腦梗塞與經(jīng)顱超生溶栓治療課件

腦梗塞與經(jīng)顱超聲溶栓治療腦梗塞腦梗塞是由于多種因素使局部血栓形成或其他部位栓子進(jìn)入腦血管內(nèi)，使腦動(dòng)脈狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病?？煞譃槟X血栓形成和腦栓塞。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、心律失常、心瓣膜病、糖尿病、體重超重、高脂血癥等。多見(jiàn)于45～70歲中老年人癥狀梗塞的部位和梗塞面積有所不同，可出現(xiàn)不同癥狀頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。一般治療：

（1）調(diào)整血壓，腦梗塞時(shí)要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160／100時(shí)不需要使用降壓藥。血壓降得過(guò)低可加重腦缺血。（2）保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開(kāi)。（3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫，急性特別是大面積腦梗塞時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。（4）預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應(yīng)用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成。（6）早期活動(dòng)防止褥瘡形成，每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成。（7）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)病人的具體情況行鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等，給病人創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會(huì)。藥物方面1、溶栓治療：即發(fā)病后3～6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞腦出血的機(jī)會(huì)更高。2、抗血小板藥物：（1）阿司匹林，是經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、安全及最常規(guī)的抗血小板預(yù)防用藥，一般有效劑量為100mg／天。急性期可增加劑量至300mg／天。（2）硫酸氫氯吡格雷片75mg/天，可作為治療用藥和預(yù)防用藥。目前急性期一般采用雙抗治療，降低再梗塞和梗塞進(jìn)展。3、降纖治療：作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用。用藥過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原等。4、腦保護(hù)劑的運(yùn)用，如奧拉西坦等5、擴(kuò)張血管、活血化瘀的中、西藥制劑等。經(jīng)顱超聲溶栓治療1.超聲波的高頻機(jī)械振蕩效應(yīng)：擴(kuò)張血管，改善半暗帶供血，消溶動(dòng)脈硬化斑塊，降低膽固醇及甘油三脂的水平，促進(jìn)血栓溶解并防止其再生2.超聲波的溫?zé)嵝?yīng)：預(yù)防并解除小動(dòng)脈痙攣，增加毛細(xì)血管網(wǎng)的開(kāi)放數(shù)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，提高腦細(xì)胞代謝水平。3.超聲波的理化作用：提高生物酶活性，提高腦細(xì)胞有氧氧化能力，激活神經(jīng)元細(xì)胞。4.超聲波透過(guò)血腦屏障治療：克服了“血腦屏障”與“時(shí)間窗”的限制。超聲波能夠透過(guò)顱腦和血腦屏障對(duì)大腦病灶進(jìn)行直接治療，改善細(xì)胞膜通透性，更利于藥物的吸收，彌補(bǔ)了98%的藥物無(wú)法透過(guò)血腦屏障治療的缺陷。腦和腦血管的解剖圖

大腦可分為左右兩個(gè)大腦半球，每個(gè)大腦半球又分別由額葉、頂葉、顳葉和枕葉組成(見(jiàn)右上圖)。由于神經(jīng)纖維在腦干發(fā)生交叉，所以左側(cè)大腦半球控制著身體右側(cè)的大多數(shù)功能，右側(cè)大腦半球控制著身體左側(cè)的大部分功能。因此，左側(cè)大腦半球損傷會(huì)造成身體右側(cè)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙；反之亦然。在某一側(cè)大腦半球，控制語(yǔ)言和書寫的腦區(qū)會(huì)更發(fā)達(dá)些，我們就稱之為優(yōu)勢(shì)半球。95%以上的右撇子和多數(shù)左撇子的優(yōu)勢(shì)半球都在左側(cè)。因此，左側(cè)半球發(fā)生卒中時(shí)更容易出現(xiàn)失語(yǔ)和其他言語(yǔ)功能障礙。

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大腦的分層－－灰質(zhì)和白質(zhì)

