腦出血的分型、分期治療課件

腦出血的分型、分期治療神經(jīng)科黃如訓(xùn)病因腦血管病變：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉樣血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少血流動(dòng)力：高血壓、偏頭痛其他：藥物、酒精、腫瘤病理基礎(chǔ)腦脊液循環(huán)障礙腦水腫形成的有關(guān)因素：占位效應(yīng)（壓迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、Hb、血小板、WBC、補(bǔ)體、凝血酶）、血管及腦細(xì)胞損傷因子（自由基、內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因子如5-HT、內(nèi)皮素）診斷臨床：突發(fā)、迅速進(jìn)展、典型的全腦及局部損害影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況CT：＜3日：高密度血腫；＞3日：周邊低密度、高密度中心縮小；＞30日：大多為低密度；＞60日：囊腔灶周水腫＜1日：不見或輕微；2周：最大；2個(gè)月：完全消失血腫增大體積增加50%以上，或2次相差＞20ml血腫擴(kuò)大—提示的因素病史：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血腫＞25~50ml，或不規(guī)則狀；血壓：≤6小時(shí)入院，收縮壓＞200mmHg；癥狀惡化：24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性惡化（意識(shí)、癱瘓），出現(xiàn)腦疝MR：超急性期（24小時(shí)）：2~3小時(shí)：高密度；12~24小時(shí)：等信號(hào)；急性期（2~7日）；2~3日：等信號(hào)或低信號(hào)；3~4日：T1高信號(hào)；慢性期（1~2個(gè)月）：高信號(hào)；殘腔期（2個(gè)月~數(shù)年）：低信號(hào)腦水腫T1低信號(hào)、T2高信號(hào)3小時(shí)：輕度→24小時(shí)：重度→48小時(shí)：高峰→72小時(shí)：減輕→16日：基本消失腦出血分型通常依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等進(jìn)行類型的劃分。按意識(shí)狀態(tài)劃分1級(jí)：意識(shí)清醒或模糊；2級(jí)：嗜睡；3級(jí)：淺昏迷；4級(jí)：中度昏迷伴腦疝；5級(jí)：深昏迷依據(jù)腦受損征象，可分為I級(jí)：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；II級(jí)：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳孔等大；III級(jí)：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；IV級(jí)：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)瞳孔散大；V級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大CT分型依血腫的部位依據(jù)血腫部位、大小、破入腦室與否劃分為：殼核出血；丘腦出血；腦葉（皮質(zhì)下）出血；小腦出血；腦干出血；殼核出血CT分型依血腫的范圍I：血腫位于外囊；II：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢；III：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；IV：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢；V：血腫擴(kuò)展至丘腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）丘腦出血I：血腫局限于丘腦；Ⅱ:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊；Ⅲ：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）目標(biāo)：減少→清除血腫，恢復(fù)正常功能方向：改善腦循環(huán)：去除占位效應(yīng)或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝；減輕病理生理損害：腦保護(hù)原則：維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、血壓、血流等）的穩(wěn)定；及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，如血腫、水腫、缺血等基本療法及實(shí)施步驟內(nèi)科治療：血壓調(diào)控，抗腦水腫降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防治合并癥等手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術(shù)基本療法及實(shí)施步驟血腫清除開顱清除術(shù)：血腫清除，止血滿意，創(chuàng)傷大穿刺抽吸引流術(shù)：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術(shù)改進(jìn)腦室引流：加用UK1~2萬U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次基本療法及實(shí)施步驟抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，半量，防電解質(zhì)紊亂及過度脫水；CSF引流，減壓術(shù)腦保護(hù)改善營養(yǎng)代謝及血液循環(huán)穩(wěn)定內(nèi)臟功能：心、呼吸、腎等基本療法及實(shí)施步驟病因：注意尋找病因及相應(yīng)處理康復(fù)：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸進(jìn)決定外科的指征主要影像上血腫的位置。近年研究顯示經(jīng)高壓需治療，癥狀好轉(zhuǎn)，靜滴甘露醇或甘油后，體感誘發(fā)電位或聽覺腦干反應(yīng)出現(xiàn)改善，則應(yīng)行外科治療。適應(yīng)癥確定的具體條件觀察治療，同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在血腫量30~60ml中線移位0.5~1cm急癥手術(shù)（具備其中2條）淺昏迷或昏迷雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍血腫>60ml中線結(jié)構(gòu)位移>1cm殼核出血內(nèi)科療法：血腫≤30mL、腦干池正常手術(shù)治療血腫≥30mL、腦干池受壓；Ⅰ、Ⅱ型：錐顱穿刺引流；Ⅳ、Ⅴ型：開顱清除術(shù)；破入腦室，尚可加腦室引流腦葉出血內(nèi)科療法:血腫＜30mL手術(shù)治療:血腫31～50mL，錐顱穿刺引流；血腫＞50mL，尤其腦室受壓明顯，開顱清除術(shù)小腦出血大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量＜10mL，可暫行內(nèi)科治療，伴破入腦室者，可同時(shí)腦室引流。腦干出血大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭取手術(shù)，血腫＞5mL為宜。分期治療依據(jù)：發(fā)生→進(jìn)展→高峰→穩(wěn)定→減輕、恢復(fù)基礎(chǔ)治療：血壓調(diào)控，良好的內(nèi)臟功能，改善腦營養(yǎng)代謝等，保證顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定急性期（1~1.5個(gè)月）血腫位置、大小，繼發(fā)腦損害→確定主要措施內(nèi)科基礎(chǔ)治療：小血腫，無明顯顱內(nèi)高壓，活血去瘀中藥脫水療法：腦水腫、顱內(nèi)高壓手術(shù)治療：按分型原則，爭取早期或超早期（＜6h）手術(shù)，（血腫起啟動(dòng)，關(guān)鍵作用，缺血水腫可達(dá)數(shù)倍恢復(fù)期（2