液體療法2012課件

小兒體液平衡特點與液體療法兒科護(hù)理學(xué)11、掌握脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)2、熟悉脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的病因、病理生理及治療原則3、熟悉小兒體液平衡特點4、熟悉液體療法常用溶液的組成及應(yīng)用方法學(xué)習(xí)目標(biāo)2一、小兒體液平衡的特點（一）體液總量與分布(volumeanddistributionofbodyfluid)（二）體液的組成(compositionofbodyfluid)（三）水的代謝(watermetabolism)4體液總量與分布體液的總量與分布特點：兩多（1）“多”：按體重計算，小兒體液總量相對較成人多：年齡愈小，體液總量愈多！（2）“多”：間質(zhì)液量所占比例大年齡愈小，間質(zhì)液量愈多！6

K＋Na+、Mg2+HPO42-Na+K+Cl-HCO3-細(xì)胞內(nèi)液intracellular

fluid

血漿bloodplasma細(xì)胞外液extracellularfluid

Transcellularfluid

間質(zhì)液（二）體液的組成7（二）體液的組成除新生兒外，小兒體液組成與成人相似新生兒生后數(shù)日內(nèi)：三高:鉀、磷、乳酸偏高三低:鈉、鈣、HCO3－偏低體液組成特點8（三）水的代謝1.每日需水量<1歲

成人能量需要110kcal/kg.d30kcal/kg.d水的需要150ml/kg.d30～45ml/kg.d水的交換量細(xì)胞外液的1/2細(xì)胞外液的1/7嬰兒每日水的交換率比成人快3-4倍水?dāng)z入途徑9（三）水的代謝（1）不顯性失水（insensiblewaterloss)：皮膚、肺特點：①恒定：42ml/100kcal②量大：成人的2倍（按體重計算）③強制：不受體內(nèi)水分多少的影響影響因素：①增多：新生兒成熟度、呼吸頻率快、體溫高、環(huán)境溫度高、光療、活動增加②減少：環(huán)境濕度大不顯性失水主要丟失純水，不含電解質(zhì)，補充白開水11不同年齡小兒的不顯性失水量12（三）水的代謝（2）皮膚顯性失水(sensiblewaterlossofskin)①一般為20ml/100kcal②過熱環(huán)境③汗液為低滲液（含少量Na、K、Cl）大量出汗時除補充水分外，補充適量鈉鹽13（三）水的代謝（3）消化道失水特點：①為8ml/100kcal②正常人每日分泌消化液約為*血漿量的1～2倍*細(xì)胞外液的2/3*體重的5％～10％年齡越小，消化道的液體交換越快（分泌和再吸收）14（三）水的代謝（4）腎臟排尿為50～80ml/100kcal腎臟調(diào)節(jié)功能：①濃縮功能（保水）：新生兒、嬰幼兒較差，約為成人的1/2

②稀釋功能（排水）：相對成熟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒腎小球濾過率低，易致水腫和低鈉血癥15小兒體液平衡的特點1、按單位體重計算，年齡愈小，體液越多，特別是組織間液占比例大，出入量相對愈多；2、小兒年齡愈小，水代謝愈旺盛，交換愈快，對缺水的耐受力愈差，比成人更易脫水；3、小兒調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡機制不健全，易發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂17二、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（一）脫水（dehydration）（二）代謝性酸中毒(metabolicacidosis)（三）低鉀血癥（hypokalemia)（四）代謝性堿中毒（自學(xué)）（五）呼吸性酸中毒（自學(xué)）（六）呼吸性堿中毒（自學(xué)）18（一）脫水1、脫水程度2、脫水性質(zhì)輕度（milddehydration)中度(moderatedehydration)重度(severe

dehydration)等滲性脫水(isotonicdehydration)低滲性脫水(hypotonicdehydration)高滲性脫水(hypertonicdehydration)脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多引起體液總量的減少，同時伴有電解質(zhì)的丟失191、不同程度的脫水表現(xiàn)20（一）脫水營養(yǎng)不良患兒脫水程度的評估21（一）脫水肥胖患兒脫水程度的評估22脫水性質(zhì)--等滲性脫水24脫水性質(zhì)—高滲性脫水1、病因：嘔吐腹瀉伴高熱、不顯性失水增多給水不足、口服或靜脈應(yīng)用過多的等滲或高滲液2、病理生理：細(xì)胞內(nèi)外液量減少，細(xì)胞內(nèi)缺水明顯

