腹腔鏡治療新進(jìn)展課件

腹腔鏡治療新進(jìn)展——腹腔鏡治療新進(jìn)展腹腔鏡

1.什么是腹腔鏡手術(shù)？2.腹腔鏡婦科手術(shù)適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。3.腹腔鏡婦科手術(shù)病發(fā)癥及處理。4.腹腔鏡手術(shù)前術(shù)中護(hù)理。5.腹腔鏡婦科手術(shù)的發(fā)展前景。

腹腔鏡手術(shù)相對手術(shù)時(shí)間較長，特別是子宮全切除和子宮肌瘤剔除術(shù)，限制了對這種手術(shù)方式的選擇，將來要注意減少手術(shù)時(shí)問，最簡單的是每個(gè)手術(shù)小組的成員，包括護(hù)士、助手和手術(shù)大夫要有規(guī)范的手術(shù)步驟，正確的使用先進(jìn)設(shè)備，像無煙和電手術(shù)設(shè)備可以使手術(shù)步驟簡化，縮短手術(shù)時(shí)問。新的器械使縫合更為容易，血管結(jié)扎更可靠些，釘合器械是一大進(jìn)展。但它的售價(jià)要減低，在不同的國家要有相應(yīng)的價(jià)格。直徑2～3mm的微型腹腔鏡大大減少了病人的痛苦，甚至不需要全身麻醉下即可實(shí)施，經(jīng)久耐用的微型器械可以通過極小的切口實(shí)施多種手術(shù)。

婦科手術(shù)的另一個(gè)發(fā)展方向是微小開腹手術(shù)，這種手術(shù)通過3～4cm的腹部切口可以取出較大的子宮，也可以用組織粉碎器(morcellator)取出較大的肌瘤。普通的開腹手術(shù)器械都可以通過這些微小切口，腹腔提拉器的應(yīng)用使手術(shù)視野清晰可辨，即使全子宮切除和較大的子宮肌瘤切除也可以在60分鐘內(nèi)完成。目前的開腹手術(shù)器械都可以用來通過2cm的腹部切口進(jìn)行手術(shù)操作，而且盆腔提拉器和腹腔鏡的應(yīng)用使盆腔內(nèi)的操作視野大為改進(jìn)。因此，與某些手術(shù)時(shí)間很長的腹腔鏡操作相比，后者并不是理想的選擇，而且，從傷口愈合時(shí)間上看，2cm的切口和1cm的切口愈合經(jīng)過并沒有區(qū)別。

腹腔鏡外科將來的趨勢是訓(xùn)練專門從事選擇性上腹和下腹部同時(shí)施術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)生，雖然上、下腹部的解剖和病理改變不同，但手術(shù)技術(shù)都是一樣的。例如行膽囊切除手術(shù)的女性患者，如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)病變，可以同時(shí)施術(shù)，避免了日后再次手術(shù)。但這種手術(shù)方式需要很強(qiáng)的專業(yè)知識和嫻熟的手術(shù)技巧，對于沒有經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)生來講，實(shí)施這種手術(shù)的可能性不大。

隨著自動(dòng)化外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和機(jī)械手臂的協(xié)助，將會(huì)減少對助手的依賴，但是這種藍(lán)圖的實(shí)現(xiàn)需要一個(gè)緩慢的發(fā)展階段，因?yàn)楦鱾€(gè)國家的技術(shù)發(fā)展水平和經(jīng)濟(jì)承受能力不盡相同,在一些偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，外科醫(yī)生很少，雖然機(jī)械手臂的幫助非常有用，但是昂貴的價(jià)格極大地限制了這種技術(shù)的使用。發(fā)展進(jìn)步和自動(dòng)化設(shè)施的完善，對目前只適用于原有聲控設(shè)施的改進(jìn)已是刻不容緩，聲控系統(tǒng)對手術(shù)場所內(nèi)所有設(shè)施的控制，包括術(shù)中吸引、沖洗操作控制、溫度控制等等都會(huì)得到進(jìn)一步協(xié)調(diào)一致，而這種高科技的現(xiàn)代化控制系統(tǒng)對于保證手術(shù)的順利進(jìn)行是非常有利的，對其資金投入也是極為必要的。

