心血管藥理討論 教師版課件

心血管藥理討論病例1患者，男，60歲，糖尿病、高血脂。心前區(qū)疼痛1周，加重2天。主訴：1周前騎車(chē)上坡感心前區(qū)疼痛，向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，2天來(lái)走路亦有類(lèi)似發(fā)作，每次發(fā)作3-5min。體查：BP210/120mmHg,心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音，雙肺無(wú)啰音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。心肌梗塞：因冠脈供血急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)心肌壞死。（梗塞部位多在左心室）臨床特點(diǎn)：持久胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變?cè)\斷要點(diǎn)病史+癥狀、體征+各項(xiàng)檢查心電圖實(shí)驗(yàn)室生化檢查深而寬的Q波：大多永久存在抬高的ST波：2周內(nèi)恢復(fù)T波倒置：倒置加深超聲心動(dòng)圖

實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血清心肌酶:

乳酸脫氫酶LDH

肌酸激酶CK（2）肌鈣蛋白1、院外處理2、一般治療3、解除疼痛4、再灌注心肌5、處理并發(fā)癥6、其他休息、吸氧、監(jiān)測(cè)治療要點(diǎn)嗎啡、安定、硝酸甘油（1）溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)，尿激酶、鏈激酶（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成行術(shù)心律失常：利多卡因休克：補(bǔ)充血容量、升壓、糾正酸中毒心衰：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管抗凝治療（肝素等）極化液（葡萄糖+氯化鉀+胰島素）促進(jìn)心肌代謝藥物ACEI、β受體阻斷藥等病例3患者，男，60歲。10余年高血壓病史。昨夜突發(fā)陣發(fā)性呼吸困難，端坐位，面色蒼白，口唇青紫，多汗，咳粉紅色泡沫痰。體查：BP210/120mmhg,心界向左下明顯擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，兩肺布滿濕啰音與哮鳴音。病例4患者，女，78歲。多年風(fēng)心病史，曾有氣短、紫紺、泡沫痰，不能平臥。近年來(lái)上述癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)浮腫、腹脹。體查：無(wú)紫紺，坐位見(jiàn)頸靜脈怒張，臥位加重心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遠(yuǎn)，心率110次/分，雜音不明顯，肺底少量濕啰音，肝肋下5指，腹水征（+）。急性左心衰“UNLOADME”如何選擇抗高血壓藥物？⑴高血壓合并心力衰竭、心臟擴(kuò)大者；⑵高血壓合并消化性潰瘍者；⑶高血壓伴有精神抑郁者；⑷高血壓合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡在50歲以下者；⑸高血壓合并腎功能不全者；⑹高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；⑺高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者。高血壓病人選藥注意事項(xiàng)：⑴高血壓合并心力衰竭、心臟擴(kuò)大者：宜用ACEI和AT1受體阻斷藥（可降壓、治療CHF，防止和

逆轉(zhuǎn)心肌肥厚）和受體阻斷藥（也能逆轉(zhuǎn)或減慢CHF的

心肌肥厚及心臟纖維化，但不宜用于急性心衰）。⑵高血壓合并消化性潰瘍者：宜用可樂(lè)定，可抑制胃酸分泌，不宜用利血平，后者促進(jìn)胃酸分泌；⑶高血壓伴有精神抑郁者：不宜用中樞性降壓藥可樂(lè)定和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的鎮(zhèn)靜作用不明顯；⑹高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受體阻斷藥，最好用鈣通道阻滯藥。⑺高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者：噻嗪類(lèi)利尿藥高血糖、高尿酸血癥慎用受體阻斷藥可降低血糖，掩蓋降糖藥的低血糖反應(yīng)。試討論下述問(wèn)題：⑴該病人可選哪些藥治療？藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？⑵如果選用強(qiáng)心苷，請(qǐng)制定一強(qiáng)心苷用藥方案。⑶若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)快速型心律失常而無(wú)傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對(duì)癥處理？⑷若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩，用什么藥治療？慢性心功能不全試討論下述問(wèn)題：⑴該病人可選哪些藥治療？藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？⑵如果選用強(qiáng)心苷，請(qǐng)制定一強(qiáng)心苷用藥方案。⑶若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)快速型心律失常而無(wú)傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對(duì)癥處理？⑷若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩，用什么藥治療？慢性心功能不全⑸試說(shuō)明下列因素增加強(qiáng)心苷心臟毒性的理由①心肌嚴(yán)重?fù)p傷；②低血鉀；③低血鎂；④高血鈣；⑤腎功能不全；⑥肺功能不全、缺氧；⑦老年或嚴(yán)重消瘦病人。治療充血性心力衰竭的藥物：強(qiáng)心苷類(lèi)，如地高辛等；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥，如ACEI類(lèi)、AT1受體阻斷藥、醛固酮受體拮抗藥利尿藥，如氫氯噻嗪；腎上腺素受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾等；血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪等；其他：非苷類(lèi)正性肌力藥如擬交感神經(jīng)藥多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)；鈣拮抗藥氨氯地平；精氨酸加壓素受體阻斷藥如拖伐坦等。強(qiáng)心苷：正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，提高心肌收縮的最高張力和最大收縮速率，增強(qiáng)衰心的每搏做功和搏出量，使心室殘余血量減少，室壁張力降低，降低心肌耗氧。非正性肌力作用：直接抑制交感神經(jīng)活性，直接增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性，出現(xiàn)負(fù)性頻率作用（P-P間期延長(zhǎng)）和負(fù)性傳導(dǎo)作用（P-R間期延長(zhǎng)），進(jìn)一步延長(zhǎng)心室舒張期，降低心肌耗氧。對(duì)腎的作用：對(duì)心衰患者有明顯的利尿作用；對(duì)心電圖的影響：T波壓低甚至倒置，ST段呈魚(yú)鉤狀，P-R和P-P間期延長(zhǎng)，Q-T間期縮短。利尿藥：促進(jìn)Na+、H2O排泄，減輕容量負(fù)荷，降低心臟前、后負(fù)荷；消除或緩解靜脈充血及肺淤血、肺水腫和外周水腫。中度CHF，口服袢利尿藥或與噻嗪類(lèi)和留鉀利尿藥合用；嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，靜脈注射呋塞米。