3、臨床表現(xiàn)：輕，口渴/高熱/神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4、處理原則：補液以1/3-1/5張含鈉液為主（２）高滲性脫水：水的丟失多于鈉的丟失，血清鈉濃度增高，細(xì)胞外液滲透壓增高25脫水性質(zhì)—低滲性脫水1、病因：營養(yǎng)不良伴腹瀉、腹瀉時補充大量非電解質(zhì)溶液、某些疾病長期禁鹽并反復(fù)應(yīng)用利尿劑2、病理生理：細(xì)胞外液減少明顯，細(xì)胞水腫3、臨床表現(xiàn)：重，休克/神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4、處理原則：補液以2/3張含鈉液為主

（3）低滲性脫水：鈉的丟失多于水的丟失，血清鈉濃度降低，血漿滲透壓降低27脫水性質(zhì)—低滲性脫水28重度脫水、休克患兒30代謝性酸中毒表現(xiàn)32（三）低鉀血癥１、病因（１）鉀攝入不足（２）經(jīng)消化道丟失過多：嘔吐、腹瀉（３）經(jīng)腎排鉀過多：排鉀利尿劑、酸中毒等（４）鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（鉀過多移入細(xì)胞內(nèi)）低鉀血癥（hypokalemia)：血清鉀低于3.5mmol/L33（三）低鉀血癥２、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性減低：精神萎靡，四肢無力、腹脹、腸鳴音減弱、腸麻痹、腱反射減弱(2)心血管癥狀：心率增快、心音低鈍、心電圖出現(xiàn)u

波、心律失常(3)腎臟損害:濃縮功能降低，多尿34

三、液體療法

（LiquidTherapy）35三、液體療法—溶液滲透壓、張力１、溶液滲透壓（osmoticpressure):以正常血漿滲透壓為標(biāo)準(zhǔn)（280-320mOsm/L)①等滲液②低滲液③高滲液2、溶液張力以張力表示溶液滲透壓，正常血漿的張力為１張①等張液（滲透壓與紅細(xì)胞膜張力相等的溶液）

②低張液③高張液36三、液體療法--常用溶液介紹常用溶液（CommonSolutionofLiquidTherapy)（１）非電解質(zhì)溶液(non-electrolytesolution)

5%Gs，(278mmol/L)10%Gs，(556mmol/L)GSCO2+H2O+能量葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液體

37三、液體療法--常用溶液介紹（２）電解質(zhì)溶液(electrolytesolution)①0.9%氯化鈉②10%氯化鈉③1.4%SB④5%SB⑤10%氯化鉀38常用溶液成分（g/100ml）（mmol/L）39三、液體療法--常用溶液介紹（3）混合液(mixedsolution)①2：1液②2：3：1液③4：3：2液④2:6:1液40三、液體療法--常用溶液介紹(4)口服補液鹽（oralrehydrationsaltsORS）氯化鈉2.6g枸櫞酸鈉2.9g氯化鉀1.5g葡萄糖13.5g加水到1000ml滲透壓245mOsm/L(2/3張)原理：小腸上皮細(xì)胞膜上存在Na+-葡萄糖共同載體41ORS機制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運細(xì)胞內(nèi)

細(xì)胞間隙

血液促進(jìn)Na+、水吸收

Na+(鈉泵)細(xì)胞間隙滲透壓水分進(jìn)入血液42三、液體療法液體療法的基本原則1．正確分析水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的性質(zhì)和程度

2．充分估計機體的調(diào)節(jié)功能：心、腎、肺等3．制定簡便、有效的補液方案“三段補液”（累積損失、繼續(xù)損失、生理需要）“三定”（定量、定性、定時）4．補液一般原則：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖（三先）見尿補鉀、酌情補鈣、寧少勿多5．密切觀察補液效果及反應(yīng)，及時調(diào)整，修正偏差43三、液體療法液體療法的目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以恢復(fù)機體的正常生理功能糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能44三、液體療法（1）口服補液：累積損失(deficit)繼續(xù)損失(ongoingloses)（2）靜脈補液：累積損失繼續(xù)損失生理需要(maintenance)1、途徑2、步驟3、用法45三、液體療法（1）累積損失：發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)（2）繼續(xù)損失：治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)（3）生理需要：維持基本生理機能所必需的水分和電解質(zhì)1、途徑2、步驟3、用法46三、液體療法（一）口服補液1、適應(yīng)癥預(yù)防脫水輕度脫水中度脫水沒有周圍循環(huán)衰竭2、禁忌癥中重度脫水或嘔吐劇烈者伴有休克、心腎功能不全者新生兒三、液體療法1、途徑2、步驟3、用法473、用法（１）預(yù)防脫水：將口服補液鹽加等量水稀釋，每天口服50-100ml/kg，分次少量頻服（２）糾正脫水①累積丟失：輕度脫水：50-80ml/kg,于4-6小時喂完中度脫水：80-100ml/kg②繼續(xù)丟失：將ORS液加等量水三、液體療法48三、液體療法（二）靜脈補液:第一個24小時補液方案1、累積損失：根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補液量、成分、速度（定量、定性、定時）、糾酸、補鉀/補鈣2、繼續(xù)損失：定量、定性、定時3、生理需要：定量、定性、定時三、液體療法--糾正脫水

