子宮頸癌課件

子宮頸癌宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二位最常見的惡性腫瘤，在中國女性中發(fā)病率居第一位。我國每年新增病例15萬左右，約占全世界宮頸癌新發(fā)病例的1/5。發(fā)病年齡呈雙峰狀，35-39歲和60-64歲。近20年呈年輕化趨勢。90年代后，30歲以下年輕婦女宮頸癌所占比例升至15%--20%。我國現(xiàn)有宮頸癌患者40萬人，死亡率達(dá)11.30%，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家5%的死亡率。一、宮頸癌現(xiàn)狀二、宮頸癌的病因一、生物學(xué)因素：包括細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染二、行為危險(xiǎn)因素：如性生活過早、多個(gè)性伴侶、多孕多產(chǎn)、性混亂、吸煙等三、遺傳易感性病因一：生物學(xué)因素協(xié)同因素：沙眼衣原體單純皰疹病毒－Ⅱ滴蟲巨細(xì)胞病毒EB病毒病因二：行為危險(xiǎn)因素行為危險(xiǎn)因素：性生活紊亂（與高危男子接觸、多個(gè)性伴侶）、初次性生活過早（＜16歲為＞20歲的兩倍）、早年分娩、多產(chǎn)（創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、免疫功能下降等）、吸煙（HPV感染的協(xié)同作用)、口服避孕藥時(shí)間長（≥8年）。高危男子：陰莖癌·

前列腺癌·

前妻曾患子宮頸癌病因三：遺傳易感性遺傳易感性：目前僅有少量研究表明子宮頸癌可能存在家族聚集現(xiàn)象，這可能是共同的感染機(jī)會導(dǎo)致的三、病理宮頸癌以鱗癌多見，約占80－85％，腺癌占15％，腺鱗癌少見。一、大體分型（巨檢）：1.糜爛型：環(huán)繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區(qū)，或有不規(guī)則的潰破面，一般早期癌多見。糜爛型子宮頸癌病變處黏膜潮紅、呈顆粒狀，質(zhì)脆，觸之易出血子宮頸癌（外生菜花型）

子宮頸癌（潰瘍型）

病理二、鏡檢（組織學(xué)分類）1.非典型增生（癌前病變):分為輕度（上皮細(xì)胞排列稍紊亂，細(xì)胞輕度異型性，病變局限于上皮的下1／3），中度（上皮細(xì)胞排列紊亂，異型性明顯，上皮的下2／3），重度（幾乎上皮全層,上皮極性紊亂或極性消失

）不典型增生

病理2.原位癌僅上皮全層都有癌變，基底膜完整，間質(zhì)無浸潤。

3.鏡下早期浸潤癌穿過基底膜而達(dá)到間質(zhì)，深度小于5mm，水平擴(kuò)展不超過7mm，無淋巴間隙及血管浸潤。4.浸潤癌癌細(xì)胞浸潤間質(zhì)的范圍已超出早期浸潤癌，向間質(zhì)深層浸潤。五、臨床分期FIGO,20000期原位癌I期癌灶局限在宮頸(包括累及宮體)IA

顯微鏡下浸潤癌

IA1

間質(zhì)浸潤深度

3mm，寬度7mmIA2

間質(zhì)浸潤深度

3mm至5mm，寬度7mm宮頸癌I期IAIA1IA2宮頸癌IB期IB1IB2IB1臨床可見癌灶最大直徑

4CMIB2臨床可見癌灶最大直徑

4CM宮頸癌II期癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3IIA無宮旁浸潤IIB有宮旁浸潤IIAIIB宮頸癌III期癌腫擴(kuò)散盆壁和(或)累及陰道下1/3IIIA

宮旁浸潤未達(dá)盆IIIB

宮旁浸潤達(dá)盆IIIAIIIB宮頸癌IV期IVAIVB癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱或直腸粘膜遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺、腦等六、臨床表現(xiàn)－癥狀4.其它晚期癥狀隨癌瘤侵襲的范圍而有所不同。如盆腔淋巴管受壓，可出現(xiàn)下肢水腫；宮旁組織受侵時(shí)，可壓迫輸尿管致腎盂積水，波及雙側(cè)時(shí)將引起尿閉；轉(zhuǎn)移至膀胱或直腸時(shí)，將出現(xiàn)各該器官的刺激癥狀，最終可潰爛成尿瘺或糞瘺。此外常見貧血、感染及惡液質(zhì)。臨床表現(xiàn)－體征