受體阻斷藥：阻斷受體，抑制交感神經(jīng)張力，防止高濃度兒茶酚氨對(duì)心臟的毒性；上調(diào)心肌細(xì)胞受體，恢復(fù)對(duì)兒茶酚氨的敏感性，促進(jìn)心肌舒縮功能協(xié)調(diào)；減慢心率，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間和順應(yīng)性，降低能量消耗；抗心律失常，降低心衰猝死發(fā)生率；抑制RAAS激活，減少交感神經(jīng)介導(dǎo)的腎素、血管緊張素和醛固酮的釋放及對(duì)心肌的損害作用。急性心衰不用鈣拮抗藥：長(zhǎng)效鈣拮抗藥氨氯地平可用于心衰的治療，可降低心衰患者的病死率短效鈣拮抗藥可使CHF惡化，增加病死率基礎(chǔ)給藥方案：地高辛+ACEI或利尿藥地高辛用藥方案：全效量法：0.25mg,tidX2,維持量：0.25mg/d。此法中毒率高，少用。每日維持量：0.25mg/d，6~7d達(dá)穩(wěn)態(tài)，此法不適于急性病例。(1)自律性降低：(取決于復(fù)極末期最大舒張電位,由復(fù)極末鉀外流速度決定)高鉀血癥時(shí),攜帶復(fù)極化鉀電流的Ix孔道在開(kāi)放的速度與程度上都加大，故復(fù)極化3期鉀外流加速，APD和ERP縮短，浦肯野纖維自律性降低。細(xì)胞外液中K+濃度增高還可抑制2期Ca2+內(nèi)流。(2)對(duì)興奮性影響：(取決于靜息膜電位水平,由鉀離子外流速度決定)高鉀對(duì)心肌細(xì)胞興奮性具有雙重性作用。如細(xì)胞外鉀或血鉀濃度輕度升高，可使膜內(nèi)外鉀濃度差減少，靜息電位值較接近于閾電位，心肌興奮性升高。當(dāng)血鉀濃度過(guò)高，膜去極化到達(dá)更低數(shù)值,備用狀態(tài)鈉通道嚴(yán)重減少，心肌細(xì)胞興奮性降低甚至消失。因此，在血鉀逐漸升高過(guò)程中，心臟的興奮性可出現(xiàn)迅速升高，隨即降低或消失,心臟麻痹。(3)傳導(dǎo)性降低：(取決于靜息膜電位水平,由鉀離子外流速度決定)同上高血鉀對(duì)心肌電生理影響腎功能不全：強(qiáng)心苷的腎清除率，原形腎排者尤為明顯（地高辛60~90%，毒毛花苷K、花苷C幾乎為100%，洋地黃毒苷10~20%肺功能不全、缺氧：肺缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓心臟負(fù)擔(dān)；缺氧

心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙

心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶抑制；缺氧細(xì)胞膜通透性，細(xì)胞內(nèi)失K+

心律失常。老年或嚴(yán)重消瘦病人：前者肝腎功能下降，后者儲(chǔ)存庫(kù)

⑹該病人應(yīng)用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無(wú)效時(shí)可改用何藥？應(yīng)注意什么問(wèn)題？首選塞嗪類(lèi)：中效能利尿藥，作用溫和持久，對(duì)輕、中度心源性水腫好；該患者伴有高血壓，該藥又是治療高血壓的一線用藥無(wú)效或急性心衰肺水腫改用高效能利尿藥（袢利尿藥）如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。注意的問(wèn)題：定期查血K+，補(bǔ)K+；高效能利尿藥劑量不宜過(guò)大（因尿液排泄速度超過(guò)水腫液進(jìn)入血漿的速度時(shí)，造成繼發(fā)性醛固酮增多，降低利尿效果）。

