技能查房呼吸機的應用課件

呼吸機的應用

南醫(yī)三院NICU朱彩蘭什么是呼吸機？呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。呼吸機的分類呼吸機分類1、按照與患者的連接方式分為：無創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過面罩與患者連接（NICU常用的CPAP模式即無創(chuàng))

有創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過氣管插管連接到患者（NICU常用)NICU呼吸機（機械通氣）的應用新生兒機械通氣是指新生兒無自主呼吸或自主呼吸微弱，不能滿足生理需要時而建立人工氣道（氣管插管），以呼吸機輔助呼吸的方法。1適應證（1）呼吸完全停止。（2）反復呼吸暫停，嚴重呼吸困難，呼吸節(jié)律不整，藥物治療無效。（3）嚴重高碳酸血癥PaCO2>70mmHg（毫米汞柱）。（4）嚴重低氧血癥，在無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣（CPAP）下，吸入氧濃度≥60%，或壓力≥6cmH2O，PaO2<50mmHg者。（5）有下列情況應盡早使用:①診斷為肺透明膜?。≧DS）的小早產(chǎn)兒，出生體重<1350g。②肺出血的進展期。③心跳、呼吸暫停復蘇后，未建立規(guī)則的自主呼吸者。新生兒常用的通氣模式1間隙正壓通氣（IPPV）IPPV也稱控制機械通氣（CMV），即在吸氣時正壓，呼氣時壓力為零。此模式主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的新生兒。2同步間隙指令通氣（SIMV）是控制通氣和自主呼吸相結(jié)合的模式，指呼吸機按預調(diào)的頻率、潮氣量、吸氣時間等間斷給予IPPV通氣，間隙期間讓新生兒自主呼吸。3持續(xù)正壓通氣（CPAP）CPAP指在自主呼吸的基礎上，無論在吸氣相和呼氣相，均使氣道內(nèi)保持正壓水平。4呼氣末正壓（PEEP）指在呼氣末維持氣道內(nèi)正壓的一種功能。與CPAP不同的是，PEEP本身不是一種通氣模式，而一種通氣模式的輔助功能，應用于IPPV、IMV等模式呼吸機基本參數(shù)的設置（1）潮氣量（VT）:新生兒10～15ml/kg(8-10)，約30ml，在設置潮氣量時，要考慮到死腔量。（2）每分鐘通氣量（MV）:MV=VT×RR，一般為1200ml。（3）呼吸頻率（RR）:30～40次/min。（4）吸氣時間（It）:一般0.5～0.75s。（5）吸呼比（I/E）:即1:1.2～1:1.5，呼氣時間應比吸氣時間長。（6）吸入氧濃度（FiO2）:一般開始使用時用50%～60%，然后根據(jù)血氣調(diào)整，應盡量避免長時間使用60%以上的氧，防止氧中毒。（7）最大吸氣壓力（PIP）:新生兒一般PIP為10～15cmH2O，肺順應性差時，可20～25cmH2O。（8）濕化器及其溫度調(diào)節(jié):一般將濕化器溫度調(diào)節(jié)在33℃～35℃。參數(shù)初調(diào)