窺視+婦科檢查+三合診：分期不同，類型不同，局部體征不同。

早期：1.宮頸糜爛，如一般慢性宮頸炎。2.外生型：似息肉狀或乳頭狀、脆

3.內(nèi)生型：宮頸肥大，質(zhì)硬

晚期：淺表潰瘍→凹陷性潰瘍→“冰凍骨盆”。八、治療治療原則：子宮頸癌的治療方法有手術(shù)、放療及化療。手術(shù)及放療被視為根治療法，化療則為綜合治療的一部分。每種治療均有其適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)患者年齡、全身情況、重要器官功能及對治療方法的承受能力及其腫瘤情況（如期別、局部腫瘤大小、腫瘤病理類型等）全面權(quán)衡治療方法對患者的利弊。治療一、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）CINＩ級者，每３～６個(gè)月隨訪刮片，必要時(shí)再次活檢，病變持續(xù)不變者繼續(xù)觀察。CINⅡ級者，應(yīng)選用電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后每３～６個(gè)月隨訪一次。CINⅢ級者，主張行子宮全切術(shù)。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后定期隨訪。（2）放射治療對各期浸潤癌均有效。早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外放療為輔，晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔。腔內(nèi)放療用于控制局部病灶，體外照射用以治療盆腔淋巴結(jié)及宮旁組織的病灶。（3）手術(shù)及放射綜合治療（4）化療：主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。手術(shù)治療2、筋膜外全子宮切除術(shù)一般原位癌及ⅠA1期可以作全子宮切除術(shù)，同時(shí)應(yīng)切除陰道穹窿2cm，因原位癌多見中心原發(fā)灶，也可發(fā)于陰道穹窿部。年輕患者可以保留雙側(cè)正常卵巢。手術(shù)治療3、次廣泛全子宮切除術(shù)ⅠA期適于此類手術(shù)，有高危因素如脈管癌栓、腺癌以及其他非鱗癌組織類型、細(xì)胞分化差、手術(shù)中探查懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)治療4、廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)ⅠB-ⅡA期應(yīng)實(shí)施此種手術(shù)。切除范圍包括輸尿管充分游離，主韌帶及宮骶韌帶各切除不小于3cm。ⅡA期常侵犯穹窿或陰道上端，手術(shù)應(yīng)切除陰道3-4cm，還需重視切除陰道上段相應(yīng)的陰道旁組織。如果輸尿管滿意的被流離，切除足夠長度的陰道并非難事。年輕婦女如系鱗癌可保留正常卵巢。同時(shí)清除盆腔淋巴結(jié)，常規(guī)放置盆腔腹膜后引流管各一。（二）宮頸癌手術(shù)患者的護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理1、營養(yǎng)的補(bǔ)充癌癥病人均有不同程度的營養(yǎng)不良和身體衰弱,如果不及時(shí)補(bǔ)充就會影響術(shù)后的恢復(fù)和傷口的愈合。根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素多的食物。必要時(shí)輸注白蛋白、脂肪乳或氨基酸,貧血者可輸新鮮血液。2、陰道、腸道及皮膚準(zhǔn)備認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)前護(hù)理活動(dòng),并讓病人了解各項(xiàng)操作的目的、時(shí)間和可能的感受等,以取得其合作。