心臟驟停的搶救策略課件

心臟驟停的搶救策略

覃紹明成人CPR簡化流程要點CPR新的用藥方案救？

怎么救？

2010達拉斯共識

國際復蘇聯(lián)合會(ILCOR)和美國心臟學會（AHA）共同舉辦：2010年版國際心肺復蘇指南暨心血管急救治療推薦會（2010年2月1日～6日）對2005年到2010年5年間研究實踐作一科學總結(jié)

《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》

從“A-B-C”到“C-A-B”2010CPR指南的最新進展

是對成人和兒科患者（除外新生兒）基礎(chǔ)生命支持（BLS）的順序從“A-B-C”到“C-A-B”A-開放氣道B-人工通氣C-胸外按壓原因CA患者存活率最高的是：a.有目擊者b.初始心律是VF或無脈性VTCPR關(guān)鍵的初始是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C順序中，由于開放氣道人工呼吸、尋找防護設(shè)備過程中，會延遲胸外按壓改為C-A-B順序?qū)δ切┎荒芑虿辉敢鈱嵤┤斯ず粑氖┚日咧辽倌芡瓿尚赝獍磯骸３扇嘶旧С趾喕鞒?/p>

2010年指南的關(guān)鍵變化簡化了BLS流程，刪除了“看、聽和感覺”程序。強調(diào)對無意識、無呼吸或異常呼吸（如喘息樣呼吸）的成人患者快速啟動急救反應系統(tǒng)，即刻胸外按壓。鼓勵未受過培訓的救援者進行單純胸外按壓的CPR，并接受調(diào)度員的電話指導。給予人工呼吸前，先進行胸外按壓(C-A-B而不是

A-B-C)立即30次胸外按壓，而不是2次通氣。確保實施高質(zhì)量CPR。正確胸外按壓頻率和深度（至少5cm），保證胸廓每次按壓后完全回彈，盡可能減少按壓中斷、避免過度通氣。

按壓幅度的變動對于成人CA按壓深度歐洲復蘇協(xié)會（ERC）/AHA推薦4-5cm/1.5-2英寸（2005年），增加按壓深度與增加除顫成功率是相一致的CT研究表明按壓深度5cm/2英寸幾乎等于胸廓前后徑的20%，在兒童按壓深度4cm/1.5英寸（胸腔前后徑1/3）按壓幅度的變動對不分大人小孩推薦一個按壓深度對小兒是有害的，對成人是不適宜的。新指南在成人推薦按壓幅度至少為5cm/2英寸，在小兒為4cm/1.5英寸。按壓幅度和除顫成功率

ShockSuccess,PercentCompressionDepth,Inchesn=10n=5n=14n=13P=0.02Edelsonet.al

關(guān)于按壓的頻率增加胸部按壓頻率可提高生存率，因此新指南推薦胸部按壓速率至少100次/分，要極少中斷。實踐表明每分鐘按壓次數(shù)是自主循環(huán)恢復、神經(jīng)完好的決定因素電除顫早期除顫是提高CA存活率的關(guān)鍵提高CA患者的存活率，至關(guān)重要的是：激活EMS系統(tǒng)，實施CPR和電除顫對VF給予1次電除顫的方案沒有改變。證據(jù)表明即使是非常短暫的CPR中斷也是有害的--給予電除顫后必須立即重新開始CPR.先給予電擊與先進行心肺復蘇

沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。如果發(fā)生心室顫動已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進行短時間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高除顫成功率。從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘1次電擊方案與3次電擊程序

動物研究數(shù)據(jù)及人體研究證明1次電擊的心肺復蘇技術(shù)能夠提高存活率建議：單次電擊之后立即進行心肺復蘇而不是連續(xù)電擊除顫高級生命支持流程2010年CPR指南新的用藥方案

1）阿托品

不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用

并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。

2010年CPR指南新的用藥方案3）鈣劑

如果無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復蘇常規(guī)性地給予鈣劑。

對于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處，反而可能有害。高級心肺復蘇

對藥物應用的定位在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復蘇（CPR）和早除顫是第一位重要的用藥是第二位重要的，要盡量減少對CPR的干擾藥物治療心臟驟停沒有很強的證據(jù)支持CPR和除顫之后，可以考慮建立靜脈通道、藥物治療、氣管插管抗心律失常藥物使用方法的變化藥物可以在心肺復蘇中使用，在核實心律后盡快應用藥物可以在除顫前，也可以在除顫后使用。采用CPR–核實心律–CPR(用藥，除顫器充電）–放電的順序

(需要時可重復)其目的是盡量減少胸外按壓中斷

抗心律失常藥--在心臟驟停的應用沒有證據(jù)證實任何抗心律失常藥在心臟驟停時應用可增加存活出院胺碘酮與安慰劑、利多卡因比較可增加短期入院存活有更多的證據(jù)表明胺碘酮有效而沒有新的證據(jù)證明利多卡因的效果復蘇時VT/VF的藥物選擇－首選胺碘酮－利多卡因也可使用（未確定類）－若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑利多卡因在心肺復蘇中應用研究顯示：對于終止血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速，利多卡因較其他抗心律失常藥療效相對不好在心臟驟停時應用利多卡因改善電擊除顫效果時，易出現(xiàn)心臟停搏血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷流程第一步：評價血流動力學狀態(tài)

—不穩(wěn)定者室速的可能性大，應考慮電復律第二步：血流動力學穩(wěn)定——12導聯(lián)心電圖

—室性心動過速

—室上性心動過速伴差傳

—旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則

—規(guī)則：室速，室上速伴差傳

—不規(guī)則：房顫伴差傳，預激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復律也可用抗心律失常藥

血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應用建議使用胺碘酮（IIa)——首劑150mg，10分鐘

——需要時可以重復

——每日最大2.2g也可使用普魯卡因胺或索他洛爾多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長

——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速

——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

多形性室速Q(mào)T=400msTdp持續(xù)發(fā)作多形性室速不伴QT延長的多形性室速

—病因治療

—缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

—其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等

—注意觀察病情變化，當血流動力學不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復

多形性室速

QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：

——有誘發(fā)因素

——部分也與基因表達有關(guān)：hERG基因表達的抑制

獲得性長QT綜合征的原因心源性心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，人類免疫缺陷疾病

藥源性長QT：

可引起長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾l多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利

藥源性長QT：

可引起長QT的藥物利尿藥吲達帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛獲得性長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑—窮追不舍靜脈補鎂：2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌必要時電復律胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復不需維持常需維持總結(jié)一、心血