天津開發(fā)區(qū)生育保險培訓(xùn)課件

2010生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)開發(fā)區(qū)社保分中心

二○一○文件依據(jù):《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定》(津政發(fā)[2005]69號)

全市執(zhí)行時間:2005年9月1日開發(fā)區(qū)執(zhí)行時間:2008年1月1日第一章生育保險支付項目標(biāo)準(zhǔn)（一）產(chǎn)前檢查費P82

是指女職工圍產(chǎn)期保健過程中定期到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行身體檢查的相關(guān)費用。主要包括全身、產(chǎn)科、化驗室和特殊檢查4部分。采取按限額支付的方式付費，費用低于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的按照實際發(fā)生額支付，高于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照限額標(biāo)準(zhǔn)支付。

特別提示：產(chǎn)前檢查費自辦理妊娠登記后可在生育保險門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

產(chǎn)前檢查費的限額支付標(biāo)準(zhǔn)

實際參保孕周參保繳費不滿3個月參保繳費滿3個月不滿4個月參保繳費滿4個月不滿7個月參保繳費滿7個月及以上

妊娠不滿12周終止妊娠400元400元400元400元滿12周至不滿16周終止妊娠400元600元

600元600元滿16周至不滿28周終止妊娠400元600元800元

800元滿28周以上終止妊娠或分娩400元600元800元

1100元

（二）生育醫(yī)療費*P82

是指接生費、手術(shù)費、治療費、住院費、藥品費等，采取按定額支付或按項目支付的方式付費。住院醫(yī)療費支付標(biāo)準(zhǔn)（定額支付）

1、自然分娩3000元；

2、人工干預(yù)分娩3100元；

3、單純剖腹產(chǎn)3600元；

4、剖腹產(chǎn)伴其他手術(shù)3800元。人工干預(yù)分娩包括：1、手剝胎盤術(shù)；2、宮頸裂傷；3、陰道壁血腫切開術(shù)；4、單胎產(chǎn)鉗術(shù)；5、單胎臀位牽引術(shù)；6、胎頭吸引術(shù)；7、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)；8、毀胎手術(shù)分娩。

（三）生育津貼P83-841、生育津貼是按照有關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機構(gòu)向生育職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費用。凡符合國家計劃生育政策持有《生育服務(wù)證》的，不論妊娠次數(shù)，都可按規(guī)定享受生育津貼。2、產(chǎn)假起始日期自生育前15日開始計算。計算方法：生育津貼=生育當(dāng)月的繳費基數(shù)÷30.4×應(yīng)享受的生育津貼天數(shù)（四舍五入保留2位小數(shù)）生育津貼天數(shù)的計算P83妊娠周數(shù)享受天數(shù)增加天數(shù)＜12周15天12-16周30天16-28周42天≥28周90天產(chǎn)鉗助產(chǎn)15天胎頭吸引術(shù)15天剖腹產(chǎn)15天多胞胎生育15天/多育一嬰兒輸卵管結(jié)扎術(shù)14天*晚育獨生30天（生育時滿24周）★同時具備以上多種情況的，生育津貼天數(shù)累加計算（四）計劃生育手術(shù)費P83

是指職工因?qū)嵭杏媱澤枰瑢嵤┓胖茫ㄈ〕觯m內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。三種支付方式:定額、限額、項目按定額支付方式付費的項目P831、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；2、人工流產(chǎn)260元；3、高危人工流產(chǎn)600元；4、引產(chǎn)1000元（一級醫(yī)院）1300元(二級醫(yī)院)1600元(三級醫(yī)院)；5、女職工絕育術(shù)1000元；6、男職工絕育術(shù)600元。高危人工流產(chǎn)(前提條件是住院)包括：1、產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個月內(nèi)再次流產(chǎn)的；2、1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的；3、1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的；4、生殖器畸形的；5、子宮肌瘤合并妊娠的；6、有子宮或?qū)m頸穿孔史的；7、帶器妊娠的；8、有嚴(yán)重血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。按項目支付方式付費的項目

輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費，符合支付范圍規(guī)定的費用100%支付。（五）開發(fā)區(qū)哺乳期補助*P90