術(shù)前3天及術(shù)晨選用0.05%碘伏消毒宮頸及陰道,每日一次,清除壞死組織,根除感染隱患。菜花型癌病人有活動(dòng)性出血的可能,需行陰道填紗止血。術(shù)前3天清潔腸道,可口服黃連素。術(shù)前晚22時(shí)始禁食水,術(shù)晨行清潔灌腸,確保腸道呈清潔、空虛狀態(tài)。會陰部皮膚準(zhǔn)備要剃除陰毛,用肥皂水清洗外陰、腹部皮膚及臍。3、術(shù)前指導(dǎo)指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，訓(xùn)練患者床上肢體活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后血栓形成，并說明早期下床的意義，指導(dǎo)床上使用便器，避免因手術(shù)后不習(xí)慣在床上排便而引起尿潴留、便秘等情況，術(shù)前教會患者盆底肌肉的鍛煉方法，以利于術(shù)后幫助膀胱功能恢復(fù)。婦科手術(shù)一般在盆腔內(nèi)進(jìn)行，因受骨盆的限制，手術(shù)野暴露不充分。膀胱位于子宮前方，充盈時(shí)可遮擋手術(shù)野，開腹時(shí)也易損傷，所以術(shù)晨均要留置導(dǎo)尿，術(shù)中持續(xù)引流以保持膀胱空虛狀態(tài)。（2）術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理(1)尿潴留：膀胱排尿功能障礙，術(shù)后2周B超測殘余尿＞100ml者。是宮頸癌手術(shù)最常見的并發(fā)癥。在正常情況下，膀胱內(nèi)無殘余尿或少于lO毫升。殘余尿的出現(xiàn)表示膀胱的排尿功能代償不全，宮頸癌術(shù)后常需留置導(dǎo)尿7-14天，一般拔管后4-6小時(shí)測殘余尿一次，如尿量＞100ml仍需留置導(dǎo)尿。如尿量50ml以內(nèi)者，說明膀胱功能已恢復(fù)。發(fā)生原因?yàn)棰偈中g(shù)損傷了雙側(cè)支配膀胱和尿道的交感及副交感神經(jīng)。②術(shù)中廣泛剝離膀胱，使膀胱血供受損，造成膀胱肌麻痹。護(hù)理：術(shù)后尿潴留者，可繼續(xù)保留導(dǎo)尿管一周，于拔管前3天開始夾閉尿管，白天每2-3小時(shí)開放1次，夜間完全開放，以鍛煉膀胱括約肌功能，恢復(fù)張力。每日清潔、擦洗外陰和尿道口，每周兩次尿常規(guī)檢查，使用抗生素。矚其多飲水，術(shù)后早期活動(dòng)，以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。(2)淋巴囊腫：主要原因?yàn)榕枨涣馨徒Y(jié)清掃后，腹膜后留有死腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后，即形成淋巴囊腫，表現(xiàn)為術(shù)后1周左右除感下腹疼痛，于下腹部單側(cè)或雙側(cè)觸及卵圓形囊腫，大多有邊界、有壓痛，伴感染時(shí)有發(fā)熱、局部疼痛加重。行B超確診。護(hù)理：術(shù)后負(fù)壓引流管需準(zhǔn)確無誤的放置在兩側(cè)閉孔窩，保證引流通暢。妥善固定引流管，防止折疊、受壓等，6-8小時(shí)抽負(fù)壓一次，保證持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，對于已發(fā)生淋巴囊腫者，可以局部金黃散外敷止痛，小的囊腫可自行吸收，較大的囊腫，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽液。﹙3﹚腹部切開感染和裂開：發(fā)生原因有很多，肥胖、術(shù)前合并糖尿病、貧血、皮膚消毒欠充分、關(guān)腹時(shí)縫合欠佳、電刀切割引起皮下脂肪液化或術(shù)后咳嗽負(fù)壓增加等。