血容量回心血量心衰⑻本病例可選用哪些抗高血壓藥，哪些藥不宜用，為什么？大多數(shù)抗高血壓藥物如利尿藥、ACEI、AT1受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、擴(kuò)張血管的藥物、中樞性降壓藥均能用于本病例。不宜用的少數(shù)藥物有：胍乙啶：可使心輸出量減少，加重心衰；神經(jīng)節(jié)阻滯藥如樟黃米芬、美卡拉明、六甲溴銨，因作用過(guò)強(qiáng)、過(guò)快，副反應(yīng)多受體阻斷藥不宜用于急性心衰（肺水腫）：因可使心輸出量下降。⑼卡托普利治療高血壓的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？抑制ACE，AngII生成；緩激肽降解擴(kuò)張血管；減少醛固酮的分泌，利于排鈉利尿；抑制交感神經(jīng)活性，使NE，PGI2

；抑制心血管結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。⑴高血壓合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡在50歲以下者：由于患者血漿腎素活性較高，宜用受體阻斷劑，哮喘、變異型心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征的患者禁用；不能突然停藥可用鈣通道阻滯藥：各類(lèi)藥物各有特點(diǎn)，主要有維拉帕米、地爾硫卓，硝苯地平不能用。2.下列高血壓病人應(yīng)如何選藥，應(yīng)注意什么問(wèn)題：⑵高血壓合并消化性潰瘍者：宜用可樂(lè)定，可抑制胃酸分泌，不宜用利血平，后者促進(jìn)胃酸分泌；⑶高血壓伴有精神抑郁者：不宜用中樞性降壓藥可樂(lè)定和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的鎮(zhèn)靜作用不明顯；⑷高血壓合并心力衰竭、心臟擴(kuò)大者：宜用ACEI和AT1受體阻斷藥（可降壓、治療CHF，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚）和受體阻斷藥（也能逆轉(zhuǎn)或減慢CHF的心肌肥厚及心臟纖維化，但不宜用于急性心衰）。⑸高血壓合并腎功能不全者：不用明顯減少腎血流量或具有腎臟損傷作用的藥物如受體阻斷藥和胍乙啶（使心輸出量降低，腎血流）；噻嗪類(lèi)利尿藥可

血漿尿素氮，加重腎功能不全，螺內(nèi)酯可引起高K+血癥，高效能利尿藥可用。宜用鈣通道阻滯藥如硝苯地平等；糖尿病腎病可用ACEI類(lèi)（可增加腎血流量）。⑹高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受體阻斷藥，最好用鈣通道阻滯藥。⑺高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者：噻嗪類(lèi)利尿藥高血糖、高尿酸血癥慎用受體阻斷藥可降低血糖，掩蓋降糖藥的低血糖反應(yīng)。3.高血壓病人聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類(lèi)與β受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥可以相互增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，試說(shuō)明理由。三者降壓機(jī)制不同，協(xié)同增效；減少單個(gè)藥物的用藥劑量，互相抵消和克服其不良反應(yīng)；藥物不利因素?cái)U(kuò)血管藥（

1受體阻斷藥哌唑嗪等）興奮交感NCO，HR；代償性腎素分泌水鈉潴留噻嗪類(lèi)利尿藥腎素分泌

AngII，血脂β受體阻斷藥阻斷肌肉內(nèi)血管β2受體，降壓不充分，

血脂4.試說(shuō)明硝酸酯類(lèi)和β受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。硝酸甘油：擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，前、后負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，心率，心肌收縮力；回心血量左室充盈壓，心內(nèi)膜下供血；促進(jìn)血流重分布，缺血區(qū)灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的生成。普萘洛爾：阻斷1受體心率，心肌收縮力，但心室容積增大，射血時(shí)間延長(zhǎng)，阻斷2受體，使外周阻力升高；增加缺血區(qū)血液供應(yīng)：用藥后心肌耗氧量，非缺血區(qū)不要過(guò)多的氧，故血管收縮，血液流向缺血區(qū)；心率，心室舒張期延長(zhǎng)，有利于血液從心外膜下流向心內(nèi)膜。5.下列藥物合用有什么不良后果？⑴地高辛治療充血性心力衰竭時(shí)合用奎尼?。嚎岫】蓮慕M織中置換出地高辛，并使后者的清除率降低，合用應(yīng)減少地高辛的用量。⑵利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)合用普萘洛爾：后者肝血流量，抑制利多卡因在肝內(nèi)代謝，利多卡因的毒性⑶普萘洛爾與維拉帕米合用治療竇性心動(dòng)過(guò)速：兩者均具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用，合用可加重對(duì)心肌的抑制，甚至引起竇性停搏。⑷普萘洛爾與可樂(lè)定合用治療高血壓：合用可增強(qiáng)降壓療效；普萘洛爾可出現(xiàn)停藥反應(yīng)：長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用普萘洛爾可引起相應(yīng)受體上調(diào)，停藥后內(nèi)源性兒茶酚胺作用于上調(diào)的受體，使血壓升高；可樂(lè)定可激動(dòng)突觸前膜的

2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放，當(dāng)停用可樂(lè)定時(shí)，NA等釋放增加，可加重反跳。6.膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂與HMG-CoA還原酶抑制藥合用治療高脂血癥的機(jī)制。血漿中膽固醇大多在肝細(xì)胞由HMG