（請參考津開勞人發(fā)〔2007〕140號文）1、符合計劃生育規(guī)定的女職工產(chǎn)假期滿后，經(jīng)職工本人申請，單位同意，可享受不超過9個月的哺乳假,產(chǎn)假與哺乳假合計最多1年；2、按照天津市最低繳費基數(shù)按月申領(lǐng)，過期不予支付；*3、參保職工需在2007年12月31之前在開發(fā)區(qū)投繳生育保險；4、符合《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)生育及子女醫(yī)療保險辦法》相關(guān)規(guī)定，即女職工在生育前連續(xù)投繳生育保險費不得少于九個月或者正在繳費的職工累計繳費滿二十四個月（不含補繳）；5、2010年12月31日之前生育的；（具體時間）*6、以上條件同時具備方可申報。（六）發(fā)生在定點醫(yī)療機構(gòu)下列費用生育保險基金不予支付1、違反國家或本市計劃生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用；2、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；3、嬰兒發(fā)生的各項費用；4、不具備臨床剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，職工個人要求實施剖腹產(chǎn)(社會因素)所發(fā)生超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的費用；*5、職工本人要求的特需項目所發(fā)生的費用；6、實施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費。第二章生育保險登記一、生育保險的經(jīng)辦流程1、生育保險定點醫(yī)院就醫(yī)確診懷孕2、妊娠登記（懷孕10周，出具診斷證明書10日之內(nèi)）3、在定點醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查4、住院登記（本市5日之內(nèi)在醫(yī)院，異地10日之內(nèi)到分中心）5、職工休產(chǎn)假6、產(chǎn)假結(jié)束后當(dāng)月或次月內(nèi)單位經(jīng)辦申報津貼及生育費、產(chǎn)檢7、產(chǎn)假結(jié)束次月開始申報開發(fā)區(qū)哺乳期補助（符合申報條件者）特別提示：1、長期派駐異地參保職工在參保首月或派駐異地當(dāng)月進行長期派駐異地登記2、異地分娩職工在離津回原籍分娩之前辦理異地分娩就醫(yī)備案長期派駐異地參保職工登記妊娠登記住院登記

二、生育登記信息管理*生育登記是確定生育保險待遇享受資格的前提。計劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記異地分娩備案登記妊娠登記所需材料：1、生育服務(wù)證書原件及復(fù)印件；2、診斷證明書(生育保險章和診斷證明專用章)；3、醫(yī)保證原件及復(fù)印件；*4、代辦人身份證原件及復(fù)印件；*5、檢查或化驗報告單。特別提示：

1、所提供的外省市《生育服務(wù)證》需經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計生部門審核并加蓋公章；

2、在妊娠登記時限內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)，尚未領(lǐng)取《生育服務(wù)證》的，由現(xiàn)居住地街計生辦出具《生育保險婚育證明》，該證明可替代《生育服務(wù)證》，準(zhǔn)予進行妊娠登記；3、計劃生育類別的妊娠登記，在生育保險門診聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科登記后再行手術(shù)；4、計劃生育類別的妊娠登記應(yīng)提供結(jié)婚證復(fù)印件。帶孕參保職工的管理：一、帶孕參保：是指職工在懷孕之后再投繳生育保險，且本次懷孕符合國家計劃生育政策即可以領(lǐng)取生育服務(wù)證書的情形。二、審批和登記管理*1、由單位經(jīng)辦人員提供《招工審批表》原件及復(fù)印件、職工身份證原件及復(fù)印件、帶孕參保情況說明書（加蓋單位公章）、聯(lián)系電話等。2、將以上材料遞交到生育登記窗口。

3、社保分中心審批合格的，將通知單位人員持妊娠登記相關(guān)材料到窗口辦理妊娠登記。住院登記的所需材料：P851、住院證（加蓋生育保險專用章）；2、妊娠登記職工留存聯(lián)；3、生育服務(wù)證原件及復(fù)印件；4、醫(yī)保證原件及復(fù)印件；5、代辦人身份證原件及復(fù)印件。特別提示：

本市醫(yī)院住院分娩的參保職工，攜帶以上材料及勞動社會保障卡在醫(yī)院登記并進行住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（三）計劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記P86

參保人員患有計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的，經(jīng)市、區(qū)（縣）計劃生育鑒定機構(gòu)鑒定，并開具計劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明，于參保首月或計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定確診后當(dāng)月到社保分中心辦理計劃生育手術(shù)并發(fā)癥備案登記手續(xù)。計劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明有效期為3年，超過有效期的需重新鑒定并辦理備案登記。異地分娩注意事項:P861、參保職工因在本市無直系親屬需回原籍分娩的(夫妻雙方所在單位出具有關(guān)證明,證實夫妻雙方各自在津均無直系親屬)；2、參保職工于懷孕10周內(nèi)，本市定點醫(yī)療機構(gòu)開具《妊娠診斷證明》10日內(nèi)，由委托代理人到分中心辦理妊娠登記；3、辦理妊娠登記后回原籍待產(chǎn)分娩前,辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)，選擇當(dāng)?shù)?家二級以上生育（或醫(yī)療）保險定點醫(yī)療機構(gòu)（民營、私立醫(yī)院除外）作為本人在當(dāng)?shù)氐纳ｋU定點醫(yī)院。4、參保職工于住院后10日內(nèi)，由委托代理人到分中心辦理住院登記。異地就醫(yī)備案登記所需材料P871、天津市生育保險異地就醫(yī)參保職工匯總表（登字6號）2、天津市生育保險異地就醫(yī)登記表（登字7號）3、（異地分娩）夫妻雙方所在單位出具在津無親屬證明（長期派駐異地）單位出具的長期外派證明第三章