護(hù)理：積極治療術(shù)前并發(fā)癥，糾正貧血，增加營養(yǎng)攝入；教會病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷口的方法，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。﹙4﹚泌尿道感染：主要為下泌尿道感染，離心后鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP-8個(gè)/HP，尿培養(yǎng)菌落數(shù)＞105/ml，尿細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞＞10/ul，術(shù)后出項(xiàng)泌尿系統(tǒng)感染與留置導(dǎo)尿時(shí)間長短有關(guān)，時(shí)間越長，發(fā)生率越高。護(hù)理：術(shù)后保持會陰部清潔，做好導(dǎo)尿管護(hù)理，每日兩次用PVP碘擦洗尿道口及會陰部，每日更換尿袋，并嚴(yán)格無菌操作，防止尿道逆行感染。﹙5﹚下肢靜脈栓塞：誘發(fā)因素有血液緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷、血液粘度增高。表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)下肢水腫、腫脹和疼痛，經(jīng)彩色多普勒超聲確診。護(hù)理：鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)；重視患者主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；一旦確診，矚患者絕對臥床休息，抬高患肢30-40度，每日測腿圍至少一次，切不可劇烈活動(dòng)和按摩，以免栓子脫落。放射治療(一).適應(yīng)癥不能耐受手術(shù)的早期病人，IIa期以上的各期病人。禁忌癥Wbc＜3×109，PC＜7×109急性、亞急性盆腔炎未獲控制腫瘤廣泛呈惡液質(zhì)尿毒癥急性肝炎精神病發(fā)作嚴(yán)重心臟病未獲控制放射治療放射范圍包括子宮頸及受累的陰道、子宮體、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)。包括腔內(nèi)治療和體外照射兩部分，腔內(nèi)照射用于控制局部病灶，主要照射宮頸癌的原發(fā)局域；體外照射主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域，用于治療盆腔淋巴結(jié)及宮旁組織等處的病灶，兩者一般同時(shí)進(jìn)行。體外照射以加速器（高能X線）60鈷（γ線）實(shí)施。體外放療照射方式有：①盆腔前后對野全盆照射。照射范圍：上界位于腰5-骶1，下界為恥骨聯(lián)合上緣下3-5cm，側(cè)界不超過股骨頭中線。每周5次，每次DT1.8-2.0Gy，盆腔中心總劑量20-30Gy/3周左右。②盆腔四野照射。四野照射可于全盆照射野中間檔鉛3cm。每周4次，每次2野，前后交替，每次DT1.8-2.0Gy，宮旁總劑量15-20Gy/3周左右③對于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或可疑轉(zhuǎn)移病例，可在盆腔野基礎(chǔ)上沿腹主動(dòng)脈走向設(shè)野，野上界最高可達(dá)10胸椎下緣，野寬8cm，與盆腔野結(jié)合形成凸形。（三）腔內(nèi)放療子宮頸癌腔內(nèi)照射是指：將放射源置入子宮腔和陰道內(nèi)進(jìn)行近距離放射治療,其目的是使子宮頸、子宮體、陰道及鄰近的子宮旁浸潤病灶得到致死劑量的照射,以消滅癌組織,同時(shí)盡可能避免盆腔正常組織受到過量照射。腔內(nèi)后裝每周一次，宮腔及陰道治療同時(shí)或分別進(jìn)行，每次照射劑量A點(diǎn)5-6Gy，A點(diǎn)總劑量36—42Gy。

