腰間盤突出癥的康復治療課件

腰間盤突出癥的康復治療一、基本概念、癥狀、診斷與鑒別診斷與解剖3、腰椎間盤突出和突出癥腰椎間盤突出：因為各種原因，纖維環(huán)變薄或者破裂，導致髓核從原來密封的裝置中突出到椎管里，從CT和MRI片子中可以看到椎管內(nèi)存在的異常突出物。但是間盤突出并不一定在臨床上產(chǎn)生相關癥狀。腰椎間盤突出癥：纖維環(huán)內(nèi)的髓核組織突出到腰椎管中后，刺激或壓迫了腰部神經(jīng)根，產(chǎn)生相應節(jié)段的坐骨神經(jīng)癥狀時，稱為腰椎間盤突出癥。（二）、癥狀腰腿疼痛是腰間盤突出癥的主要癥狀，但不是唯一癥狀。腰椎間盤突出癥典型癥狀如下：

慢性腰痛。椎旁壓痛。繼發(fā)性下肢放射痛。疼痛在平臥時減輕或消失，在坐位和行走時間過長時加重。癥狀早晨最輕，晚上最重。感覺異常。肌肉萎縮和無力腱反射異常。脊柱側彎。特殊檢查（直腿抬高試驗及加強試驗、屈頸試驗、閉氣挺腹試驗、“4”字試驗）（三）、診斷要點椎旁壓痛并下肢放射痛，或叩擊痛并下肢放射痛。直腿抬高試驗及或加強試驗陽性，“4”字試驗陰性。疼痛性質(zhì)符合平臥時輕，而坐位和行走時間過長時加重。脊柱側彎。感覺異常和腱反射異常。X線表現(xiàn)。CT或MR

（四）、鑒別診斷

腰肌勞損棘上與棘間韌帶損傷腰椎滑脫腰三橫突綜合癥單純性腰椎失穩(wěn)癥后縱韌帶骨化癥臀上皮神經(jīng)炎梨狀肌綜合癥腰椎管狹窄癥骶髂關節(jié)病強直性脊柱炎腰椎結核腰椎腫瘤相關解剖圖腹肌前縱韌帶（髓核）椎體（纖維環(huán)）后縱韌帶（關節(jié)突）（神經(jīng)根）椎管（硬膜囊）（黃韌帶）棘間韌帶棘突棘上韌帶背肌1、病因（1）內(nèi)因：隨著年齡的增加，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。容易在外因的作用下造成纖維環(huán)的破裂，使髓核突出到椎管內(nèi)。（2）外因：損傷：積累性損傷是椎間盤變性的主要原因，也是引發(fā)椎間盤突出癥的重要誘因。其中反復彎腰勞作、扭轉持重、長期顛簸、高強度彈跳等動作最易引起椎間盤損傷。不同的職業(yè)習慣與生活習慣是影響椎間盤突出癥狀的重要因素。急性腰椎損傷一般可以引起椎體骨折，甚至椎間盤終板或髓核破裂，但單純的纖維環(huán)破裂、髓核突出者則非常少見。無論急性損傷的是椎體，還是腰背肌群，最終都可以成為積累性損傷，從而加速椎間盤退變或誘發(fā)椎間盤突出。2、產(chǎn)生癥狀的機理（1）神經(jīng)根的炎性反應是椎間盤突出癥產(chǎn)生的重要原因：突出的間盤組織與神經(jīng)根相臨或相接觸時，神經(jīng)根極易出現(xiàn)炎性反應及水腫，而出現(xiàn)神經(jīng)根的刺激癥狀。（2）突出物壓迫神經(jīng)是另一個重要因素：椎間盤退變后纖維環(huán)變薄變軟，髓核退變易變成碎塊，當椎間盤內(nèi)部壓力過大，間盤組織則易從纖維環(huán)破裂處突出到椎管內(nèi)，對神經(jīng)根進行擠壓，而產(chǎn)生神經(jīng)根的壓迫癥狀。2、產(chǎn)生癥狀的機理（3）椎體側后緣骨贅形成：可壓迫神經(jīng)根，椎間盤退變使椎間隙變窄，纖維環(huán)松馳，使椎體間連接失穩(wěn)，致使運動時纖維環(huán)作用于椎體邊緣關節(jié)軟骨應力增大，刺激周邊關節(jié)軟骨細胞增殖，進而通過軟骨內(nèi)化骨形成骨贅。（4）自身免疫學說。3、康復治療的基本原理：基本原則：去除病因、控制癥狀、預防復發(fā)。在臨床上治療間盤突出癥的方法有很多，每一種方法能在臨床上應用都有其中的道理。但我們更應該從康復的角度去給病人提供一個最全面的治療方案，用最簡單、最安全、最經(jīng)濟的方法解決疼痛、降低復發(fā)率（椎間盤病出癥的復發(fā)率很高），而這種方法的選擇應該是康復科醫(yī)生的職責。近年來更新“套間理論”“套間理論”能較容易地、通俗地闡述椎間盤突出、椎間盤突出癥的恢復原理和我們選擇各種治療方法和康復方法的原因