生育保險費用申報一、申報日期1、住院醫(yī)療費、生育津貼和產(chǎn)前檢查在產(chǎn)假結(jié)束后當(dāng)月、次月申報；2、開發(fā)區(qū)哺乳期補助在產(chǎn)假結(jié)束次月開始按月申報，與是否申報過生育津貼無關(guān)，過期不予補報；3、接單日期為每月的1日—10日。案例：某單位職工，26歲，于2010年1月10日剖宮產(chǎn)分娩一嬰兒。1、如果該職工領(lǐng)取獨生子女證書，其產(chǎn)假為135天，產(chǎn)假結(jié)束日期為5月10日，單位經(jīng)辦員應(yīng)在2010年5、6月1日-10日給職工申報生育津貼和產(chǎn)前檢查費，6月1日-6月15日開始每月申報開發(fā)區(qū)哺乳期補助。2、如果該職工不領(lǐng)取獨生子女證書或此次生育為二胎的，其產(chǎn)假為105天，產(chǎn)假結(jié)束日期為4月10日，單位經(jīng)辦員應(yīng)在2010年4、5月1日-10日給職工申報生育津貼和產(chǎn)前檢查費，5月1日-5月15日開始每月申報開發(fā)區(qū)哺乳期補助。二、申報材料1、本地生育（申報生育津貼和產(chǎn)前檢查費）2、異地生育（申報住院費、生育津貼和產(chǎn)前檢查費）3、有生育指標(biāo)的流產(chǎn)（申報門診手術(shù)費、生育津貼和產(chǎn)前檢查費）4、計劃外流產(chǎn)（申報門診手術(shù)費）5、上環(huán)、取環(huán)（申報門診手術(shù)費）（一）本地生育（申報生育津貼和產(chǎn)前檢查費）P871、填寫表格：津社保生支字5號、6號、8號表一式兩聯(lián)。*天津市生育保險醫(yī)療費申請支付表(津社保生支字5號)天津市生育保險醫(yī)療費申請支付審核單(津社保生支字6號)天津市生育保險醫(yī)療費申報交接單(津社保生支字8號)2、附件：a、術(shù)后診斷證明書（加蓋生育保險章和診斷證明專用章）*；b、出院記錄或出院小結(jié)（加蓋病案室專用章）；c、新生兒出生證明原件及復(fù)印件；d、獨生子女證書原件及復(fù)印件；e、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險章）及費用清單；特別提示：

a、二胎的提供二胎生育服務(wù)證書；

b、對于晚育職工符合辦理獨生子女證書的本人不辦理的情況，必須由職工書寫情況說明本人簽字并加蓋單位公章。

c、以上復(fù)印件均用A4紙復(fù)印！材料小于A4紙的粘貼在A4紙上。（二）異地生育（申報住院費、生育津貼和產(chǎn)前檢查費）P881、填寫表格：津社保生支字5號、6號、8號表一式兩聯(lián)。2、附件：a、術(shù)后診斷證明書（加蓋生育保險章和診斷證明專用章）；

b、出院記錄或出院小結(jié)（加蓋病案室專用章）；c、新生兒出生證明原件及復(fù)印件；d、獨生子女證書原件及復(fù)印件；e、住院費用票據(jù)社保報核聯(lián)（生育保險章）及費用匯總清單；f、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)（生育保險章）及費用清單；g、其他住院登記職工留存聯(lián)（津社保生登字5號）*；特別提示：a、外地醫(yī)院沒有生育保險章可以用醫(yī)療保險章代替，如都沒有加蓋公章，并由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)出具用公章代替的文字說明。（三）有生育指標(biāo)的流產(chǎn)P89（申報門診手術(shù)費、生育津貼和產(chǎn)前檢查費）1、填寫表格：津社保生支字5號、6號、8號表。2、附件：

a、生育服務(wù)證（加蓋計生部門章并注明已終止妊娠）或婚育證明；b、醫(yī)保證復(fù)印件；c、妊娠登記表職工留存聯(lián)；d、門診費用票據(jù)社保報核聯(lián)（生育保險章）及費用清單；e、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)（生育保險章）及費用清單；f、手術(shù)后的診斷證明書（生育保險章和診斷證明章）；特別提示：a、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)需提供門診病歷（四）計劃外流產(chǎn)（申報門診手術(shù)費）P891、填寫表格：津社保生支字5號、6號、8號表一式兩聯(lián)。2、附件：a、醫(yī)保證復(fù)印件；b、結(jié)婚證復(fù)印件；c、妊娠登記表職工留存聯(lián)；d、門診費用票據(jù)社保報核聯(lián)（生育保險章）及費用清單；e、手術(shù)后的診斷證明書（生育保險章和診斷證明章）；（五）上環(huán)、取環(huán)（申報門診手術(shù)費）P901、填寫表格：津社保生支字5號、6號、8號表一式兩聯(lián)。2、附件：a、醫(yī)保證復(fù)印件；b、門診費用票據(jù)社保報核聯(lián)及費用清單（生育保險章）；c、手術(shù)后的診斷證明書（生育保險章和診斷證明章）；特別提示：如為單位退休職工附退休證復(fù)印件及單位當(dāng)月繳費證明。（六）開發(fā)區(qū)哺乳期補助P901、《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)哺乳期補助申領(lǐng)明細(xì)表》加蓋公章，提交文字版一式兩份及電子版。特別提示:經(jīng)單位同意，休哺乳假者方可申報。（七）票據(jù)粘貼方法P911、一組票據(jù)的粘貼：（1）以每張門