腦出血微創(chuàng)治療課件

腦出血微創(chuàng)治療一、微創(chuàng)術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1、高血壓性腦出血（1）腦葉出血≥30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ml；（3）丘腦出血≥10ml；（4）小腦出血≥10ml；（5）腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)

2.外傷性顱內(nèi)血腫(1)急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30ml，幕下血腫≥10ml，病性較穩(wěn)定預(yù)計(jì)短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者。（2）亞急性、慢性硬腦膜下血腫；（3）腦內(nèi)血腫參照對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)指征處理；（4）顱腦損傷并發(fā)有腦室出血和阻塞性腦積水者。3.其他類型的顱內(nèi)血腫：如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)出血（嚴(yán)重凝血障礙除外）、moyamoya病、不明原因的腦內(nèi)血腫。

（二）禁忌癥4、其他：對(duì)各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝、危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)前的重要施救措施，為開顱手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。1、腦干功能衰竭；2、凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友??；3、明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。微創(chuàng)術(shù)全程治療原則

1、注意保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過(guò)度，忌顱內(nèi)壓勿高勿低。2、調(diào)控血壓應(yīng)緩和適度，使血壓平穩(wěn)過(guò)度3、維持體內(nèi)環(huán)境恒定，水電解質(zhì)平衡4、嚴(yán)格無(wú)菌原則3.雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷超過(guò)１小時(shí)者，慎用手術(shù)，超過(guò)3-6小時(shí)，原則上不考慮手術(shù)。4.幕上血腫小于30毫升，幕下血腫小于10毫升，患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，偏癱不完全者，暫不考慮手術(shù)；如偏癱完全，腦反應(yīng)較重，患者及家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求手術(shù)，可擇期手術(shù)，原則上發(fā)病6-24小時(shí)后手術(shù)為宜。5.患者持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，一側(cè)肢體完全偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，腦受壓，中線有移位，發(fā)病后20-30天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術(shù)治療。

顱內(nèi)血腫清除方法1.準(zhǔn)確定位，可采用頭表放置標(biāo)志物，CT引導(dǎo)定位法或CT片定位法進(jìn)行定位。2.選擇好穿刺點(diǎn)和穿刺靶點(diǎn)，穿刺點(diǎn)的選擇要遵循以下四條原則：

(1)避開顳淺動(dòng)脈主干，矢狀竇，枕竇，側(cè)裂血管主干。

(2)穿刺點(diǎn)盡量選擇血腫外側(cè)緣離顱骨內(nèi)板最近處。

(3)位于額顳葉腦內(nèi)血腫，要注意避開運(yùn)動(dòng)區(qū)，側(cè)裂池及腦島處，如血腫離前額相對(duì)較近，穿刺點(diǎn)優(yōu)先考慮前額部

(4)慢性硬膜下血腫穿刺點(diǎn)選在血腫內(nèi)緣離顱骨內(nèi)板最厚處。(5)穿刺靶點(diǎn)的選擇：球形血腫，靶點(diǎn)在血腫中心；腎形血腫靶點(diǎn)選在血腫的中心偏下，長(zhǎng)條形大血腫，必要時(shí)可用雙針穿刺二個(gè)靶點(diǎn)；血腫破入腦室，并有腦脊液循環(huán)梗阻者，可用雙針同時(shí)穿刺血腫和側(cè)腦室；破入腦室內(nèi)血腫量不多，無(wú)腦脊液循環(huán)梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫小于15ml以下，并腦脊液循環(huán)受阻，可穿刺側(cè)腦室作外引流后，再酌情穿刺小腦血腫；如小腦血腫量超過(guò)15-20ml，應(yīng)先穿刺小腦血腫，再作腦室外引流。定位方法顱內(nèi)血腫穿刺定位是微創(chuàng)術(shù)治療的關(guān)鍵步驟，準(zhǔn)確的定位對(duì)提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用，本節(jié)重點(diǎn)介紹臨床上較常用的CT片上簡(jiǎn)易三維立體定位法。

（一）CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法該方法是在CT掃描的同時(shí)，按照三維立體定向的原理，對(duì)所穿刺的血腫進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。其原理是通過(guò)CT掃描的層面圖選擇血腫最大切層作穿刺層面，即確立穿刺針在水平（三維中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶點(diǎn)確定后，通過(guò)移動(dòng)頭表標(biāo)志物擺放的前后方位，來(lái)確定頭表穿刺點(diǎn)的位置，頭表穿刺點(diǎn)和穿刺靶點(diǎn)的連線即是將來(lái)穿刺針在最大血腫穿刺平面（三維中的冠狀面）前后方位上位置；（2）確定血腫穿刺層面（3）確定血腫頭表穿刺點(diǎn)（G）（二）CT片定位法