1996年“減壓與移位說”套間1：腹腔臟器、體液、血管、淋巴、肌肉、韌帶等套間2：髓核套間3：后縱韌帶、硬膜囊、神經(jīng)根、血管、脂肪、體液、黃韌帶套間理論從腰椎間盤突出發(fā)生的原因和“致癥”機理來看，直接原因是套間2的后側間壁(纖維環(huán))質(zhì)量出現(xiàn)問題，居于里面的內(nèi)容物—髓核，從破裂處突破或者繞過后縱韌帶進入套間3，即是椎間盤突出。如果突出物刺激或壓迫了套間3里內(nèi)重要內(nèi)容物—硬膜囊及神經(jīng)根，就會產(chǎn)生神經(jīng)根癥狀，坐骨神經(jīng)的麻木串痛等癥，即是間盤突出癥。腰椎間盤康復治療恢復的節(jié)點主要在哪里？即是突出物到椎管后，不與神經(jīng)根相交，則不引發(fā)癥狀。也就是說，突出物與神經(jīng)根之間有一個“距離”的存在，這種可能是客觀存在的。論據(jù)1論據(jù)2論據(jù)3論據(jù)一纖維環(huán)破裂后，基本上沒有修復的可能性，所以客觀上講，腰椎間盤突出是不可能治好的，突出的間盤也不可回到自己的原位置（套間2）中（手術除外）。但幾乎所有腰椎間盤突出癥的病人在得病后，坐骨神經(jīng)癥狀輕重不是一直不變，而是都有減輕消失和加重的時候，當癥狀消失時說明此時突出物與神經(jīng)根之間的“距離”，正在存在著。論據(jù)二有很多腰椎間盤突出的病人患病幾年、十幾年甚至幾十年，多數(shù)時候是沒有癥狀的，只有當腰部過勞或者外傷時出現(xiàn)癥狀，這樣的病人，沒癥狀時“距離”也是一直存在著的。論據(jù)三脊髓的長度與椎管并不等長，在平T12—L3(中國人的成年人多平L1)硬膜囊內(nèi)已沒脊髓的主要成份了，只是馬尾神經(jīng)。所以套間3，神經(jīng)組織所占的空間比例要明顯的低于頸部和胸部，套間3里除了神經(jīng)組織外，還有脂肪等其它非重要組織。因為“空間”的存在，也就有了“距離”存在的可能。什么情況下，套間2的髓核會突入套間3？首先的條件應是纖維環(huán)破損。然后是套間2中的壓力過大。內(nèi)因：積累性損傷造成的退變（主要包括不正常生活方式如臥特別軟的床、長時間坐位、吸煙等，不正常的工作習慣如競技性的籃排球運動、跳高、跳遠、體操、高山滑雪、鐵餅、鉛球等，如泥瓦匠、搬運工、汽車司機等）。外因：短促的外力?？赡軄碓从诩毙匝客鈧ǖ鴤嬄鋫?、直接擊傷、扭挫傷）、受風受涼、非準備下用力勞作、短期內(nèi)長時間顛簸、懷孕、劇烈咳嗽等。而上述所有致使纖維破損的外因均可使套間2中的壓力過大，導致髓核突出。什么情況下在套間3中突出物與神經(jīng)根之間的“距離”會消失而出現(xiàn)臨床癥狀？

