早產(chǎn)的臨床診斷與治療新進(jìn)展課件

早產(chǎn)的臨床診斷與治療

新進(jìn)展

一、早產(chǎn)的定義

妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)?！园l(fā)性早產(chǎn)未足月胎膜早破及未足月分娩?！委熜栽绠a(chǎn)妊娠并發(fā)癥、合并癥需提前終止妊娠。三、早產(chǎn)的預(yù)測(cè)兩種方法：超聲檢測(cè)

胎兒纖維連接蛋白（fFN）

妊娠期宮頸長(zhǎng)度正常值為：經(jīng)陰道測(cè)量為3.2~4.8cm；經(jīng)腹測(cè)量為3.2~5.3cm；經(jīng)會(huì)陰測(cè)量為2.9~3.5cm。

對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦或具有早產(chǎn)高危因素孕婦的早產(chǎn)預(yù)測(cè)認(rèn)為：宮頸長(zhǎng)度＞3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)。對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時(shí)的，伴有宮頸長(zhǎng)度的縮短才有臨床預(yù)測(cè)意義。（二）、胎兒纖維連接蛋白fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽(yáng)性改變，但妊娠22~35周間應(yīng)為陰性，孕36周以后可以為陽(yáng)性。孕24~35周有先兆早產(chǎn)癥狀者fFN陽(yáng)性，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度50%左右，特異性為80~90%。1周內(nèi)分娩的敏感度為71%，特異性為89%。fFN陰性，1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為98%，2周內(nèi)不分娩為95%。

fFN的重要意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值和近期預(yù)測(cè)意義。（三）、B超和fFN聯(lián)合應(yīng)用有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜未破，宮頸長(zhǎng)度＜3.0cm者可以進(jìn)一步檢測(cè)fFN，如果fFN陽(yáng)性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)性增加。注意事項(xiàng)：fFN檢測(cè)前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測(cè)，24小時(shí)內(nèi)禁止性交。

五、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療

早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療包括臥床休息、糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用及母胎監(jiān)護(hù)等。

（一）、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的作用是促胎肺成熟，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織發(fā)育。對(duì)于治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）、新生兒壞死性小腸炎等風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。

應(yīng)用指征：（1）妊娠未滿34周、7d內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者；（2）孕周＞34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

應(yīng)用方法：地塞米松：5mg，肌注，每12h1次，連續(xù)2天。倍他米松12mg，肌注，每天1次連續(xù)2天，羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠：地塞米松5mg肌注，每8小時(shí)1次，連續(xù)2d或倍他米松12mg肌注，每18小時(shí)1次，連續(xù)3次。副作用：孕婦血糖升高；降低母兒免疫力。多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。禁忌癥：臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。

1、硫酸鎂

鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。

用法：首次劑量為5g，半小時(shí)滴入，此后以2g/h的速度靜滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持4~6小時(shí)后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h。

監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量、膝反射。有條件者監(jiān)測(cè)血鎂濃度。血鎂濃度1.5~2.5mmol/L可抑制宮縮，但血鎂濃度過(guò)高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。

硫酸鎂禁忌癥：重癥肌無(wú)力、腎功能不全、近期心梗和心肌病史。副作用：

孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止。

胎兒：NST無(wú)反應(yīng)型增加，胎心率變異減少，基線下降，呼吸運(yùn)動(dòng)減少。

新生兒：呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低、腹脹。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)需準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。2、β腎上腺素能受體激動(dòng)劑

利托君（安寶）：刺激子宮腎上腺素能β受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于B類。

用法：利托君100mg溶于500mlGS中，開(kāi)始0.05mg/min（5滴/分左右），每隔10~15分鐘增加0.05mg，最快為0.35mg/min（35滴/分），至宮縮停止。繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應(yīng)停藥。

β腎上腺素能受體激動(dòng)劑絕對(duì)禁忌證：心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、絨毛膜羊膜炎。相對(duì)禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速。β腎上腺素能受體激動(dòng)劑副作用：

孕婦：心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；

胎兒：心動(dòng)過(guò)速、心率失常、心肌缺血、高胰島素血癥；

新生兒：心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心絞痛癥狀及尿量，總液體量限制在2400ml/24h。3、硝苯地平

鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。用法：首次負(fù)荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分鐘，連續(xù)4次。90分鐘后改為10~20mg/4~6h口服，或10mg/4~6小時(shí)舌下含，應(yīng)用不超過(guò)3d。副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、心率減慢。禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病。吲哚美辛副作用：

孕婦：主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，分娩時(shí)出血增加；

胎兒：34周后使用，PG水平下降使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、狹窄，胎兒心衰和肢體水腫，腎血流減少，羊水過(guò)少等。（3）禁忌癥：消化道潰瘍、吲哚美辛過(guò)敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病。

5、阿托西班

阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)縮宮素受體而抑制宮縮。其副反應(yīng)發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制藥物應(yīng)用于臨床，但其更廣泛的應(yīng)用有待于進(jìn)一步評(píng)估。（四）胎兒的監(jiān)測(cè)

主要監(jiān)護(hù)胎兒狀態(tài)：羊水量臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)胎兒生物物理評(píng)分測(cè)量評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和估計(jì)胎兒體重。

（五）孕婦的監(jiān)測(cè)

生命體征：體溫和脈搏定期復(fù)查血、尿常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。（七）分娩方式的選擇

分娩方式應(yīng)與患者及家屬充分溝通。有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，但應(yīng)在估計(jì)早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實(shí)施。陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。應(yīng)用宮縮抑制劑者，需防止產(chǎn)后出血。

3、宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者即可診斷）：（1）體溫升高≥38℃，（2）脈搏≥110次，（3）胎心率＞160次或＜120次，（4）血白細(xì)胞升高達(dá)15×109/L或有核左移，（5）C反應(yīng)蛋白水平升高（6）羊水有異味（7）子宮有壓痛。

判斷有無(wú)絨毛膜羊膜炎主要依據(jù)臨床診斷。分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔及新生兒耳拭子做細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助診斷，并可作為選擇抗生素的參考。4、處理：藥物治療前需要作陰道細(xì)菌培養(yǎng)。（1）抗生素：作用肯定，可以降低新生兒病率和病死率，以及產(chǎn)褥感染率。首選青霉素類藥物，青霉素過(guò)敏者改用頭孢類抗生素。（2）糖皮質(zhì)激素：臨床