腦積水外科治療：腰池-腹腔分流與腦室-腹腔分流

腦積水外科治療：

腰池-腹腔分流與腦室-腹腔分流第一章腦積水概述腦積水（hydrocephalus）因腦脊液（CSF）分泌-吸收的不平衡而造成的腦脊液循環(huán)障礙，是許多先天性或獲得性病理進程的終期表現(xiàn)。HistoryHippocrates(460–377BC)ClaudiusGalen(130–200AD）HistoryThomasWillis(1621–1675）AndreusVesalius（1514-1564）History-1876KeyAxel

(1832-1901)MagnusGustaf

Retzius

(1842-1919)致病因素常見原因：腦脊液吸收障礙。先天性獲得性Chiari畸形II、III型感染，如腦膜炎導(dǎo)水管阻塞腦室內(nèi)、腦中線或后顱窩腫瘤腦畸形SAH、IVH顱底發(fā)育異常創(chuàng)傷動靜脈畸形(GalenV.)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤蛛網(wǎng)膜囊腫腦脊膜癌病。。。。其他，如原發(fā)性顱壓增高。。病生理機制分類1913,Dandy和Blankfan將其分為交通性和非交通性腦積水。病生理機制分類1960年，Ransohoff提出了新的分類：腦室內(nèi)梗阻和腦室外梗阻性。MonroforamenaqueductofSylviusLuschkaforamenMagendieforamenArachnoidvillusSubarachnoidcisternsinus第二章腦積水的診斷診斷尿失禁認知障礙步態(tài)異常Adam’sTriad診斷CT及MRI腰穿測定腦脊液重吸收阻力（Rout）CT&MRICT&MRICT&MRICT&MRI腰椎穿刺側(cè)臥位時，正常腦脊液壓力為80~180mmH20（5.5~13.5mmHg），坐位腰穿壓力為350~400mmH20(25~30mmHg)。側(cè)臥位正常小腦延髓池壓力為80~140mmH20，側(cè)腦室壓力為70~120mmH20；坐位前者為0~40mmH2O，后者為0或負壓。手術(shù)策略第三章腦脊液分流治療方式腦積水缺乏根治方法。藥物治療并無長期療效，多作為術(shù)前臨時治療。CSF分流（Shunt）是最主要的腦積水治療方式，同時也是治療原發(fā)性顱內(nèi)壓增高的重要措施。第三腦室造瘺術(shù)（EndoscopicThirdVentriculostomy，EVT）目前所有的外科治療屬于維系生命的措施，它們并不是很少合并危險及并發(fā)癥的。ProcedurecomplicationsTheoverallcomplicationrateinthelargeserieswas29%.Ageandetiologyofhydrocephalusappeartoplayamajorroleininfluencingthecomplicationrate;ontheotherhand,thechoiceofaspecificCSFshuntdeviceseemstobelessimportantinthisrespect.ConcezioDiRocco,etal.AsurveyofthefirstcomplicationofnewlyimplantedCSFshuntdevicesforthetreatmentofnontumoralhydrocephalusCooperativesurveyofthe1991-1992,EducationCommitteeoftheISPN.Child'sNervSyst(1994)10:321-327.歷史上腦脊液分流的遠端位置腦脊液分流的發(fā)展腦室-心房分流腰池-腹腔分流（Lumbroperitonealshunt，LPS）腦室-腦池、帽狀腱膜下、胸腔、胸管。。。分流腦室-腹腔分流（VentriculoperitonealShunt，VPS）LPS的概述1898,Feguson第一次嘗試連接腰池-腹腔。20世紀初Cushing報道了12例LP分流的病例。Jones（1967）、Murtagh和Lehman（1967）Kushner（1971）。20世紀中期，材料學(xué)的發(fā)展帶動了分流材料的革新Spetzler（1975）使用硅膠管代替塑料管Aoki(1990)發(fā)表歷經(jīng)11年的207病例研究LPScatheterLPSValve當病人直立時，閥泵能減少CSF流出。H.V.Cordis腰椎閥泵：施米德克.