未來的內(nèi)鏡外科手術(shù)還可以與超聲影像、磁共振、放射技術(shù)或計(jì)算機(jī)控制的圖像操作方法聯(lián)合實(shí)施手術(shù)。目前，相關(guān)的研究尚在初始階段，也需要很大的投資，但是，這種現(xiàn)代診斷技術(shù)與手術(shù)操作的完美結(jié)合將給內(nèi)鏡外科診治領(lǐng)域帶來新的突破，例如，在腹腔鏡體的前端附加超聲掃描裝置，在進(jìn)行手術(shù)操作過程中能夠同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔器官潛在的病理改變，如卵巢內(nèi)膜異位囊腫，子宮肌壁問肌瘤或子宮腺肌病等，使同期對這些隱匿病變進(jìn)行治療成為可能。18種腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥腹部切口損傷穿刺口不愈合術(shù)后出血尿路感染術(shù)中出血?dú)埗顺鲅中g(shù)部位感染皮下淤血盆腔感染后腹膜血管損傷術(shù)后HCG（+）腸管損傷惡性腫瘤破裂輸尿管損傷穿刺口疝胃損傷皮下氣腫除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)癥外,腹腔鏡手術(shù)尚有其特有的并發(fā)癥,現(xiàn)將這些并發(fā)癥及發(fā)生原因簡述如下：一：婦科腹腔鏡手術(shù)血管損傷隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，不可避免的發(fā)生各種的并發(fā)癥。血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的30～50％。血管損傷是指在腹腔鏡手術(shù)操作中由于器械使用不當(dāng)或?qū)M織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清等技術(shù)性因素引起的腹壁血管和腹腔內(nèi)外血管被刺破、撕裂、燒灼或誤切等所致的損傷，是一種致命性的技術(shù)性并發(fā)癥。血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)血管損傷發(fā)生率0．08～2％，中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科自1998-2006年完成腹腔鏡手術(shù)l5020例，其中血管損傷l5例，占0．10％；美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)總結(jié)資料發(fā)現(xiàn)，氣腹針引起的血管損傷占36％，trocar和輔助trocar造成的血管損傷占32％。中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科資料顯示腹腔鏡穿刺引起的血管損傷33．3％(5／15)，手術(shù)操作所致血管損傷67．3％(10／15)。腹膜外大血管損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，開展腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃比較早，至今行該類手術(shù)200余例，其中髂血管損傷8例，占血管損傷的53．3％(8／15)、血管損傷的部位

1．腹壁血管的損傷：腹壁下動(dòng)靜脈、腹壁淺動(dòng)靜脈。

2．內(nèi)生殖器血管損傷：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。

3．腹膜后血管損傷：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。

4．其它血管損傷：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。血管損傷的后果

1．出血量大，引進(jìn)失血性休克、危重者導(dǎo)致死亡。腹膜后大血管損傷的特點(diǎn)為出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當(dāng)機(jī)立斷，則后果不堪設(shè)想。

2．中轉(zhuǎn)開腹。血管損傷腹腔鏡下止血困難時(shí)，果斷中轉(zhuǎn)開腹止血，約50％的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術(shù).

3．盲目止血導(dǎo)致副損傷。特別是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位，出血時(shí)視野不清，無法辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，盲目止血會(huì)導(dǎo)致鄰近臟器的損傷。如輸卵管隧道部等。

4．繼發(fā)腹膜內(nèi)感染。膿腫形成，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥、DIC。血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長，導(dǎo)致膿腫形成。

5．導(dǎo)致術(shù)后的再次手術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術(shù)后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等診療無效，需再剖腹手術(shù)血管損傷的處理

(一)腹壁血管的損傷

1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部電凝止血：

2．于肌層或筋膜層的出血，或trocar潛行刺傷血管的出血，或肥胖氣囊的壓迫止血法：患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用外拉Folley尿管

(二)腹腔內(nèi)臟器血管損傷

清晰辨認(rèn)其附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)分離重要的結(jié)構(gòu)，如輸尿管、膀胱、腸管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血。強(qiáng)調(diào)的是最好能識別血管止血，其次才是組織止血。

(三)大血管損傷

1．氣腹針引起的損傷：滴水試驗(yàn)不順暢，抽吸試驗(yàn)順利抽出血液，一旦確診，氣腹針不要移動(dòng)，立即開腹止血，這樣既容易找到損傷部位，又避免擴(kuò)大血管損傷，再可減少出血量。

2．trocar引起的損傷和切開皮膚時(shí)的誤傷：往往需要進(jìn)鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺，進(jìn)鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷引起的腹膜后血腫。

3．行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的血管損傷：對于大血管的營養(yǎng)支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，術(shù)者最好具有血管外科的基礎(chǔ)，并具有嫻熟的鏡下縫合的技術(shù)，否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。必要時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹止血仍為明智之舉。