（1）.確定CT掃描基線（2）.確定血腫穿刺平面（3）確定頭表穿刺層面線（4）在CT中血腫穿刺平面切層圖上確定頭表穿刺點(diǎn)（G）

①首先根據(jù)CT片提示的病灶側(cè)眼（瞳孔）、耳（孔）位置，確定掃描層面面種類，在患側(cè)頭皮上將基底層面線標(biāo)記出來(lái)②常規(guī)橫斷掃描采用的基底層面線有以下幾種：a、眶耳線（OM線）:外眥至外耳孔的連線。b、瑞氏基底線（RB線）:眶下緣與外耳孔上緣的連線。c、眉聽線（EM線）:眉毛上緣中點(diǎn)與外耳孔的連線。

④在患者頭部標(biāo)出三條線：第一條線：為正中矢狀線，做為參照線和參照平面。第二條線：為實(shí)際CT片的基線。第三條線：是血腫最大層面線，標(biāo)出平行于基線的一條線。⑤根據(jù)CT片上測(cè)定的距離，在血腫最大層面線上標(biāo)出穿刺點(diǎn)。⑥穿刺方向垂直于矢狀面達(dá)到靶點(diǎn)。⑦注意CT片的主要骨性結(jié)構(gòu)是否對(duì)稱，如果由于掃描時(shí)頭位不正，造成CT層面左右不對(duì)稱，穿刺時(shí)的方向，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)垂直矢狀面，而應(yīng)根據(jù)傾斜的情況來(lái)具體決定。abc（5）在患者頭表確定頭表穿刺點(diǎn)按以下三步進(jìn)行：a.在頭表劃出正中矢狀線，在前額部正中矢狀線與血腫穿刺層面線必有一交匯點(diǎn)P（此點(diǎn)與CT片中P點(diǎn)同位）；b.用一直角尺擺放在患者頭表血腫穿刺層面線上標(biāo)記，要求其中直角尺一條直尺擺放在患者前冠狀線方位上，另一條直尺擺放在最外側(cè)線方位上，兩直尺都要擺放在血腫穿刺層面頭表標(biāo)記線上，兩直尺內(nèi)側(cè)沿的交點(diǎn)相當(dāng)于CT片上O點(diǎn)；（6）定血腫穿刺深度（7）穿刺血腫說(shuō)明：1.凡采用CT片定位者，掃描基線一定要用標(biāo)準(zhǔn)的OM線、或EM線、或RB線，否則血腫定位不準(zhǔn)。2.CT片定位法只適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、顳葉及額葉血腫。3.CT片定位法必備工具有鉛筆、三角板，兩腳規(guī)和直角尺。（三）兩點(diǎn)定位法兩點(diǎn)定法適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、額葉、枕葉及小腦深部血腫，如能與通過(guò)此原理專門設(shè)計(jì)的兩點(diǎn)定位血腫定向儀配套使用，血腫穿刺成功率幾乎為百分之百。兩點(diǎn)定位法的原理是兩點(diǎn)（頭表穿刺點(diǎn)G和穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)L）引一條直線，要求GL線直接通過(guò)穿刺靶點(diǎn)H，即三（G、H、L）點(diǎn)一線的原理，具體操作如下：

（1）確定血腫穿刺平面N、頭表穿刺點(diǎn)G、穿刺靶點(diǎn)H方法同上（略）（2）確定穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)L

（3）在頭表確定穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)L的位置（4）劃線按照CT下直接定位法和CT片定位法的相關(guān)原理和方法，在患者頭表分別劃出血腫穿刺平面標(biāo)記線，并在此標(biāo)記線上劃出頭表穿刺點(diǎn)G和穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)P的準(zhǔn)確方位。（5）穿刺血腫穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要術(shù)基本相同，不同之處在血腫穿刺時(shí)，需要一位助手在健側(cè)穿刺描點(diǎn)上立一標(biāo)桿，術(shù)者等穿刺針鉆透穿頭皮直頂顱骨時(shí)，要適當(dāng)調(diào)整穿刺針的方位，讓另一助手在一旁觀看，當(dāng)達(dá)到穿刺針的軸線和標(biāo)桿的軸線是在同一直線上時(shí)，術(shù)者按此已調(diào)整好的方位再鉆透顱骨及硬腦膜，以確保穿刺針尖準(zhǔn)確到達(dá)穿刺靶點(diǎn)。沖洗液

