妊娠期糖尿病 (2)課件

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病趨勢在美國的發(fā)生率為2%-5%我國以往發(fā)生率1%-5%，近年來有明顯的增長趨勢，尤其是診斷標(biāo)準(zhǔn)降低后發(fā)生率明顯增加GDM對母兒均有較大的危害，雖然大多數(shù)GDM患者分娩后糖代謝能恢復(fù)正常，但今后患2型糖尿病的幾率增加，所以必須引起重視。1.妊娠期糖尿病的定義一種為原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠又稱糖尿病合并妊娠另一種為妊娠前糖代謝異常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病稱為妊娠期糖尿病兩種情況簡稱GDM2.臨床表現(xiàn)與診斷-----糖尿病合并妊娠的診斷1空腹血糖≥7.0mmol/l（126mg/dl）2糖化血紅蛋白≥6.5%3伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/l（200mg/dl）如果沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l需要次日復(fù)述上述1或2確診不建議早期常規(guī)葡萄糖耐量（OGTT）試驗檢查OGTT試驗方法進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8小時至次日晨，最檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖300ml，分別測定1小遲不超過9時，試驗前3天正?；顒语嬍?。時，2小時靜脈血糖，檢查期間靜坐，禁煙。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖5.1mmol/l餐后1小時血糖10.0mmol/l餐后2小時8.5mmol/l。以上任何一點血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM2.臨床表現(xiàn)與診斷-----妊娠期糖尿病的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議24-28周先查空腹血糖，達(dá)到或超過5.1mmol/l，直接診斷GDM，不必行OGTT試驗，小于4.4mmol/l，暫不行OGTT檢查。2.具有高危因素，首次OGTT正常，必要時孕晚期重復(fù)OGTT試驗3.未定期孕期檢查者，首次產(chǎn)檢在28周以后，建議初次檢查行OGTT檢查4.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)24-28周或以后，未診斷糖尿病孕婦進(jìn)行75g葡萄糖OGTT5.空腹及服用糖后1小時,2小時分別為5.1mmol/l，10,0mmol/l,8.5mmol/l，任何一項達(dá)到或超過診斷GDM2.臨床表現(xiàn)與診斷-----妊娠合并糖尿病的分期根據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡，病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進(jìn)行分期，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后A級：妊娠期診斷的糖尿病A1級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖＜5.3mmol/l。餐后2小時血糖＜6.7mmol/lA2級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖≥5.3mmol/l。餐后2小時血糖≥6.7mmol/l妊娠合并糖尿病的分期B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年C級：發(fā)病年齡10-19歲，或病程達(dá)10-19年D級：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病變F級：糖尿病性腎病R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：有腎移植史≥3.妊娠對糖尿病的影響-----妊娠期糖代謝的特點胎兒從母體獲取葡萄糖增加，妊娠期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加導(dǎo)致部分孕婦自尿中排糖量增加雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用，到妊娠中晚期孕婦內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胎盤泌乳素，雌激素，孕酮，腫瘤壞死因子等，使孕期對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量增加，孕期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM4.