A點(diǎn):宮口水平上方2cm，距子宮中軸旁開2cm

B點(diǎn):A點(diǎn)旁開3cm

宮頸癌化療方案（一）局部晚期宮頸癌的放射曾敏化療方案Ⅰ順鉑單藥方案藥物劑量及途徑時(shí)間及程序順鉑50mg/m2IVDay1q21d宮頸癌化療方案方案ⅡFP方案藥物劑量及途徑時(shí)間及程序順鉑100mg/m2IVDay1q21d氟尿嘧啶1000mg/(m2.d)IVDays1-5q21d24hinfusion宮頸癌化療方案（二）晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌的化療方案ⅠBIP方案藥物劑量及途徑時(shí)間及程序博來霉素30UIV24hinfusionDay1q21d順鉑50mg/m2IVDay2q21d異環(huán)磷酰胺5g/m2IV24hinfusionDay2q21d宮頸癌化療方案方案ⅡIP方案藥物劑量及途徑時(shí)間及程序異環(huán)磷酰胺5g/m2IVDay1q21d24hinfusion順鉑50mg/m2IVDay2q21d宮頸癌化療方案方案ⅢTP方案藥物劑量及途徑時(shí)間及程序紫杉醇135-175mg/m2IVDay1q21d24hinfusion順鉑60mg/m2IVDay1q21d放療護(hù)理1、陰道沖洗護(hù)理陰道沖洗的目的:清除壞死、脫落的組織,減少感染,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善組織營養(yǎng)狀態(tài),避免陰道粘連,以利于炎癥的吸收與消退,同時(shí)可清除放療后壞死的組織,提高放療敏感度,預(yù)防盆腔腹膜炎，常規(guī)每日陰道沖洗一次，對大出血者禁沖洗。沖洗時(shí)動(dòng)作要輕柔,沖洗壓力不宜過高,溫度要適宜,防止交叉感染。護(hù)理2、照射野皮膚護(hù)理照射野皮膚可出現(xiàn)紅腫、干燥、瘙癢、脫皮或潰爛,放療前應(yīng)向患者說明保護(hù)照射野皮膚對預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要性。囑患者保持照射野畫線清晰;穿全棉、柔軟、寬大、透氣的內(nèi)衣,避免粗糙衣物摩擦皮膚;可用溫水和柔軟毛巾輕輕擦洗照射野皮膚,禁用肥皂、沐浴露或熱水浸浴;禁用碘酒、乙醇等刺激性消毒劑;不要搔抓局部皮膚,給予薄荷粉止癢,或涂濕潤燒傷膏,脫屑后切忌用手撕剝,禁止粘貼膠布，不可使用護(hù)膚品和局部熱敷，防止損傷皮膚造成感染;保持外陰、腹股溝清潔、干燥。護(hù)理3、放射性直腸炎預(yù)防與護(hù)理按嚴(yán)重程度可分為輕、中、重度。發(fā)生率約10%～20%,因治療方式及放射總劑量不同而有差別。對急性直腸炎患者立即使用消化道黏膜保護(hù)劑(思密達(dá),口服,3次/d),或每晚保留灌腸。腹瀉次數(shù)多者應(yīng)口服易蒙停。必要時(shí)停止放療。嚴(yán)密觀察大便的性狀、腹痛的性質(zhì),防止水電解質(zhì)紊亂。了解貧血程度,對貧血嚴(yán)重者少量多次輸血,并加強(qiáng)全身支持治療。護(hù)理4、放射性膀胱炎預(yù)防及護(hù)理晚期放射性泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥以放射性膀胱炎最常見,其發(fā)生率為2%～10%。放療可引起膀胱黏膜充血、水腫、潰瘍、出血,患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難。預(yù)防及護(hù)理措施:①在實(shí)施盆腔放療前,囑患者排空小便;腔內(nèi)放療時(shí),在陰道內(nèi)填塞紗布,以增加放射源與膀胱間的距離,減少膀胱受量。②對輕、中度急性放射性膀胱炎主要采用保守療法,囑患者每天飲水1000～2000ml,及時(shí)行抗感染、止血及對癥治療,以緩解膀胱刺激征;囑患者每次排尿后注意保持外陰及尿道口清潔,防止逆行感染。為重度出血者輸新鮮血,糾正貧血,改善全身情況。③對重度放射性膀胱炎反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿者遵醫(yī)囑使用慶大霉素24萬U+地塞米松5mg+腎上腺素1mg+生理鹽水50ml行膀胱灌注,使藥液充分接觸膀胱內(nèi)壁,消炎、止血,促進(jìn)上皮組織修復(fù)和黏膜愈合。護(hù)理5、造血系統(tǒng)不良反應(yīng)預(yù)防和護(hù)理放療引起患者血液系統(tǒng)的變化較多,主要由放射線抑制骨髓的造血功能所致,與接觸放療的劑量、次數(shù)、照射面積有關(guān);輔助化療增敏亦與抗腫瘤藥物副作用有關(guān)。因此放療患者每周應(yīng)化驗(yàn)1次血常規(guī),根據(jù)不同癥狀及時(shí)對癥處理,如口服維生素、利血生等,必要時(shí)輸成分血、行升白細(xì)胞治療?；煹淖o(hù)理（1）靜脈輸液的護(hù)理有計(jì)劃地從遠(yuǎn)端開始穿刺,選擇合適的靜脈,可選用留置針穿刺，不要在24h內(nèi)穿刺過的靜脈下方再次穿刺,以免造成滲漏，化療2-4療程以上者可考慮選用中心靜脈置管。如藥液不慎漏于皮下,應(yīng)立即停止藥液輸入,保留針頭接注射器回抽皮下的藥液,然后可以皮下注入解毒劑(硫代硫酸鈉和碳酸氫鈉),并用利多卡因+地塞米松稀釋后局部封閉,以使血管收縮,減少藥液向周圍擴(kuò)散?；?-4療程以上，特別是5-FU持續(xù)輸注者可考慮選用中心靜脈置管。2、消化道反應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)飲食對于惡心,嘔吐嚴(yán)重者的治療護(hù)理發(fā)生腹瀉患者的護(hù)理3、骨髓抑制的護(hù)理抗腫瘤藥物對骨髓功能有不同程度的