⑴有出血傾向者，選用冰鹽水較好；但對(duì)深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水。

⑵無(wú)出血傾向者，常溫下生理鹽水500ml+肝素1支，或單用生理鹽水。

液化劑的使用⑴無(wú)出血傾向者，尿激酶2-4萬(wàn)單位＋透明質(zhì)酸酶1支＋肝素半支或1支。⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬(wàn)單位＋透明質(zhì)酸酶1支。⑶腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次1-2萬(wàn)單位為宜。

穿刺抽吸血腫

穿刺成功后，首次抽吸液態(tài)血腫部分原則上不得超過(guò)15－20毫升，使抽吸血腫后顱內(nèi)壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內(nèi)血腫的液態(tài)部分，可采用生理鹽水等量交換，循環(huán)沖洗的方法，再將剩余的液態(tài)和半固態(tài)血腫稀釋后，盡量清除出來(lái)，讓顱內(nèi)壓平穩(wěn)過(guò)渡，不致于形成負(fù)壓，引起顱內(nèi)積氣。

.注入血塊液化劑

將所需的液化劑混合成2.5－3毫升液體，常規(guī)從粉碎針用力推注，使液化劑噴灑到血腫腔各方位，加快血塊液化降解過(guò)程。

閉管與開放引流液化劑注入后，原則上應(yīng)閉管（太危重和也有新鮮出血的病例也可不閉管）四小時(shí)，再按時(shí)開放；凡閉管四小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高，第一個(gè)動(dòng)作應(yīng)是立即開放引流，再分析原因，對(duì)癥急救處理。沖洗、液化周期首次穿刺、抽吸血腫，生理鹽水等量交換沖洗血腫，待沖洗液已清時(shí)→注入液化劑→閉管4小時(shí)→開放引流1-2小時(shí)后→(進(jìn)入第二治療周期)抽吸血腫，沖洗清理血腫→注入液化劑→……一般第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)運(yùn)用上述方法作3-4個(gè)治療周期處理，第二個(gè)24小時(shí)，酌情用2-3個(gè)治療周期，這樣將血腫力爭(zhēng)在三天內(nèi)基本清除，3-5天內(nèi)酌情拔針，原則上留針時(shí)間不超過(guò)6天。抽吸血腫時(shí)，忌暴力抽吸，抽吸負(fù)壓嚴(yán)格控制在0.5-1毫升負(fù)壓之內(nèi)(即注射器抽空控制在1毫升內(nèi))，這樣才能有效地預(yù)防顱內(nèi)新鮮出血。（四）拔針的指征方法1、拔針指征（1）血腫基本清除。（2）流出的腦脊液已清。（3）復(fù)查CT，無(wú)明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn)。（4）引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時(shí)，無(wú)顱內(nèi)壓升高者。（5）臨床上殘留血腫＜10ml，幕下殘留血腫＜5ml者，無(wú)顱壓增高癥狀。2、拔針?lè)椒ǎ?）嚴(yán)格消毒，無(wú)菌下操作。（2）敞開冒蓋；分段拔針。即每拔出0.5cm時(shí)，停1分鐘，無(wú)出血時(shí)，再拔0.5cm直至拔出。（3）當(dāng)發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時(shí)，應(yīng)立即插入針型粉碎器，按再出血處理。（4）若引流液為大量腦脊液，穿刺針口應(yīng)縫合。（5）傷口包扎。術(shù)后處理幾個(gè)問(wèn)題

一.是否應(yīng)用脫水藥1.下列幾種情況，可暫不使用脫水藥⑴新入院患者，準(zhǔn)備馬上行微創(chuàng)術(shù)。⑵術(shù)中清除血較多，術(shù)后顱內(nèi)壓得到充分緩解，顱內(nèi)壓偏低的老年患者。⑶血腫清除過(guò)程，顱內(nèi)壓一直比較平穩(wěn)，微創(chuàng)針管引流通暢或腦室引流通暢，顱內(nèi)壓不高，腦搏動(dòng)良好。⑷血腫清除中、后期，顱內(nèi)壓不太高，余下血腫又感很難清出，應(yīng)考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內(nèi)壓，有利血腫清除。⑸CT示中線無(wú)移位，腦干環(huán)池清楚，無(wú)明顯腦水腫表現(xiàn)，神志一直清醒的患者。(6)顱內(nèi)血腫已清除，腦中線結(jié)構(gòu)無(wú)偏移，因出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷伴腦水腫者。