糖尿病對妊娠的影響1.早孕期-----胚胎死亡，流產(chǎn)15%-20%2.妊娠期高血壓疾病升高2-4倍3.感染4.失明5.羊水過多，酮癥酸中毒等等糖尿病對妊娠的影響6.巨大胎兒（25-45%）7.胎兒生長受限FGR8.流產(chǎn)和早產(chǎn)9.胎兒畸形10.新生兒呼吸窘迫，低血糖等6治療及護(hù)理-----GDM的治療健康教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運動治療藥物治療6治療及護(hù)理------理想的營養(yǎng)治療目標(biāo)既保證妊娠期熱量和營養(yǎng)的需要，又能避免高血糖和饑餓性酮癥的出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常注意避免過分控制飲食，必要時及時加用胰島素治療健康教育------飲食原則一：注意熱量控制妊娠初期不再需要特別增加熱量，中后期必須依照孕前所需熱量，再增加200Kcal,由于體重減輕可能會使母體內(nèi)的酮體增加，對胎兒造成不良影響，故孕期中不宜減重二：注意餐次分配為維持血糖值平穩(wěn)及避免酮癥發(fā)生，餐次的分配非常重要。因為一次進(jìn)食大量的食物會使血糖快速上升，且母體空腹太久時，容易產(chǎn)生酮體，所以建議少量多餐，將每天攝取的食物分成5-6餐，特別要避免與隔天早餐的時間相距過長，所以睡前要補(bǔ)充點心飲食原則三攝取正確糖類糖類的攝取是為提供熱量，維持代謝正常，并避免酮體的產(chǎn)生。不應(yīng)誤認(rèn)為不吃淀粉類可控制血糖或體重，而完全不吃飯，而是應(yīng)盡量避免加有蔗糖，砂糖，果糖，葡萄糖，冰糖，蜂蜜，麥芽糖之含糖飲料機(jī)甜食，可避免餐后快速的血糖增加。建議盡量選擇纖維含量較高的精制主食，可更有利于血糖的控制，如：糙米，五谷飯取代白米飯，選用全谷類面包或饅頭等，妊娠期糖尿病孕婦早晨的血糖值較高，因此早餐淀粉類食物的含量必須較少。四注重蛋白質(zhì)攝取如果在孕前已攝取足夠營養(yǎng)，則妊娠初期不需增加蛋白質(zhì)攝取量，妊娠中期，后期每天需增加蛋白質(zhì)的量各為6g，12g，其中一半需來自高生理價值蛋白質(zhì)，如：蛋，牛奶，深紅色肉類，魚類及豆?jié){，豆腐等黃豆制品。飲食原則五油脂類要注意烹調(diào)用油以植物油為主，減少油炸，油煎，油酥之食物，以及動物的皮，肥肉等如以上飲食調(diào)理無效，只能使用藥物治療懷孕以后使用胰島素對BB有影響嗎？胰島素是大分子蛋白，不會通過胎盤，是藥物控制GDM最佳選擇妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理監(jiān)測血糖，血氣，電解質(zhì)主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg.h每1-2小時監(jiān)測血糖1次血糖大于13.9mmol/l應(yīng)將胰島素加入生理鹽水血糖小于13.9mmol/l開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后改為皮下注射新生兒出生時因留臍血行血糖，胰島素，膽紅素，血細(xì)胞比容，血紅蛋白，鈣，磷，鎂的測定無論出生情況如何，均視為高危兒，尤其是血糖控制不滿意者，注意監(jiān)護(hù)和保暖防止新生兒低血糖，開奶同時，可滴服葡萄糖鼓勵母乳喂養(yǎng)謝謝！妊娠32周后每周檢查1次注意孕婦血壓，水腫，尿蛋白情況注意對胎兒發(fā)育，胎兒成熟度，胎兒狀況和胎盤功能的監(jiān)測，必要時及早住院分娩時機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)絕對指征剖宮產(chǎn)指征：巨大兒，胎盤功能不良，胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害，重度子癇前期，有死胎，死產(chǎn)史的孕婦，放寬剖宮產(chǎn)指征分娩期處理臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食停用皮下注射胰島素，改靜脈使用血糖大于5.6mmol/l------RI1.25u/h血糖大于7.8-10.0mmol/l------RI1.5U/h血糖大于10.0mmol/l------RI2U/h注意產(chǎn)程不宜過長分娩期處理術(shù)前1天停止晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用胰島素皮下注射，一般在早晨監(jiān)測血糖及尿酮體，根據(jù)血糖水平靜滴胰島素一般3-4g葡萄糖加1u胰島素，術(shù)中1-2小時測血糖1次，血糖控制在6.67-10.0mmol/l術(shù)后2-4小時測血糖1次到飲食恢復(fù)分娩期處理產(chǎn)褥期隨胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分不再需要使用胰島素胰島素用量