整個(gè)大腦都可以分為兩層。最外面的一層大約有20mm厚，我們稱之為大腦皮質(zhì)或灰質(zhì)，它包含著控制認(rèn)

知、個(gè)性和協(xié)調(diào)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)中樞，還有其他許多功能。白質(zhì)則是由神經(jīng)纖維組成的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使腦的各部分能夠相互聯(lián)系起來(lái)。右圖中左側(cè)為CT圖像上的白質(zhì)和灰質(zhì)，而右側(cè)為尸體解剖中所見(jiàn)。

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不同腦葉的功能不同的腦葉有不同的神經(jīng)中樞，控制著不同的功能。某一腦葉發(fā)生卒中時(shí)會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的功能損傷。右圖描述了各個(gè)腦葉及其相應(yīng)的功能。

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小腦和腦干

小腦卒中會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失去協(xié)調(diào)、笨拙、搖動(dòng)或其他的肌肉障礙。早期診斷非常重要，因?yàn)樗[會(huì)壓迫腦干而威脅生命。

腦干卒中通常是因?yàn)榛讋?dòng)脈阻塞造成的，通常非常嚴(yán)重甚至有生命危險(xiǎn)；患者即使存活下來(lái)，也很可能留下嚴(yán)重的后遺癥，甚至成為植物人。

右圖描述了小腦、腦干以及負(fù)責(zé)其血液供應(yīng)的椎-基底動(dòng)脈。5

主要的腦血管

正常的腦功能依賴于通過(guò)致密的血管網(wǎng)不斷的運(yùn)輸充足的氧氣和營(yíng)養(yǎng)。

腦、臉和頭皮的血液主要由2組血管來(lái)供應(yīng)：即兩側(cè)的頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎動(dòng)脈系統(tǒng)。頸總動(dòng)脈分為2個(gè)分支，其中頸外動(dòng)脈負(fù)責(zé)臉部和頭皮的血液供應(yīng)，頸內(nèi)動(dòng)脈向除部分顳葉和枕葉之外的大腦前3/4供血。椎-基底動(dòng)脈向大腦的后2/5、小腦的一部分和腦干供血。

任意一條頸內(nèi)動(dòng)脈的血流減少都會(huì)造成額葉功能的某些損傷，這種損傷可能會(huì)造成另外一側(cè)身體的麻木、無(wú)力或癱瘓。椎動(dòng)脈的閉塞也能造成許多嚴(yán)重的后果。

右圖所示為負(fù)責(zé)腦血液供應(yīng)的幾條大動(dòng)脈。

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大腦前動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，向前上方延伸，它負(fù)責(zé)額葉的血液供應(yīng)，而額葉是控制邏輯思維、個(gè)性和隨意運(yùn)動(dòng)功能(特別是腿的運(yùn)動(dòng))的神經(jīng)中樞。一側(cè)大腦前動(dòng)脈卒中可造成對(duì)側(cè)腿部癱瘓，如果兩側(cè)都發(fā)生阻塞，則會(huì)造成非常嚴(yán)重的損害。

右圖所示為大腦前動(dòng)脈發(fā)出的各條分支。

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大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的最大分支，它負(fù)責(zé)額葉的一部分、顳葉和頂葉的外側(cè)面的血液供應(yīng)，上述部分控制著臉部、咽喉、手和胳膊的主要運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，如果在優(yōu)勢(shì)半球，還控制著言語(yǔ)功能。大腦中動(dòng)脈是最常見(jiàn)的卒中發(fā)病部位。