什么情況下能盡量保證“距離”能出現(xiàn)并盡可能長時間的存在？無論是使間盤產(chǎn)生積累性損傷的不良習慣，還是加重髓核突出可能性的一切誘因，只要“過量”，隨時都會導致突出物與神經(jīng)根之間本來存在的距離消失，變成零距離接觸，就會產(chǎn)生神經(jīng)癥狀“過量”這個量，是和每個人的機體狀態(tài)相關的，個體間的差別也非常大，基礎條件好的人，抵抗外界誘因變化的能力就強，基礎條件不好的人，可能有一點誘因就會引發(fā)癥狀的出現(xiàn)

三、康復治療康復與治療從廣義上來講，康復就是治療，而我們通常認為的治療則應是康復的一部分?？祻偷哪康模鹤畲笙薅鹊鼗謴筒∪说纳钭岳砟芰?，使其重返家庭和工作崗位，治療的重點：則是如何解決臨床癥狀。所以我們今天講腰椎間盤突出的康復治療則包括了一般意義上的治療（一）、解除癥狀的方法①制動：主要是臥床，特別是急性發(fā)作期，臥床時套間1套間2和套間3之中的壓力急劇下降，最大限度地避免了神經(jīng)根受到進一步的激惹。③理療：主要有電療法（低頻、中頻、高頻）、紅外線療法、蠟療法、磁療法等。主要作用是消除除局部肌肉炎癥，緩解肌肉痙攣，從而達到鎮(zhèn)痛及減輕間盤壓力的作用②藥物：一類藥物是激素類藥物，如地塞米松，用于消除神經(jīng)根的炎癥。第二類是是脫水劑，如甘露醇，用于消除神經(jīng)根的炎性水腫。第三類是非甾體類的抗炎藥，如芬必得，用于消炎鎮(zhèn)痛。第四類解痙劑，如氯唑沙宗片，用于解痙鎮(zhèn)痛。第五類是抗焦慮藥，如安定，用于鎮(zhèn)靜，提高病人對疼痛的耐受閾值。拉壓整復療法：是臨床上非常有效的保守療法中的一種，它不是一個手段，而是一套方法，集抗炎利水、臥床制動、治脊整復、局部封閉、骶管療法、理療、推拿為一體序貫療法，最大的優(yōu)點是：在整復過程中，是集縱向牽引力、垂直壓力、斜向上30-45度角的拉力的復合力，可最大限度地改變突出物與神經(jīng)根之間的位置，瞬間使癥狀消失。2、推拿緩解肌肉痙攣、促進炎癥吸收，減少兩側肌肉力量不平衡給腰椎帶來的剪力；按壓類和斜扳類手法，糾正脊柱偏歪和椎小關節(jié)紊亂，改變突出物與神經(jīng)根之間的位置關系。

3、針灸、小針刀針灸：主要穴位有腰部夾脊穴，足太陽膀胱經(jīng)穴，主要作用是抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣

小針刀療法：通過松解勞損和痙攣的肌群和韌帶，恢復脊柱力學關系，降低椎間盤所受到的剪力作用，從而減輕神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀。4、封閉封閉（經(jīng)皮阻滯療法）：封閉部位：硬膜外腔、椎旁、椎小關節(jié)、骶管硬膜外等。硬外腔和骶管注射常用藥物：地塞米松、利多卡因、B1、B12，主要作用為消炎、利水、鎮(zhèn)痛和液體剝離，促進“距離”的出現(xiàn)

5、微創(chuàng)療法：優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快、不影響脊柱穩(wěn)定性、操作簡便但有其各自特定的適應癥和禁忌癥，臨床中選用時要慎重。主要方法有以下幾種：（1）髓核化學溶解療法：利用膠原酶的水解作用，將髓核組織溶解，最終萎縮，椎間盤內(nèi)壓力降低，突出物回縮。（2）經(jīng)皮側路切吸術：（3）經(jīng)皮激光減壓術：（4）三氧療法（5）射頻低溫等離子消融術（6）電熱療法（7）經(jīng)皮激光椎間盤減硬度術7、手術優(yōu)點：療效確切缺點是：病人有恐懼心理；有可能損傷神經(jīng)；破壞脊柱結構，產(chǎn)生結構性不穩(wěn)康復訓練目的：預防復發(fā)，增加病人的自理能力，提高病人生存及生活質(zhì)量。腰椎關節(jié)活動度訓練（1）立位蛹動訓練；（2）仰臥位屈膝屈髖訓練；（3）游泳練習。腰背肌訓練法

