胎監(jiān)臨床知識(shí)培訓(xùn)課件

胎兒電子監(jiān)護(hù)

培訓(xùn)內(nèi)容概述臨床適應(yīng)癥工作原理臨床知識(shí)胎兒電子監(jiān)護(hù)儀（二）歷史1821年—木制鐘式聽(tīng)診器聽(tīng)胎心1893年—胎心率正常值：100—160bpm1965年—超聲多普勒連續(xù)記錄胎心率70年代—電腦監(jiān)護(hù)儀80年代—計(jì)算機(jī)監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)90年代—計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)多參數(shù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)家庭胎兒監(jiān)護(hù)臨床適應(yīng)癥（一）產(chǎn)前適應(yīng)癥——妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、慢性呼吸道疾病等胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩妊娠高血壓綜合癥過(guò)期妊娠雙胎先兆早產(chǎn)胎膜早破臨床適應(yīng)癥（二）產(chǎn)時(shí)指征——羊水糞染產(chǎn)程延長(zhǎng)胎心率聽(tīng)診異常臀位催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮者等臨床意義醫(yī)生進(jìn)行胎心檢查的目的就是為了早發(fā)現(xiàn)上述異常癥狀，并及時(shí)處理，保證胎兒健康，降低胎兒死亡率。通過(guò)描記胎心搏動(dòng)與胎動(dòng)和宮縮的關(guān)系，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)急慢性缺氧、胎盤(pán)功能不全、臍帶脫垂或隱性脫垂并檢查胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備的方法。操作方法（一）如何取得最佳的胎心率曲線探頭的最佳部位——通過(guò)胎位確定放置，一般來(lái)講胎心音的最佳部位是在胎背近頭端，同時(shí)要注意胎動(dòng)時(shí)位置會(huì)改變，需要在監(jiān)護(hù)中不斷調(diào)整胎心音探頭的位置。胎心音——多普勒胎心音探頭進(jìn)行監(jiān)護(hù)時(shí)，只要聽(tīng)到單純而清脆的胎心音，一般就會(huì)獲得良好的胎心率圖形。工作原理根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動(dòng)電源變化制成的。通過(guò)探頭接受胎心率變化信號(hào)及子宮收縮壓力，然后將接受的信號(hào)經(jīng)選擇放大換能后繪制成圖形。特點(diǎn)——可以連續(xù)觀察并記錄下胎心率動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響，再配以子宮收縮儀，胎動(dòng)記錄儀可反映三者的關(guān)系。

性能特點(diǎn)電腦控制監(jiān)護(hù)全過(guò)程，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎心率、宮縮壓力曲線和數(shù)值，胎動(dòng)標(biāo)記與計(jì)數(shù)。監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)和曲線由電腦存儲(chǔ)和管理，可提高工作效率，降低勞動(dòng)強(qiáng)度。監(jiān)護(hù)過(guò)程具備聲光報(bào)警：如胎心率越限和探頭離位報(bào)警。電腦分析系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量特征值指標(biāo)，給出多種評(píng)分結(jié)果，支持臨床科研。采用超薄液晶屏顯示，直觀清晰。無(wú)紙描記，可選擇性打印輸出，方便靈活，大大節(jié)約記錄紙成本?？蓡螜C(jī)或聯(lián)網(wǎng)使用。臨床知識(shí)（一）胎心率監(jiān)護(hù)臨床意義

胎心率的變化－－反應(yīng)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常調(diào)節(jié)機(jī)能胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最敏感，且一次受損，后患終生臨床知識(shí)（二）胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒在宮內(nèi)有缺氧現(xiàn)象，危及胎兒健康和生命者稱為胎兒宮內(nèi)窘迫。窘迫可發(fā)生在孕期，也可發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程中胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要標(biāo)志

臨床知識(shí)（三）病理胎兒血氧下降→呼吸性酸中毒→興奮交感神經(jīng)→腎上腺兒茶酚胺及皮質(zhì)醇分泌增多→血壓升高，心率加快如繼續(xù)缺氧→興奮迷走神經(jīng)→胎兒心率減慢臨床知識(shí)（五）胎心率的監(jiān)測(cè)方法——宮內(nèi)監(jiān)測(cè)腹壁監(jiān)測(cè)（更常用）胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)——

超聲多普勒原理胎兒心動(dòng)電源變化

特點(diǎn)——可連續(xù)觀察并記錄下胎心率動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響，再配以子宮收縮儀，胎動(dòng)記錄儀可反映三者的關(guān)系。臨床知識(shí)（六）胎心率監(jiān)護(hù)圖以時(shí)間為橫坐標(biāo)，縱坐標(biāo)包括三個(gè)監(jiān)護(hù)參數(shù)：胎兒心率瞬時(shí)值正常：120—160次/分宮縮壓力胎動(dòng)基線率(FetalHeartRateBaseline,FHR-baseline)