右圖所示為大腦中動(dòng)脈發(fā)出的各條分支。9

大腦后動(dòng)脈

大多數(shù)人的大腦后動(dòng)脈都從基底動(dòng)脈發(fā)生，在很少的情況下，也可從同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出。大腦后動(dòng)脈負(fù)責(zé)顳葉和枕葉的血液供應(yīng)。根據(jù)阻塞位置的不同，大腦后動(dòng)脈范圍內(nèi)的卒中的臨床表現(xiàn)也不同，可分為丘腦綜合征、丘腦穿支綜合征、Weber's綜合征、對(duì)側(cè)偏癱、偏盲和其他許多種不同的綜合征，包括色盲、看不到運(yùn)動(dòng)的物體、朗讀困難和幻覺(jué)。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是由于枕葉梗死導(dǎo)致對(duì)側(cè)視野缺損。

右圖所示為大腦后動(dòng)脈發(fā)出的各條分支。

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豆核紋狀體動(dòng)脈

豆核紋狀體動(dòng)脈是從大腦中動(dòng)脈發(fā)出的許多條小的通向深部腦組織的動(dòng)脈，其阻塞會(huì)造成腔隙性卒中，占所有卒中的20%，在慢性高血壓病人中發(fā)病率比較高。

右圖所示為大腦中動(dòng)脈發(fā)出的多條豆核紋狀體動(dòng)脈，以及其中一條阻塞導(dǎo)致的腔隙性卒中。

超聲的發(fā)展史國(guó)際方面自19世紀(jì)末到20世紀(jì)初，在物理學(xué)上發(fā)現(xiàn)了壓電效應(yīng)與反壓電效應(yīng)之后，人們解決了利用電子學(xué)技術(shù)產(chǎn)生超聲波的辦法，從此迅速揭開(kāi)了發(fā)展與推廣超聲技術(shù)的歷史篇章。1922年，德國(guó)出現(xiàn)了首例超聲波治療的發(fā)明專利；1939年發(fā)表了有關(guān)超聲波治療取得臨床效果的文獻(xiàn)報(bào)道。40年代末期超聲治療在歐美興起，直到1949年召開(kāi)的第一次國(guó)際醫(yī)學(xué)超聲波學(xué)術(shù)會(huì)議上，才有了超聲治療方面的論文交流，為超聲治療學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。1956年第二屆國(guó)際超聲醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上已有許多論文發(fā)表，超聲治療進(jìn)入了實(shí)用成熟階段。國(guó)內(nèi)方面超聲發(fā)展

國(guó)內(nèi)在超聲治療領(lǐng)域起步稍晚，于20世紀(jì)50年代初才只有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展超聲治療工作，從1950年首先在北京開(kāi)始用800KHz頻率的超聲治療機(jī)治療多種疾病，至50年代開(kāi)始逐步推廣，并有了國(guó)產(chǎn)儀器。公開(kāi)的文獻(xiàn)報(bào)道始見(jiàn)于1957年。到了70年代有了各型國(guó)產(chǎn)超聲治療儀，超聲療法普及到全國(guó)各大型醫(yī)院。經(jīng)顱超聲溶栓治療的發(fā)展自1990年至今，美國(guó)、日本和德國(guó)等學(xué)者報(bào)道了超聲溶栓的實(shí)驗(yàn)研究文章1000余篇，結(jié)論是一定功率和頻率的超聲波可以直接溶解血栓，也可與尿激酶同時(shí)使用，減少尿激酶用量，提高溶栓治療效果。經(jīng)顱超聲溶栓治療儀的臨床應(yīng)用：1、頸動(dòng)脈斑塊厚度超過(guò)2mm2、腦梗死的超早期使用：（1）單獨(dú)使用可以溶解血栓；（2）與尿激酶或rt—PA同時(shí)使用可顯著提高溶栓效果；（3）不引起腦出血等并發(fā)癥。3、腦卒中恢復(fù)期的治療（1）經(jīng)顱超聲療法在腦卒中恢復(fù)期可以改善腦微循環(huán)，提高腦細(xì)胞代謝水平，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，加快肢體功能和語(yǔ)言障礙的恢復(fù)。（2）經(jīng)顱超聲治療與肢體康復(fù)、語(yǔ)言康復(fù)