（1）橋式運動，雙橋、單橋，做等長運動。（2）俯臥位，雙手自然放在體側，下半身不動，讓病人努力抬起上半身。（3）俯臥位，雙手放在額下，在伸膝狀態(tài)下交替過度伸展髖關節(jié)。（4）燕飛狀態(tài)下做等長運動腹肌訓練法

（1）仰臥位，伸直雙下肢，將雙腳放在一個和床面成30度角的平臺上，靜立；然后輪流做單側下肢屈膝屈髖動作及輪流做單側下肢的伸膝屈髖動作；然后做雙下肢同時伸膝屈髖動作；然后在屈膝屈髖位，做軀干由仰臥位向坐位訓練，反復進行。（2）仰臥位，患者雙手抱頭，雙下肢伸展足尖向下，在此狀態(tài)下雙下肢抬高10度，持續(xù)10秒；在上一個姿勢基礎上，治療師將患者雙腳固定，病人上身緩慢抬起，然后停在60度角的狀態(tài)上恢復腰椎生理曲度的訓練方法

（1）自動牽引式動作：選擇一個直徑為20－25CM左右的半圓型墊子（軟硬適中），置于腰部，然后最大程度地放松腰部肌肉，每天1－2小時。（2）爬行訓練。（3）倒走訓練。（4）將腳掌墊高時行走訓練。日常工作習慣的對與錯

1）椅子坐位時：對——椅子要有靠背；后背與椅子背靠緊；膝髖關節(jié)處于90度屈曲位。錯——沒有靠背的椅子；將體重放在腰骶位，上身處于半仰臥位。（2）寫字時：對——軀干的前屈不能靠脊柱而要靠髖關節(jié)，保持脊柱的伸展位，桌子要選用靠前臂支持適于作業(yè)的。錯——脊柱前屈，壓迫胸部和腹部，頭前屈位；桌子過低。（3）需彎腰低頭作業(yè)時：對——側腳略向后退，用兩腳保持身體平衡，屈膝屈髖。錯——兩足并立，軀干前屈，不屈膝狀態(tài)。（4）拾重物：對——屈膝屈髖下蹲位將物體拾起。錯——不屈膝狀態(tài)下，彎腰將物體拾起。（5）搬運重物時：對——將重物和上體的負荷落下兩腳之間，保持脊柱伸直，最好是兩手平均拿同等重量的物體。錯——把重物拿在前方端著走；用一側手提重物引起左右不平衡。（6）長時間立位工作時：對——需長期立位工作的工種，可以將一側腳放在一個小臺上，雙側交替進行。錯——兩足并立，長時間這個體位可使髂腰肌緊張，增加間盤壓力（7）上肢向前方頭向上伸展位作業(yè)時：對——利用臺階，使雙臂在目高以下水平作業(yè)。錯——把上肢往頭上或伸向前方遠處，用腳尖固定肢體。（8）貨物裝載作業(yè)時：對——使用平臺，使脊柱處于中立位，使肩高于工作所需的位置。錯——高舉貨物脊柱伸展時貨物重承擔于腰骶部。（9）倒換貨物時：對——移動腳步。錯——扭轉軀干相關問題在老百姓觀念中有關腰間盤突出癥的一些常見問題和錯誤理解相關問題1、年齡問題：椎間盤突出癥的病人好發(fā)年齡為20－45歲的青壯年人，原因：一是這個年齡段的人從事體力勞動的機會多，腰椎受傷的機會就多。二是超過這個年齡段的人髓核脫水變小，從而產(chǎn)生癥狀的機會也會變小。2、吸煙：長期吸煙的人椎間盤突出癥的發(fā)生率明顯高于不吸煙的人，吸煙人長期咳嗽導致腹腔壓力增加（套間1內(nèi)），腹腔會將此壓力傳導到纖維環(huán)前部，導致間盤內(nèi)的壓力增加（套間2內(nèi)）。吸煙可導致血液流變學的變化，使椎間盤的營養(yǎng)不足，加重退變的產(chǎn)生3、心理因素：心理因素對疾病本身的影響不大，但對疼痛的影響很大3·影像改變問題傳統(tǒng)的說法：若X線表現(xiàn)椎間隙變窄、脊柱側彎，可以幫助診斷，不能確定診斷，且沒有上述改變也不能排除腰間盤突出的診斷。CT、MRI和椎間盤造影：能明確診斷腰椎間盤突出，但不能診斷出腰間盤突出癥。所以