斯威特神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)上記載的LPS常用閥泵限壓為50～80/170～240mmH2O及50～80/230～320mmH2O。ASSE閥泵：阻力范圍從平臥的50mmH2O到直立位的250mmH2O。LPSprocedureLPSprocedure側(cè)臥位（通常做左側(cè)分流），雙膝屈曲近胸部，腰下墊平、保持脊柱呈直線。標記切口及L3-4\L4-5棘突間隙。腰部、髂部及臍周消毒、鋪巾。LPSprocedure棘突間切開皮膚2～3cm，14號Touhy穿刺針穿刺下位間隙，如不成功手術(shù)間隙則上移。常規(guī)向頭端置入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管，不應(yīng)少于10cm，以防術(shù)后導(dǎo)管脫出。使用T型管可以有效防止術(shù)后脫出，但須切除部分椎板及縫合硬膜切口（荷包縫合）。LPSprocedure連接蛛網(wǎng)膜下腔端及分流泵：將導(dǎo)管沿皮下隧道引至腋線-髂前上嵴區(qū)切口，常規(guī)將分流泵置于皮下（胸腰筋膜后、腹肌鞘前？）。LPSprocedure連接腹腔端后，將其送入腹腔（旁正中切口常用，常規(guī)切開或套管針穿刺），荷包縫合縫合腹膜，分層縫合手術(shù)切口。LPS的優(yōu)勢1.避免或降低癲癇、顱內(nèi)感染風(fēng)險：完全顱外操作、不損傷腦組織，2.椎管端堵管率低：無腦損傷、脈絡(luò)叢圍繞3.感染率低：操作簡便，手術(shù)時間短4.患者心理上更易于接受LPS的弊端1.易于過度引流-閥泵選擇。2.可能誘發(fā)獲得性chiari畸形及脊髓空洞，尤其對于低齡患兒-病人選擇3.壓力調(diào)節(jié)要求高，相關(guān)產(chǎn)品少-產(chǎn)品選擇第四章腦脊液分流的選擇EBMPICOPatientInterventionComparisioninterventionOutcomeLPS與VPS如何選擇？LPS與VPS的治療預(yù)后有何差異？VPSVPSVPSVPSmorbidityVPS17.5%VPS6.7%VPS3.1%VPSLPScomplications207LPS120VPSobstruction14%(29/207)40%(48/120)shunt-relatedinfection0.09%(2/207)5%(6/120)radicularpain5%(10/204)niltonsillarherniation1%(2/204)nilrevisiontovps1%(2/204,tonsillar

herniation)-SlitventriclesyndromeNil1.6%(2/120)massiveich&ivhNil2.5%(3/120)Aoki,NobuhikoM.D.,LumboperitonealShunt:ClinicalApplications,Complications,andComparisonwithVentriculoperitonealShunt.Neurosurgery.26(6):998-1004,June1990.1978-1989,207patients(28pediatric)underwentlps,follow-upaveraging5.1years.LPSChumas,etal.LumboperitonealShunting:ARetrospectiveStudyinthePediatricPopulation,Volume32(3),Neurosurgery,March1993,p376–383.1974-1991,143patients(28pediatric)underwentlps,follow-upaveraging5.7years.對比研究NeurolIndia.

2013Sep-Oct;61(5):513-6.doi:10.4103/0028-3886.121932.對比研究對比研究RichardP.Menger,M.D.,etal,Acomparisonoflumboperitonealandventriculoperitonealshuntingforidiopathicintracranialhypertension:ananalysisofeconomicimpactandcomplicationsusingtheNationwideInpatientSample,NeurosurgFocus37(5):E4,2014.0.5%0.8%LPS在遠東日本熊本縣成人腦積水手術(shù)方式解析表LPS的適應(yīng)癥自發(fā)性腦積水，