2.下列幾種情況應(yīng)使用脫水藥⑴病情危重，有一側(cè)瞳孔散大者。⑵首次清除血腫不滿意，顱內(nèi)壓偏高。⑶血腫清除過(guò)程中，顱內(nèi)壓較高；腦水腫明顯；處于顱內(nèi)壓升高的代償期或失代償期。⑷微創(chuàng)術(shù)前已應(yīng)用較強(qiáng)的脫水藥，微創(chuàng)術(shù)后可酌情減量使用。⑸CT示中線移位，腦水腫，腦環(huán)池消失?？傊g(shù)后酌情使用脫水藥，待病情穩(wěn)定后，逐步遞減脫水藥，忌驟停脫水藥。二.是否應(yīng)用止血藥1.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血，再次出現(xiàn)新鮮出血；激性潰瘍等要應(yīng)用止血?jiǎng)?.無(wú)出血傾向，血腫清除期間，原則上可不用止血?jiǎng)?，這樣有利血腫清除。3.血管畸形，動(dòng)脈瘤破裂出血形成顱內(nèi)血腫，發(fā)病后要酌情應(yīng)用兩種以上的止血藥2-3周。三.是否應(yīng)用地塞米松（1）病情較重，血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；患者體質(zhì)較好，年齡在70歲以下；腦水腫反應(yīng)明顯；中樞性高熱等酌情使用地塞米松，每次5-10毫克，每6-8小時(shí)靜推一次，每用３天后，遞減50％。（2）有應(yīng)激性潰瘍，消化道出血禁用；年齡在70歲以上，丘腦出血者慎用；（3）地塞米松可加入沖洗液內(nèi)循環(huán)沖洗，有可能減輕腦水腫反應(yīng)；（4）個(gè)別高齡患者，血腫清除后，顱內(nèi)壓正常，生命體征平穩(wěn)，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌精應(yīng)用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，提高機(jī)體的反應(yīng)能力，上述癥狀可迅速緩解。其它情況，原則不用或慎用。

四是否應(yīng)用抗菌素五.補(bǔ)液量控制腦出血患者，適當(dāng)控制補(bǔ)液，每日根椐尿量補(bǔ)液，一般補(bǔ)液量比尿量多出500毫升左右，糖鹽各半；凡用脫水藥者要注意補(bǔ)充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等；高熱患者適當(dāng)加補(bǔ)液體；補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意防止輸液反應(yīng)；嚴(yán)禁短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)進(jìn)大量液體，加重腦水腫；每日補(bǔ)液量在24小時(shí)內(nèi)平均補(bǔ)給為宜；不再?gòu)?qiáng)調(diào)過(guò)去那種補(bǔ)液每日嚴(yán)格控制在1500-2000毫升以內(nèi)六.維持正常血壓維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過(guò)高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過(guò)低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發(fā)病前患者基礎(chǔ)血壓為標(biāo)準(zhǔn)。值得一提的是術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，微創(chuàng)術(shù)成功后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，考慮這一因素，因此術(shù)前不宜靜注過(guò)強(qiáng)的降壓藥，使血壓下降到正常或偏低，否則一但血腫清除，顱內(nèi)壓得到緩解，患者血壓在原有基礎(chǔ)上將進(jìn)一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測(cè)不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量避免。七．腰穿

腰穿對(duì)盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預(yù)防日后顱底蛛膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦室外引流，只要嚴(yán)格無(wú)菌操作，腰穿是相對(duì)安全的。凡顱內(nèi)壓較高的患者，腰穿有誘發(fā)腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時(shí)內(nèi)）內(nèi)惡化，被視為禁忌。對(duì)已疑顱內(nèi)壓高，又急需作腰穿的特殊病例，要充分作好腰穿前，后應(yīng)急準(zhǔn)備，選用小號(hào)腰穿針，盡量少放腦脊液，腰穿后嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理。八.發(fā)熱的處理

發(fā)熱，特別是高熱將導(dǎo)致腦細(xì)胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發(fā)展，加重腦損害，使病情惡化。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時(shí)作痰、血、腦脊液、分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補(bǔ)充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱。九.顱內(nèi)積氣的防治十提高血塊液化效果，加速血腫排空

沖洗、液化周期

第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，作3-4個(gè)周期處理；第二個(gè)24小時(shí)酌情使用2-3個(gè)周期，三天內(nèi)血腫被清除掉；3-5天內(nèi)根據(jù)病情拔針，原則上留針時(shí)間不超過(guò)6天。

抽吸血腫沖洗清除血腫注入液化劑閉管、開放引流十一.亞低溫治療

適應(yīng)征：GCS3-8分；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；難以控制的顱內(nèi)高壓；中樞性高熱等。