定義：是指在一定時(shí)間內(nèi)(至少10分鐘)無(wú)胎動(dòng)和宮縮時(shí)胎兒心率的平均值，根據(jù)胎心基線率分類：

心動(dòng)過(guò)速

(Tachycardia)

重度過(guò)速(markedtachycardia)>180bpm

輕度過(guò)速(moderatetachycardia)161~180bpm

心動(dòng)正常(normocardia)120~160bpm

心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia)

輕度過(guò)緩(moderatebradycardia)100~119bpm

重度過(guò)緩(marded

bradycardia)<99bpm胎心率基線的變異性(FHR-baselinevariability)：指胎心率在不斷變化中構(gòu)成基線率的不規(guī)則性，正常變異性表明胎兒具有正常的神經(jīng)調(diào)節(jié)和正常的心臟反應(yīng)，表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。

長(zhǎng)變異(LongTermVariabilityLTV)：是指基線較大的擺動(dòng)，即長(zhǎng)期變化。以1分鐘內(nèi)的頻率(周期)和幅度(振幅)來(lái)衡量。振幅(Amplitude)：是上下擺動(dòng)的高度；

周期(Cycle)是1分鐘內(nèi)肉眼可見(jiàn)的波動(dòng)數(shù)。

短變異：是指附加在基線率長(zhǎng)期變異微小波動(dòng)，即短期變化，因是瞬間的變化，不容易觀察到，臨床意義較小。胎心率一過(guò)性變化

定義：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激,胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢,稱為胎心率一過(guò)性變化，這些變化是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

加速(acceleration)：

胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上,持續(xù)時(shí)間超過(guò)15秒,稱為加速,這是胎兒良好表現(xiàn)?？煞譃橹芷谛约铀?perodicacceleration)、非周期性加速(non-periodicacceleration)

減速(deceleration)：所謂減速主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢。將減速分為兩種：規(guī)則型與變化型。

1、規(guī)則型(uniformshape)：減速伴隨宮縮反復(fù)出現(xiàn),胎心率下降的開(kāi)始點(diǎn)基本一定,減速波形也大體一樣。升降較為緩慢。規(guī)則型減速又可分為早發(fā)減速及遲發(fā)減速兩種。

2、變化型(Variabieshape)：減速開(kāi)始點(diǎn)與宮縮波形無(wú)固定關(guān)系,有時(shí)在宮縮時(shí)不一定減速,且波形不一,變化較大,曲線升降較快。變化型減速分輕度及重度兩種。加速的臨床意義臨床意義：伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)的散發(fā)性加速是胎兒健康的標(biāo)志。反之，長(zhǎng)時(shí)間缺乏加速的胎心率是胎兒缺氧的征兆。

妊娠期胎心率加速：

主要是由自然的胎動(dòng)刺激引起的，系胎兒良好標(biāo)志。分娩期胎心率加速：分娩期伴隨胎動(dòng)發(fā)生的胎心率散發(fā)性加速也是胎兒良好的表現(xiàn)。伴隨子宮收縮反復(fù)出現(xiàn)的周期性加速，多半說(shuō)明臍帶有輕度受壓，這時(shí)要注意觀察其變化，若對(duì)臍帶的壓迫加重，它有發(fā)展為變化減速的可能。

遲發(fā)減速(LateDeceleration,LD)：

子宮收縮開(kāi)始后一段時(shí)間（多在高峰后），才出現(xiàn)胎心減慢，但下降緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)亦緩慢。

圖形特點(diǎn)：胎心率下降的起點(diǎn)常常落后于宮縮曲線上升的起點(diǎn),胎心率曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰。時(shí)間差大多在30~60秒左右。心率下降振幅大小不一,但恢復(fù)至原水平所需時(shí)間較長(zhǎng)。

臨床意義：晚期減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)應(yīng)對(duì)胎兒的安危予以高度注意。減速的分類-2

變化減速(VariableDeceleration,VD)：

變化減速的典型具有以下特點(diǎn)：其發(fā)生、消失與宮縮無(wú)固定關(guān)系,心率曲線下降及回升均較迅速,形狀不一。

圖形特點(diǎn)：宮縮開(kāi)始后，胎心率不一定減慢，減速與宮縮的關(guān)系并不是恒定的。但出現(xiàn)后，下降迅速，幅度大（60-80bpm），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)迅速。

