(nèi)但在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染；臨床特點(diǎn)癥狀：①咳嗽、咳膿痰，或在在原有癥狀基礎(chǔ)上加重或胸痛②發(fā)熱體征：③肺部實(shí)變或濕羅音輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：④血常規(guī)影像學(xué)檢查：⑤X線：片狀、斑片狀、間質(zhì)性肺炎改變鑒別：非感染性疾病診斷程序一、診斷依據(jù)：癥狀+體征+檢查+鑒別

即影像學(xué)檢查必備+其他任一表現(xiàn)+鑒別診斷即診斷。二、獲取病原學(xué)證據(jù)或病原學(xué)診斷三、評(píng)估病情（后續(xù)）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）屬于醫(yī)院獲得性肺炎衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎(HCAP)VAP的定義：氣管插管后48～72h以上發(fā)生的肺炎，也包括嚴(yán)重HAP需要?dú)夤懿骞苤委熣摺CAP：指在90d內(nèi)因急性感染曾住院2d或以上；居住在護(hù)理院或長(zhǎng)期需要醫(yī)療看護(hù)的機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口的治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。—美國(guó)2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南診斷程序一、診斷依據(jù)：注重客觀證據(jù)（癥狀或體征）+檢查+鑒別

即影像學(xué)檢查必備+其他兩種及以上臨床證據(jù)+鑒別診斷即診斷。二、獲取病原學(xué)證據(jù)或病原學(xué)診斷肺炎常見(jiàn)鑒別診斷一、與上下呼吸道感染鑒別：1、共同特點(diǎn)：咳嗽、咳痰、發(fā)熱。2、鑒別要點(diǎn)：有無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)類(lèi)似肺炎疾病鑒別要點(diǎn)肺結(jié)核：1、結(jié)核中毒癥狀2、病原學(xué)3、抗菌治療無(wú)效4、影像學(xué)特點(diǎn)肺膿腫：1、早期相同。2、典型影像：膿腔、氣液平肺血栓栓塞征（PTE）

1、高危因素：如DVT、腫瘤、外傷、心血管疾病、手術(shù)等2、頑固低氧血癥3、CTPA非感染性肺部浸潤(rùn)：IPF、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺血管炎（疾病）等肺水腫肺不張肺炎病原學(xué)診斷1、痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)：合格的深部下呼吸道痰及時(shí)送檢，容易污染，不可靠2、經(jīng)纖支鏡吸引物、BA（L）F/PSB，相對(duì)可靠3、肺穿刺吸引、肺活檢—不可取4、非痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，可靠。病原學(xué)檢查低檢出率、滯后性、檢查局限性、不可靠性決定了肺炎以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療為主。經(jīng)驗(yàn)的獲得主要依據(jù)肺炎臨床、放射學(xué)特征。三因素

1、局部炎癥程度2、肺部炎癥播散3、全身炎癥反應(yīng)程度肺炎評(píng)估病情重癥肺炎

Severecommunity’acquiredpneumonia，SCAP主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2、感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：1、R>30次/分2、PaO2/FiO2≤250mmHg3、多肺葉侵潤(rùn)4、意識(shí)障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）6、白細(xì)胞減少7、血小板減少8、低體溫9、低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)、3條次要標(biāo)準(zhǔn)——2007美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）CAP指南肺炎治療

——抗感染治療最主要環(huán)節(jié)決定選藥因素：發(fā)病環(huán)境、本地區(qū)肺炎病原學(xué)流行病學(xué)資料、人群年齡基礎(chǔ)疾病住院時(shí)間長(zhǎng)短用藥情況病情評(píng)估盡早、經(jīng)驗(yàn)性抗感染（抗菌）治療盡早獲得病原學(xué)證據(jù)針對(duì)性治療抗菌素選擇1、明確CAP或HAP2、CAP感染人群分類(lèi)：青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病老年人、有基礎(chǔ)疾病、重癥需要住院3、針對(duì)上述感染分類(lèi)可能的病原菌感染原經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物肺炎病原學(xué)分布特點(diǎn)CAP常見(jiàn)病原菌多以G+菌多見(jiàn)，其中肺炎球菌最常見(jiàn)其次支原體、衣原體、流感嗜血桿菌等G-菌逐漸增多趨勢(shì)。HAP包括VAP和HCAP常見(jiàn)的病原菌：

需氧革蘭陰性菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動(dòng)桿菌屬；

革蘭陽(yáng)性菌，如金黃色葡萄球菌(大多為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA)。

厭氧菌：不常見(jiàn)。

真菌或病毒：免疫功能正常者不常見(jiàn)——美國(guó)2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南

早發(fā)的HAP、VAP：住院4d以內(nèi)發(fā)生的HAP、VAP。常為抗生素敏感的細(xì)菌。晚發(fā)的HAP、VAP：住院5d或以上發(fā)生的HAP、VAP。多為MDR病原菌引起，病死率高。

多重耐藥菌（MDR）病原菌主要有：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌?！绹?guó)2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南MDR病原菌引起HAP、VAP和HCAP

的危險(xiǎn)因素90d內(nèi)用過(guò)抗生素治療本次住院時(shí)間>5d所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險(xiǎn)因素一90d內(nèi)住院時(shí)間>2d一居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院一家庭輸液治療(包括抗生素治療)一30d內(nèi)進(jìn)行慢性透析一家庭清創(chuàng)一家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和(或)治療——美國(guó)2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

