死亡病例討論課件

死亡病例討論-——縮窄性心包炎時間：2012年6月21日地點：外科護士站參加人員：護士長：劉國秀晉秀芳張彩莉主管護師：張彩莉護理師：晉秀芳周泉丁亞寧陳生蓮巴宇王梅穎光有貞護士：趙莉邱惠萍韋麗媛張桂珍應忠凱王梅君李文倩李玉芬唐占英

患者基本情況:

患者：王瑞，男性，18歲?，F(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，乏力，顏面及雙下肢浮腫。入院診斷：縮窄性心包炎雙側胸腔積液腹水（大量）心功能Ⅲ級體征：口唇輕度紫紺；顏面部輕度浮腫；頸靜脈怒張；左肺呼吸音粗，右肺呼吸音底；心音底鈍、遙遠，未聞及病理性雜音；腹部膨隆，肝大，劍突下4橫指，肋下2指；脾大，肋下2指；移動性濁音陽性；雙下肢中度浮腫。

治療經過術前治療：糾正心衰、利尿、營養(yǎng)心肌及對癥、營養(yǎng)支持治療（白蛋白、血漿）。于2012年3月16日在全麻下行心包剝脫術。術后治療：抗感染，強心、利尿、營養(yǎng)心肌、補液及對癥治療。術前護理護士：巴宇（護理師）

術前護理問題一、焦慮與手術及預后的未知感有關二、有電解質紊亂的危險三、體液過多四、知識缺乏缺乏有關術后配合、康復知識。五、潛在并發(fā)癥心功能衰竭、感染、腎功能不全、心律失常預期目標皮膚無破損。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。能正確執(zhí)行合理飲食與康復計劃。病人對治療有信心，情緒穩(wěn)定。具有良好心態(tài)，主動配合治療。病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃。水腫消退，出入水量基本平衡。病人及其家屬能講述縮窄性心包炎的病因、誘因、預防、隨訪及自我護理。術前護理措施二、提供生理準備，預防術后并發(fā)癥

1、教導病人深呼吸及有效咳嗽的方法，并強調其重要性。開胸手術后，由于氣管插管留置，麻醉劑鎮(zhèn)痛劑的使用，使肺部分泌物增加且變粘稠，不易咳出，容易導致肺不張而加重心臟負擔

2、指導病人床上翻身的技巧。翻身可因位置的改變使肺的分泌物因重力原理而達到體位引流的效果，使分泌物松動而排出，預防呼吸道受阻，促進胸腔引流，并可預防壓瘡的形成。3、指導病人肢體的活動。肢體的活動，可維持肢體關節(jié)的正常活動范圍，預防關節(jié)僵直，肌肉攣縮，維持肌力，促進血液循環(huán)。4、指導病人在床上使用便盆。術前護理措施三、預防和控制感染

1、指導病人戒煙。

2、囑咐病人注意保暖，防治感冒和呼吸道感染。

3、注意口腔、皮膚衛(wèi)生，避免粘膜和皮膚破損。四、飲食和營養(yǎng)支持鼓勵病人進食，保證足夠的熱量和豐富的維生素，增強機體對手術的耐受力。給予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，少量多次輸注白蛋白、血漿等。按病情控制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d，每周稱體重2次，每2天測量腹圍，定期測量CVP，評估治療效果。術前護理措施五、控制病情，預防并發(fā)癥糾正心功能不全，給予利尿劑。監(jiān)測電解質，給予口服補鉀或靜脈補鉀。預防惡性心律失常。六、術前一日備皮、交叉配血、藥物過敏試驗，并測量身高體重等。術后護理ICU：尤晶(主管護理師)病房：光有貞（主管護理師）患者于2012年3月16日8AM在全麻下行心包剝脫術,于12點30分返回ICU，呼吸機輔助呼吸10個小時后，于22點30分評估患者各項指標正常，有拔管指征后拔氣管插管。

