急性缺血性卒中的早期判斷和處理課件

急性缺血性腦卒中的早期判斷和處理1目錄4腦血管病的概述1235腦梗死診療的質(zhì)控要求急診患者的判斷急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓2腦血管病的概述“四高”——

發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高世界死亡率最高的三大疾病——

惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病

4中國腦血管病的發(fā)病情況62011年城市居民主要疾病死亡率及構(gòu)成《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》72011年農(nóng)村居民主要疾病死亡率及構(gòu)成《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》8年齡、性別差異我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查：1.5:1其中美國約為:1.3:19危險(xiǎn)因素不可改變的因素：

年齡、性別、種族可以改變的因素： 高血壓、血脂、糖尿病、心臟病 避孕藥物、體重指數(shù)（BMI） 吸煙、飲酒

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）11腦的易損傷性大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高平均腦重1400g——占體重2.5-3%血液灌注量——占心輸出量16-17%大腦耗氧量——占全身耗氧20%神經(jīng)科的急癥（TimeWindow）12目錄4腦血管病的概述1235

急診患者的判斷急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質(zhì)控要求13急診患者的判斷FacialWeakness(面部無力）

能笑嗎？

嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）

雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）

能清楚說話和理解語言嗎？Testallthreesymptoms

（檢查上述所有癥狀）1.判定是否卒中？FAST14急診患者的判斷1.判定是否卒中？

需要鑒別

暈厥

有Todd麻痹的局灶癲癇

偏頭痛

低血糖

癔病

中毒

蛛網(wǎng)膜下腔出血

神經(jīng)系統(tǒng)感染

腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈xvcxbbvc15

計(jì)算機(jī)體層成像(CT)多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24—48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。腦占位效應(yīng)（出血性梗死）。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。17急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死MRI檢查梯度回波：腦出血DWI：腦梗死xvcxbbvc18

磁共振(MRI)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。幾種MRI成像的分類T1像腦脊液呈低信號影。（主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號）急診患者的判斷19急診患者的判斷幾種MRI成像的分類

T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。20急診患者的判斷幾種MRI成像的分類

壓水像是在T2像的基礎(chǔ)上將腦脊液的高信號變成低信號，而病灶仍呈高信號，使病灶顯示更加突出。21神經(jīng)影像檢查時(shí)間的重要性發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）22急診患者的判斷判定是否卒中？判定是出血性卒中

還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死病情判斷方法--評分xvcxbbvc3.確定疾病的嚴(yán)重程度24中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴(yán)重程度

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15225急診患者的判斷xvcxbbvc

判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？4.確定發(fā)病時(shí)間患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)間。確定疾病的嚴(yán)重程度27案例:獨(dú)居老人，72歲，鄰居發(fā)現(xiàn)早上8點(diǎn)無動靜，遂破門而入，發(fā)現(xiàn)老人躺在地上，嗜睡狀態(tài)，右側(cè)肢體不能動彈。問題——患者的發(fā)病時(shí)間怎么確定？28診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15230缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15232目錄4腦血管病的概述1235

急診患者的判斷

急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質(zhì)控要求33中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

34中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

35中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152彼此關(guān)系ⅣⅢⅡI36急診患者的處理是否卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15237現(xiàn)場處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15238現(xiàn)場處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時(shí)間；近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15239中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)40中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

41病史體檢

診斷和評估

處理

盡快進(jìn)行病史采集體格檢查是否為腦卒中?缺血性還是出血性?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)生命體征；需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理42

推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15243

腦梗死早期的CT征象1、動脈高密度征（致密動脈征）：一段動脈密度增高，CT值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，主要見于大腦中動脈及其主要分支，其次是椎-基底動脈。2、島帶征：

腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆?fàn)詈苏鳎憾範(fàn)詈溯喞：芏扰c腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征：皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應(yīng)。44缺血早期征象45急診患者案例：

男性，52歲。上午10:15于上班時(shí)突然臉歪，右側(cè)肢體無力，休息后15分鐘后癥狀緩解，繼續(xù)上班。中午11時(shí)又反復(fù)出現(xiàn)同樣表現(xiàn)，同事呼叫110后送醫(yī)院急診。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。不飲酒，每天吸煙30支。到急診時(shí)間11:30

。問題——問診？體檢？輔助檢查？診斷和依據(jù)？處理？.46目錄4腦血管病的危害1235

急診患者的判斷

急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質(zhì)控要求47溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦。48

核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后3h49核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后3h50

核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后6h51

Timeisthebrain!52溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓6-8%動脈溶栓9-12%機(jī)會難得必須在3或6小時(shí)內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血53NINDSrt-PA試驗(yàn)：

PrimaryOutcome（3mos）%patientswithlittleornodisabilityGlobalcomparisonofallscalescombined(Waldtest),p<0.0131%20%26%39%38%50%32%44%54NINDSrt-PA試驗(yàn)：

Longtermoutcome（1year）%patientswithlittleornodisabilityGlobalcomparisonofallscalescombined(Waldtest),p<0.0131%20%26%39%38%50%32%44%55NINDSrt-PA試驗(yàn)：

死亡率DaysafterRandomizationDeath(#ofpatients)56NINDSrt-PA試驗(yàn)：

ICHwithin36hrsofRx%patientswithICH6.4%0.6%4.5%2.9%57靜脈溶栓藥物

重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）尿激酶（UK）NINDS試驗(yàn)顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。多個(gè)臨床試驗(yàn)評價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3～4.5h。58A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。

適應(yīng)證59A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。禁忌癥60E．已服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>110mmhg。H，妊娠。I．不合作。

禁忌癥61

靜脈溶栓監(jiān)護(hù)及處理A．盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；C．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D．定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)