CAP:青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾?。呵嗝顾仡?lèi)為主抗G+菌藥物，耐藥可選頭孢一、二代，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不宜單用）、呼吸氟喹諾酮類(lèi)CAP:老年人、有基礎(chǔ)疾病、重癥需要住院：呼吸氟喹諾酮類(lèi)、頭孢三代或聯(lián)合酶抑制劑、糖肽類(lèi)、碳氰酶烯類(lèi)或聯(lián)合，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不宜單用）呼吸氟喹諾酮類(lèi)肺炎鏈球菌”流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的革蘭陰性腸桿菌屬大腸埃希菌肺炎克雷伯菌變形桿菌不動(dòng)桿菌屬沙雷菌頭孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星或環(huán)丙沙星，或氨芐西林及舒巴坦，或厄他培南注：1)由于耐青霉素以及多耐藥的肺炎鏈球菌致病率正逐年上升，因此左氧氟沙星或莫西沙星較環(huán)丙沙星的療效更好，而其它新喹諾酮類(lèi)如加替沙星的療效尚未證實(shí)早發(fā)且無(wú)MDR病原菌危險(xiǎn)因素HAP、VAP和HCAP的初始治療可能致病菌推薦抗生素——美國(guó)2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南晚發(fā)或有MDR病原菌危險(xiǎn)因素HAP、VAP和HCAP的初始治療包括早發(fā)HAP可能致病菌和銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL陽(yáng)性)不動(dòng)桿菌屬甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)嗜肺軍團(tuán)菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶)，或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南或美羅培南)，或B一內(nèi)酰胺類(lèi)及B一內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)加抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素)加利奈唑胺或萬(wàn)古霉素可能致病菌聯(lián)合抗生素治療用藥途徑：重癥肺炎：重拳猛擊后降階梯治療抗菌治療療效評(píng)估：48-72小時(shí)評(píng)估改善指標(biāo)：癥狀體征血常規(guī)影像學(xué)

較早較晚

抗菌藥無(wú)效特殊病原體感染出現(xiàn)并發(fā)癥、免疫抑制抗菌治療無(wú)效非感染性疾病藥物熱

停藥指征：1、體溫正常48-72小時(shí)生命征穩(wěn)定（T≤37.8°C、HR≤100次/分、R≤24次/分、SBP≥90mmHg2、肺炎臨床穩(wěn)定無(wú)缺氧證據(jù)精神狀態(tài)正常食欲恢復(fù)

療程：

抗菌療程：≥5天，7-10天；或影像病灶炎癥消失或殘留纖維化停藥，合并肺膿腫可達(dá)8-12周。

無(wú)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染（銅綠假單胞菌）的證據(jù)，且無(wú)并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP，推薦短期(7～8d)的抗生素治療研究顯示VAP短期8d和長(zhǎng)期15d治療病死率無(wú)顯著差異性，而短期治療復(fù)發(fā)病例中MDR革蘭陰性桿菌的頻率較長(zhǎng)期治療顯著減少。結(jié)論：VAP短期治療是可行的——美國(guó)2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南

肺炎綜合治療

支持治療對(duì)癥及并發(fā)癥處理感染性休克治療1、補(bǔ)充血容量、擴(kuò)容2、升壓3、控制感染4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用5、維持內(nèi)環(huán)境肺炎預(yù)防危險(xiǎn)因素：吸煙、酗酒高危人群疫苗：高齡、慢性疾病、免疫抑制者不同病原體肺炎臨床表現(xiàn)肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷白桿菌肺炎肺炎支原體肺炎臨床、影響學(xué)特征肺炎球菌肺炎一、病原學(xué)微生物特性：

1、G+球菌2、帶莢膜雙球菌或鏈球菌3、上呼吸道正常菌群4、不產(chǎn)生毒素，莢膜多糖侵襲肺組織致病

5、多糖抗原血清1-9及12型致病，3型毒力最強(qiáng)。二、解剖：大葉（肺泡）性肺炎，常累及胸膜三、感染環(huán)境：最常見(jiàn)社區(qū)獲得性肺炎，常見(jiàn)于青壯年免疫力低下條件下發(fā)病或慢性基礎(chǔ)病者四、病機(jī)：cohn孔肺泡間擴(kuò)散病理三（四）期：

1、充血期2、紅肝變期3、灰肝變期4、消散期肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)損害，無(wú)空洞、壞死，可形成假空洞，少數(shù)形成機(jī)化性肺炎。臨床表現(xiàn)急性肺炎表現(xiàn)，急性感染中毒癥狀突出，咳鐵銹色痰重癥可有全身多系統(tǒng)表現(xiàn)老年人、嬰幼兒往往病情危重典型表現(xiàn)目前已不多見(jiàn)病程1-2周，消散3-4周，或機(jī)化性肺炎形成不典型肺炎球菌感染及并發(fā)癥：1、支氣管性肺炎，見(jiàn)于老年、嬰幼兒2、機(jī)化性肺炎3、膿胸4、菌血癥、肺外表現(xiàn)：腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎、感染性休克肺炎球菌肺炎治療抗菌治療：并發(fā)癥處理：胸水引流、感染性休克治療、呼吸支持等葡萄球菌肺炎1、病原：G+球菌凝固酶陽(yáng)性-金黃色葡萄球菌，多見(jiàn)凝固酶陰性-表皮葡萄菌、腐生葡萄球菌，近年增多趨勢(shì)2、致病物質(zhì)：毒素、（血漿凝固）酶，引起肺組織壞死、空洞，致病力與凝固酶有關(guān)。3、感染途徑：吸入常見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病人群；皮膚感染灶可引起血源性葡萄球菌肺炎3、感染環(huán)境：HAP多見(jiàn)，凝固酶陰性感染增多。4、MRSA有爆發(fā)流行5、解剖：大葉性、支氣管性肺炎6、