1.最大吸氣壓力（PIP）無呼吸道病變，早產(chǎn)兒呼吸暫停時，15～18cmH2O。RDS，肺不張，胎糞吸入，肺炎時，20～25cmH2O。2.呼氣末正壓（PEEP）無呼吸道病變時，2～3cmH2.O。肺不張，RDS時，4～6cmH2O。胎糞吸入，肺炎時，0～3cmH2O。3.呼吸頻率（RR）無呼吸道病變時，20～25次/min。有呼吸道病變時，30～45次/min。有自主呼吸RR<20次/min→IMV→停機。4.吸氣/呼氣時間比值（I/E）無呼吸道病變時，吸氣時間0.5～0.75s。肺不張，RDS時I/E，1:1～1:1.2。胎糞吸入，肺炎時I/E，1:1.2～1:1.5。5.FiO2無呼吸道病變時，F(xiàn)iO2≤0.4（40%），有呼吸道病變時，F(xiàn)iO20.4～0.8（40%～80%）。新生兒機械通氣的撤離1.評估撤機條件（1）自主呼吸有力。（2）FiO2≤0.4，PIP≤20cm時，血氣正常。（3）呼吸道分泌物少。（4）RDS患兒日齡>3天。2.撤機的步驟（1）撤機過程中監(jiān)測心率、呼吸。如有異常，立即恢復原參數(shù)。（2）根據(jù)血氣結(jié)果，逐漸降低呼吸機參數(shù)。（3）RR<20次/min→IMV，It應在0.5～0.65s，在呼吸機通氣間歇期出現(xiàn)患兒的自主呼吸。（4）IMV維持一段時間后，若RR<6次/min，自主呼吸有力，可直接撤機或改用CPAP。（5）CPAP時，F(xiàn)iO2≤0.4，壓力≤3cmH2O→拔管。（6）拔管前4～6h，靜脈注射地塞米松0.5mg/kg，防止喉頭水腫。（7）拔管前，吸凈口鼻咽分泌物，再按吸痰操作常規(guī)吸凈氣管內(nèi)分泌物。（8）拔管后頭罩吸氧，密切觀察呼吸變化。（9）拔管后每隔2h，霧化1次，酌情連用2～3次。新生兒機械通氣的并發(fā)癥（1）氣漏。（2）支氣管肺發(fā)育不良。（3）未成熟兒視網(wǎng)膜病或晶體后纖維增生癥。（4）繼發(fā)感染。（5）顱內(nèi)出血（多見于早產(chǎn)兒）。新生兒機械通氣時的護理（1）使用呼吸機前，仔細檢查各電源線，氧氣管道及其連接。（2）濕化器加水至標準刻度線。（3）測試呼吸機各種機能及運轉(zhuǎn)情況。（4）設置呼吸機基礎參數(shù)。（5）連接氣管導管與呼吸機。（6）觀察胸部起伏，用聽診器聽診左右胸前部及兩腋下區(qū)，以確認氣管導管的正常位置及通暢性，防止單肺通氣。（7）常規(guī)監(jiān)測動脈血氣。（8）患兒床旁備有簡易呼吸機及吸痰裝置，且性能良好。（9）保持呼吸道通暢，及時有效地吸痰。吸痰前后應給予100%的氧氣，每次吸痰前，先向氣管內(nèi)滴入0.5～1ml生理鹽水，每次吸痰時間<10s，痰多且缺氧明顯的患兒，不易一次吸凈，吸痰與給O2交替進行。（10）溫化濕化送入的氣體，濕化器溫度調(diào)節(jié)在30℃～37℃，定時向氣管內(nèi)直接滴注生理鹽水。（11）注意觀察濕化器的存水量，及時添加蒸餾水，避免干吹，倒去集水懷里的冷凝水及管道里的集水。（12）加強物理治療，定時翻身拍背，利于分泌物排出。（13）嚴防人工氣道移位及意外拔管，新生兒經(jīng)口腔氣管插管時較難固定，極易移位及滑脫。特別是經(jīng)人工氣道吸痰時。因此，吸痰時，最好兩人配合操作，新生兒躁動時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，必要時使用約束帶。新生兒機械通氣時的護理（14）掌握各種報警的意義，保證病人的安全。①電源插頭脫落，重新連接。②停電時，迅速至病人床旁脫機，使用簡易呼吸機進行人工給氧，嚴密監(jiān)控。③對于一時無法查明的原因，立即用人工簡易呼吸機或更換另一臺呼吸機。（15）注意觀察病人自主呼吸與機械通氣是否協(xié)調(diào)。（16）搬動患兒時應注意先脫機后搬動，防止管道扭曲或牽拉致氣管插管脫出。（17）觀察并發(fā)癥，有異常時及時通知醫(yī)師。（18）防止繼發(fā)感染:①保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風，病房每日消毒一次。②睡暖箱的患兒，按暖箱護理常規(guī)護理。③吸痰時，嚴格無菌操作，以防止交叉感染。④加強皮膚、眼睛、口腔的護理。⑤呼吸機管道每周更換消毒一次。（19）嚴密觀察病情，注意觀察呼吸、心率、體溫及尿量的變化。觀察呼吸機參數(shù)的變化及患兒對機械通氣的反應，并做好記錄。使用呼吸機后，患兒表現(xiàn)安靜，呼吸平穩(wěn)，缺氧表現(xiàn)減輕或消失，昏迷意識清醒，證明通氣適宜。反之，則有通氣不足，管道漏氣或痰堵，尋找原因及時處理。（20）特別護理。嚴格床旁交接班，交待生命體征、氣管導管大小、插入氣管深度、呼吸機各參數(shù)并有記錄。呼吸機的消毒定期清潔消毒氣路管道（1）浸泡消毒，如泡滕片。（2）對硅膠氣路管道用高溫、高壓消毒。（3）用環(huán)氧乙烷氣體熏蒸消毒。呼吸道管理及護理4.氣管插管的護理選用經(jīng)口插管，要保持患兒氣管插管的正確位置，聽診雙肺呼吸音，必要時床攝床旁胸片，確定氣管插管的位置是否在氣道內(nèi)，每班測量氣管插管距門齒或鼻尖的距離，嚴格交班，及時發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫位。在患兒清醒至拔管階段給予充分鎮(zhèn)靜，防止患兒躁動使氣管插管脫出。

5.呼吸道濕化濕化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高[2]。因此，須對氣道進行濕化和溫化，呼吸機濕化罐內(nèi)加入蒸餾水，每日更換，溫度控制在35～37℃，濕度保持在70～90％，及時添加濕化罐中的蒸餾水，以維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動，在一定程度上起到預防呼吸機相關性肺炎的作用。呼吸道管理及護理

6.有效吸痰防止分泌物阻塞氣道是機械通氣的重要措施之一。由于患兒在氣管插管期間不能自主排痰，加之缺乏鼻、咽部的加溫濕化和過濾等功能，使分泌物容易干結(jié)造成氣管阻塞，及時的氣管內(nèi)吸痰是幫助患兒排痰的唯一可行的有效方法，是確保呼吸道通暢的重要手段。而吸痰的時機、壓力、持續(xù)時間以及吸痰管得選擇是關鍵。因此，護士應了解氣管插管的型號、插管的深度及吸痰管的型號，要經(jīng)常聽雙肺呼吸音，若聽到患兒有痰鳴音時，應先拍背再吸痰，吸痰時保持無菌，戴一次性滅菌手套，使用一次性滅菌吸痰管，吸痰的壓力要適宜，避免負壓過大損傷氣道粘膜，根據(jù)病人需要適時吸痰，可減少吸痰次數(shù)，從而減少了對患兒的機械性刺激，使機械通氣患兒發(fā)生呼吸機相關性肺炎的機會降低。每次吸痰時間不超過10s，吸痰前給予氣道內(nèi)注入0.5～1ml的氣道沖洗液，用生理鹽水5ml加糜蛋白酶200U再加地塞米松1mg，以保持呼吸道濕潤，痰液稀釋，易于吸出。吸痰時動作輕柔，防止過度刺激，吸痰前可加大吸氧濃度甚至用