呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防課件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumoniaVAP)重癥醫(yī)學(xué)科浦踐一內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防YoungPJ,etal.Anaesthesia2010,54:1183-97VAP對(duì)預(yù)后的影響引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療

AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416引起感染的病原菌是否為MDR多重耐藥性(multipleresistance,MDR)系指同時(shí)對(duì)多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性，主要機(jī)制是外排膜泵基因突變，其次是外膜滲透性的改變和產(chǎn)生超廣譜酶。最多見(jiàn)的是革蘭陽(yáng)性菌的MDR-TB和MDR-MRSA，以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，僅對(duì)青霉烯類(lèi)敏感;嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對(duì)復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥多重耐藥菌（MDRO），是指對(duì)3種或3種以上不同種類(lèi)的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。

發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周?chē)K器直接感染而來(lái)氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線(xiàn)胸片等明確感染的病原微生物臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿(mǎn)足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線(xiàn)胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在A(yíng)RDS≤240且無(wú)ARDS胸片無(wú)浸潤(rùn)影彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)微生物學(xué)診斷

細(xì)菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張

氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死

肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！痰液的引流吸痰體位引流治療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥降階梯治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類(lèi)及既往抗菌藥物應(yīng)用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南治療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥避免抗菌藥物過(guò)量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性,停用抗生素,病死率無(wú)明顯差異可在72小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！Kollefetal.Chest2005,128:2706VAP：8天療程是否可行？目的：

明確對(duì)于微生物證實(shí)的VAP患者8天抗菌藥物療程相對(duì)于15天而言是否同樣有效？設(shè)計(jì)：

前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究分組：

51法國(guó)ICU，401VAP患者(定量培養(yǎng)）

197患者-----8天療程

204患者-----15天療程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無(wú)效者多藥耐藥菌感染者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者Day1留取微生物標(biāo)本開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)

Day1~3臨床評(píng)估(簡(jiǎn)化CPIS)臨床癥狀改善Day3微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡(jiǎn)化CPIS＜5

停用抗生素微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（非MDR)

降階梯治療廣譜－－窄譜聯(lián)合－－單用

療程7~8天微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（MDR)必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療

療程10~15天注意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案VAP的非抗生素防治策略與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（如使用硫糖鋁），避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)，不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來(lái)預(yù)防呼吸相相關(guān)性肺炎。指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。

嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；如需氣管插管，應(yīng)選擇經(jīng)口插管；若必須經(jīng)鼻插管，插管時(shí)間應(yīng)小于1周。維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和持續(xù)聲門(mén)下吸引。邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004VAP的非抗生素防治策略其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。