臨床意義：一般認(rèn)為變異減速系因子宮收縮，臍帶受壓興奮迷走所致。減速的分類-30204060801000153045607590150165180105120135195胎兒多參數(shù)監(jiān)護(hù)示意圖FHRMSpO2FSpO2MHRUC臨床知識(shí)（七）胎心監(jiān)護(hù)的類型無(wú)激惹試驗(yàn)(NST)催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(OCT)宮縮刺激試驗(yàn)(CST)聲音刺激試驗(yàn)(VAST)全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)分?jǐn)?shù)指標(biāo)0分1分2分合計(jì)

基線(bpm)<100100~119120~160>160振幅變異<55~910~30(bpm)>20胎動(dòng)時(shí)胎心<1010~14>15上升時(shí)間(秒)胎動(dòng)時(shí)胎心率<1010~14>15的改變(bpm)或減速胎動(dòng)次數(shù)01~2>3

合計(jì)NST的評(píng)分法臨床知識(shí)（十）無(wú)激惹試驗(yàn)（NST）——無(wú)反應(yīng)型無(wú)反應(yīng)的條件：1、胎心基線120-160bpm2、基線變異＜6bpm3、10分鐘內(nèi)無(wú)胎動(dòng)或只有一次胎動(dòng)4、胎動(dòng)后不加速或加速不夠標(biāo)準(zhǔn)，刺激胎兒后仍無(wú)加速5、無(wú)明顯的醒睡周期。一個(gè)典型的圖形是：瀕死之前的曲線就是一個(gè)平直線。臨床知識(shí)（十一）無(wú)激惹試驗(yàn)(NST)----無(wú)反應(yīng)型臨床意義——

1、無(wú)反應(yīng)型的假陽(yáng)性比較高，其中4/5的無(wú)反應(yīng)型的胎兒并不缺氧，不能作剖宮產(chǎn)的指征。

2、如果沒(méi)有60分鐘的胎監(jiān)圖記錄或圖紙描記，不能隨意下結(jié)論說(shuō)它是假陽(yáng)性。

3、如果胎監(jiān)做得比較規(guī)范，則無(wú)反應(yīng)型的假陽(yáng)性比率是比較小的。也就是5-10%的比例。臨床處理：1、24小時(shí)內(nèi)復(fù)查2、做OCT催產(chǎn)素試驗(yàn)，以暴露胎盤(pán)功能3、生物物理五項(xiàng)評(píng)分（做B超）臨床知識(shí)（十一）催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT）用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎兒心率的變化，若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，變異減少，胎動(dòng)后無(wú)胎心率增快，為陽(yáng)性。反之為陰性。如為陰性，提示胎盤(pán)功能尚佳，一周內(nèi)無(wú)胎兒死亡之危險(xiǎn)，可在一周后重復(fù)本試驗(yàn)。陽(yáng)性則提示胎盤(pán)功能減退，但因偶有假陽(yáng)性，可加測(cè)E3或其他檢查如E/C比值，胎盤(pán)生乳素（HPL）測(cè)定等。胎心率圖型的分類胎心率圖型基線胎心率周期性胎心率胎心率水平基線變異正弦型心律不齊心動(dòng)過(guò)速正常心動(dòng)過(guò)緩輕度161~180bpm重度>180bpm輕度110~119bpm重度<100bpm短期長(zhǎng)期幅度6~25bpm頻率3~6cpm無(wú)加速減速早期減速晚期減速延長(zhǎng)減速變異減速胎心率早期減速的圖型0204060801004080120160200開(kāi)始早恢復(fù)時(shí)間<15秒兩峰值間相差<15秒下降幅度<50Bpm4080開(kāi)始晚恢復(fù)時(shí)間30~60秒兩峰值間相差<30～60秒下降幅度<50Bpm120160200020406080100胎心率晚期減速的圖型胎心率變異減速的圖型1004080120160200020406080下降和恢復(fù)迅速下降幅度>70Bpm開(kāi)始無(wú)與宮縮無(wú)固定關(guān)系胎心率曲線的少見(jiàn)類型Typeo-dip類型突變型臍帶受壓混合圖型正弦圖型典型的變異減速不典型的變異減速－恢復(fù)延緩不典型的變異減速－細(xì)變異消失不典型的變異減速－后加速超限4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類型－1不典型的變異減速－后基線低限不典型的變異減速－后基線超限不典型的變異減速－前后加速超限不典型的變異減速－缺乏后加速4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類型－2不典型的變異減速－W型(雙極)減速4080120160200變異減速的類型－3胎心監(jiān)護(hù)面積分析法EdwardHon減速圖型分析法宮縮結(jié)束點(diǎn)4080120160200020406080100宮縮曲線早