患者在ICU期間有如下護理問題：4、遵醫(yī)囑正確使用洋地黃制劑、利尿劑，以控制心力衰竭，提高心功能。監(jiān)測血鉀，預防及早發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，保持水、電解質平衡。5、患者術前體質差，術后及時補充血漿和白蛋白，盡可能協(xié)助和鼓勵患者經口進食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)飲食?；颊咴贗CU入住4天，于2012年3月20日10點30分各項生命體征平穩(wěn)，生化指標正常，遵醫(yī)囑轉入外科病房。術后患者出現(xiàn)的護理問題心律失常：出現(xiàn)多次房撲、室上速、室早等心律失常。呼吸功能衰竭：血氣分析出現(xiàn)PO235mmHg、PCO264mmHg，給予呼吸機輔助呼吸。急性腎功能衰竭：出現(xiàn)尿量減少，腎功能衰竭等癥狀，給予腹膜透析。電解質及酸堿平衡紊亂：出現(xiàn)低血鉀，低血鈉、代謝性酸中毒。應激性潰瘍：嘔吐，吐出大量咖啡色胃內容物。給予留置胃管。神經系統(tǒng)癥狀：煩躁，頭疼，惡心，嘔吐，嗜睡，間斷癲癇發(fā)作（結核性腦膜炎）。胸水、腹水：給予強心、利尿，營養(yǎng)支持，并給予胸腔引流及腹腔穿刺引流。體溫過高：連續(xù)六天體溫波動在38-39.5℃。皮膚完整性受損：由于水腫，長期臥床，煩躁，出現(xiàn)骶尾部皮膚淤血紅腫。肢體活動障礙：早期協(xié)助和鼓勵患者進行肢體活動，后期每2小時進行肢體活動。預期目標病人能維持正常的呼吸型態(tài)病人的心輸出量能維持在正常范圍體溫正常病人的并發(fā)癥得以較好控制或未發(fā)生并發(fā)癥病人能夠配合治療和康復要點術后護理措施一、循環(huán)系統(tǒng)的護理1、血壓的監(jiān)測：利用動脈測壓，連續(xù)觀察動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的數(shù)值，比保持穩(wěn)定。結合意識、尿量、末梢循環(huán)的變化，給予相應的處理和護理。2、心功能監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測記錄生命體征，測量中心靜脈壓，監(jiān)測心率、心律的變化，有異常時及時報告醫(yī)生并給予相應的對癥處理。由于患者心肌收縮力差，給予心臟正性收縮藥物持續(xù)泵入，如腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，米力農，使用微量泵時應注意微量泵的使用方法及注意事項，避免由于操作不當引起患者心律失常及不舒適。定期測量中心靜脈壓，維持在10-15cmH2O。3、體溫監(jiān)測：監(jiān)測患者體溫，體溫高于38℃時，通知醫(yī)生并給予降溫措施，包括物理降溫（冰枕，酒精擦?。幬锝禍兀ㄏ淄纯诜?、冰鹽水+阿司匹林灌腸等）。4、膚色、皮溫的觀察：密切觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，以及甲床、靜脈充盈情況。術后護理措施二、呼吸系統(tǒng)的護理1、密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺及呼吸音，間斷聽診呼吸音并記錄。2、使用呼吸機輔助呼吸時，觀察呼吸機是否與患者同步，隨時監(jiān)測血氣分析，并根據結果，調整呼吸機參數(shù)。3、間斷給予氧氣霧化吸入，給予拍背助咳。病人清醒時，指導病人進行深呼吸及有效咳嗽咳痰。4、患者嗜睡狀態(tài)時，由于呼吸道分泌物多而粘稠，不能自行咳出痰液，給予吸痰，吸痰時，動作輕柔敏捷，密切觀察血氧飽和度和心電圖。術后護理措施三、腎功能監(jiān)護1、給予留置導尿，每小時測量尿量，并觀察尿色改變。2、進行腹膜透析時，嚴格執(zhí)行無菌操作?？刂坪猛肝鲆旱臏囟?，并準確記錄出入量。3、嚴格記錄出入量，控制水和電解質的攝入。術后護理措施五、消化系統(tǒng)的護理由于患者處于嚴重的應激狀態(tài)，出現(xiàn)嘔吐，吐出咖啡色胃內容物時，即考慮應激性潰瘍。1、禁食，留置胃管前頭偏向一側，防止窒息。出血停止后給予流質飲食。2、留置胃管，并妥善固定胃管，及時抽吸胃內容物，并觀察記錄量，性質，顏色，以評估出血的量和判斷是否繼續(xù)出血。3、遵醫(yī)囑準確、及時的使用中和胃酸的藥物（如奧美拉唑）及止血劑。術后護理措施六、管路的護理1、心包、縱膈引流管：保持引流管的通暢，每隔15-30分鐘擠壓一次，觀察并記錄引流液的量，性質，色的變化。2、腹腔插管：觀察透析管出口處皮膚有無滲血、漏液、紅腫等，有異常及時報告醫(yī)生。3、留置胃管：妥善固定穩(wěn)妥，每2小時抽吸胃液，觀察胃液的顏色，性質，量，以評估胃內出血的量。4、留置尿管：每天兩次進行膀胱沖洗，并進行會陰護理，每天更換尿袋。5、動脈、靜脈置管術后護理措施八、并發(fā)癥的觀察、預防與護理對于出現(xiàn)的出血，心律失常，感染等并發(fā)癥，積極治療和處理；做好基礎護理，如口腔護理、管路護理，定時翻身拍背，同時保持皮膚及床鋪清潔，預防口腔真菌感染、泌尿系感染及墜積性肺炎的發(fā)生。補充的問題張彩莉（主管護理師）三、補鉀時的注意事項由于患者大量利尿，故血鉀變化較大，而血鉀異常又極易引發(fā)心律失常，所以選用較高濃度含鉀液補鉀。較高濃度補鉀時應注意：1、經深靜脈點滴或用微量泵輸入，21‰-30‰的鉀溶液用微量泵，可準確而安全的控制輸注的速度。2、應走專一通路，測量CVP時不能用高濃度含鉀液。3、單位時間內輸入含鉀液不可過多過快，每小時補鉀量不宜超過20mmol/l。4、尿少