血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免出血的關(guān)鍵常見婦科腹腔鏡電手術(shù)并發(fā)癥1輸尿管損傷

目前尚無輸尿管損傷發(fā)生率全面而準(zhǔn)確的報(bào)道"據(jù)1999年芬蘭一項(xiàng)調(diào)查資料表明在其1995至1996年全年所進(jìn)行的32,205例腹腔鏡手術(shù)中,輸尿管損傷發(fā)生率為1.8%(57/32205),居腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥首位,而由于電手術(shù)所致者占82.4%(47/57),因此電損傷為輸尿管損傷的首要原因

輸尿管電損傷部位

多位于輸尿管盆底段，因此處與骶韌帶!子宮動(dòng)脈緊鄰,且由于盆腔粘連,內(nèi)膜異位癥等病變可導(dǎo)致解剖異位。因此由于電凝位點(diǎn)選擇不當(dāng)或電凝過深均可導(dǎo)致輸尿管電損傷。隨近年婦科腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜性的提高及手術(shù)范圍的擴(kuò)大,輸尿管損傷危險(xiǎn)性明顯增加,如腹腔鏡子宮全切術(shù)并發(fā)輸尿管損傷的危險(xiǎn)性為其他各類腹腔鏡手術(shù)的29倍。臨床表現(xiàn)及處理：常于術(shù)后1d~14d發(fā)現(xiàn),多表現(xiàn)為術(shù)后高熱!腹痛!腰痛!血尿等“可通過靜脈腎盂造影(IVP)!腹腔鏡或剖腹探察以確診。輸尿管電損傷的治療包括:輸尿管殘端吻合術(shù);輸尿管膀胱吻合術(shù);輸尿管支架引流術(shù)臨床表現(xiàn)：由于腸穿孔,腸內(nèi)容物溢入腹腔可出現(xiàn)高熱、腹痛、惡心、嘔吐、肌緊張、白細(xì)胞升高、核左移等一系列腹膜炎表現(xiàn)。但也有相當(dāng)部分患者無上述典型腹膜炎或腸梗阻癥狀,而表現(xiàn)為低熱、白細(xì)胞正?；驕p少,腸鳴活躍，這可能與術(shù)后使用抗生素或麻醉!鎮(zhèn)痛劑使感染癥狀被掩蓋有關(guān)。出血腹腔鏡電手術(shù)并發(fā)腹內(nèi)出血常由于:解剖結(jié)構(gòu)不清,盲目電凝直接損傷重要血管;作用位點(diǎn)選擇不當(dāng)或電凝過深損傷鄰近血管;血管管徑過大或壓力過高,超過電凝止血能力;術(shù)后由于腹內(nèi)氣體排出,管內(nèi)外壓差增大,造成遲發(fā)出血,因此結(jié)束手術(shù)前應(yīng)在腹內(nèi)壓5mmHg的環(huán)境下全面觀察術(shù)野,預(yù)防出血，出血多可于術(shù)中發(fā)現(xiàn),應(yīng)根據(jù)損傷部位、程度、管徑大小、出血量采取相應(yīng)的止血措施,必要時(shí)應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)止血腹腔鏡電損傷的預(yù)防1全面深入理解高頻電流的生物物理性質(zhì)及作用原理如術(shù)中電凝或電切組織無反應(yīng)時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查回路電極是否與人體充分接觸,線路是否完整,是否存在其他電流回路,而不能盲目增大功率或延長作用時(shí)間。2根據(jù)不同的目的及作用對象選擇適宜的電流參數(shù)和作用電極。3使用金屬套管避免在作用電極未與組織接觸狀態(tài)下開啟電刀4定期檢查作用電極有無,盡可能選用安全性高的電手術(shù)器械,

如帶回路電極監(jiān)測系統(tǒng)的高頻電發(fā)生器,作用電極監(jiān)測屏蔽系統(tǒng)(AEM)等,以提高手術(shù)安全性5回路電極應(yīng)置于皮膚清潔干燥,肌肉組織豐富處如大腿,避免貼于瘢痕!關(guān)節(jié)上,以保證電流回路完整通暢。6提高腹腔鏡手術(shù)者技術(shù)水平而且手術(shù)器械要得心應(yīng)手,否則可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥7完善患者術(shù)前準(zhǔn)備特別對于腸損傷幾率大者應(yīng)重視腸道清潔準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防策略（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）因?yàn)楦骨荤R手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時(shí)更新器械，使由于機(jī)器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零（三）重視基礎(chǔ)操作，完善和加強(qiáng)醫(yī)生分級培訓(xùn)制度，降低由于缺少經(jīng)驗(yàn)所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力（四）不盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來選擇。謹(jǐn)慎進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源?。┲匾曅g(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重

要癥狀和體征。（七）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血、血液動(dòng)力學(xué)改變、心博呼吸鄹停等致

死性并發(fā)癥，立即停止手術(shù)，或及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，請相關(guān)科室協(xié)助救治，避免

死亡發(fā)生婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)前術(shù)中護(hù)理

現(xiàn)代外科手術(shù)除了對技術(shù)嚴(yán)格要求外，還要講究微創(chuàng)，將患者的身心痛苦降至最低。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表，腹腔鏡技術(shù)引入國內(nèi)有30余年，從診斷到手術(shù)，從簡單到復(fù)雜，發(fā)展迅猛，腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛的認(rèn)可。腹鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、腹部美容效果好、恢復(fù)快、療程短等優(yōu)點(diǎn)，在婦科的應(yīng)用范圍越來越廣泛，大多數(shù)婦科開腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)所替代。許多婦科良性疾病如子宮內(nèi)膜異位、不孕癥、卵巢的良性腫瘤、子宮肌瘤的腹腔鏡技術(shù)已成熟。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，儀器設(shè)備、器械的不斷完備，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌、卵巢癌中的應(yīng)用也廣泛開展，開辟了腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性疾病的手術(shù)新途徑。由于婦科腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用范圍不斷拓寬、操作技術(shù)難度的增大，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥不容忽視。術(shù)前充分的準(zhǔn)備和術(shù)后精心的護(hù)理對預(yù)防和及時(shí)處理腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,使患者舒心

安全地度過圍手術(shù)期具有重要的作用。一、術(shù)前護(hù)理

(一)心理健康指導(dǎo)?患者在治療過程中有著不同程度的心理應(yīng)激，如焦慮、緊張、恐懼等表現(xiàn)。心理護(hù)理應(yīng)貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過程中，樹立“以人為本”的服務(wù)理念，同時(shí)可介紹一些成功的手術(shù)病例給患者認(rèn)識，建立互動(dòng)溝通的平臺，增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。針對不同患者的特點(diǎn)給予耐心細(xì)致的疏導(dǎo)和解釋。介紹手術(shù)方法、手術(shù)體位以及腹腔鏡手術(shù)的先進(jìn)性和安全性，增強(qiáng)患者的信心，消除焦慮、緊張、恐懼的情緒，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。術(shù)前應(yīng)保證患者充足的睡眠，必要時(shí)給予安定或舒樂安定口服。(二)皮膚準(zhǔn)備?皮膚的細(xì)菌是手術(shù)切口感染的直接來源，腹腔鏡手術(shù)是以臍孔為入路，而該部位易藏污納垢，很難清潔徹底。采用0.5％碘伏作為臍部清潔消毒劑，在去除臍部污垢過程中即有消毒作用，對皮膚又無刺激，可安全、有效地預(yù)防皮膚切口感染。會(huì)陰部皮膚只要清潔干凈，可不必剃去陰毛，避免患者的不適感，更能體現(xiàn)人性化的服務(wù)理念。(三)腸道準(zhǔn)備?婦科腹腔鏡手術(shù)前腸道準(zhǔn)備是刺激腸蠕動(dòng)、軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，防止患者因麻醉后肛門括約肌松弛不能控制排便而增加污染機(jī)會(huì)；也可減少腸內(nèi)積氣充盈及存有糞便影響手術(shù)操作；還能減輕手術(shù)后腹脹不適。傳統(tǒng)方法是術(shù)前一日進(jìn)無渣流食，術(shù)前晚口服瀉藥，術(shù)晨再清潔灌腸一次(異位妊娠者無需做清潔灌腸)。現(xiàn)應(yīng)用口服給藥法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備已成為發(fā)展趨勢，口服給藥法具有簡便、效果好、能減輕病人痛苦等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上常用的藥物主要有甘露醇、50%硫酸鎂溶液及復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，患者服用依從性好。術(shù)前晚按麻醉要求做好禁食、禁飲。(四)陰道準(zhǔn)備?除異位妊娠手術(shù)外，術(shù)前一天和手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行陰道沖洗或陰道擦洗各一次，