49

累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量總量(ml)輕度脫水30~5010~4060~8090~120中度脫水50~10010~4060~80120~150重度脫水100~15010~4060~80150~180三、液體療法--糾正脫水

1、累積損失：①定量—脫水程度

50等滲性脫水：1/2張含鈉液低滲性脫水：2/3張含鈉液高滲性脫水：1/3-1/5張含鈉液三、液體療法--糾正脫水

1、累積損失：②定性—脫水性質(zhì)

51擴容：定性：2：1液定量：20ml/kg定時：30-60分鐘內(nèi)靜脈推注剩余累積損失量：8-12小時，8-10ml/kg.h三、液體療法--糾正脫水

1、累積損失：③定時—脫水程度

52

①定量：約為10~40ml/kg.d

②定性：1/3-1/2張含鈉液

③定時：12-16小時，5ml/kg.h三、液體療法--糾正脫水2、繼續(xù)損失53①定量：60-80ml/kg

②定性：1/4-1/5張含鈉液

③定時：24小時內(nèi)三、液體療法--糾正脫水

3、生理需要54三、液體療法1、輕度酸中毒2、重度酸中毒①簡便算法：5%SB5ml/kg能提高CO2-CP5mmol/L②根據(jù)血氣分析5%SB需要量（ml）=（-BE）×0.5×體重（5%SB1ml=0.6mmol，1.4%SB6ml=1mmol）三、液體療法--糾正酸中毒55三、液體療法（１）時間：治療前6小時有尿或見尿補鉀（２）濃度：靜滴濃度不得超過0.3%（40mm0l/L）（３）療程：持續(xù)補鉀4-6天（４）速度：每日補鉀靜滴時間為6-8小時（５）補充量：一般補充3-4mmol/kg.d，缺鉀癥狀明顯者4-6mmol/kg.d注意事項三、液體療法--糾正低鉀血癥10%氯化鉀56三、液體療法第二天及以后的補液:（1）繼續(xù)丟失：丟多少補多少①定量：1、根據(jù)大便次數(shù)及大便量估計2、根據(jù)脫水恢復(fù)情況重新評估一般按每日10～40ml/Kg計算②定性：1/2-1/3張含鈉液③定時：5ml/Kg.h

三、液體療法57三、液體療法（2）生理需要①定量：60-80ml/kg②定性：1/5～1/4張含鈉液③定時：24小時內(nèi)生理需要應(yīng)盡量口服，不足部分靜脈補充（3）補鉀、鈣三、液體療法581、肺炎補液要點輕癥：能進(jìn)食重癥：限量、限速，不能進(jìn)食，生理需要量、糾酸合并腹瀉：按脫水補液原則，減去1/4-1/3量，速度減慢三、液體療法—補充幾種特殊情況下的補液：592、營養(yǎng)不良合并腹瀉補液要點判斷脫水程度易偏重脫水多為低滲：2/3張含鈉液常伴低鉀、低鈣、低鎂心功能低下：限量、限速三、液體療法603、新生兒疾病補液要點一周內(nèi)不補鉀補液張力宜低糾正酸中毒補液速度宜慢三、液體療法61護(hù)理要點

（1）嚴(yán)密觀察病情：生命體征腹瀉、嘔吐、尿量進(jìn)食情況、發(fā)熱脫水狀況的改善（2）合理安排24小時輸液量（3）嚴(yán)格掌握輸液速度（4）準(zhǔn)確記錄液體出入量62思考題課后小結(jié)(sum)1、判斷腹瀉小兒脫水的方法（程度、性質(zhì)）2、靜脈補鉀的原則及注意事項3、腹瀉小兒靜脈補液時的護(hù)理方法4、營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉病時補液注意要點63參考書

《兒科學(xué)》第七版沈曉明王衛(wèi)平主編《諸福棠實用兒科學(xué)》第七版，胡亞美，江載芳主編《NELSONTextBookofPEDIATRICS》

641．中度脫水失水量占體重A．5%以下B．5%～10%C．10%～15%D．15%～20%E．>20%復(fù)習(xí)題652．由生理鹽水120ml，1.4%碳酸氫鈉20ml，10%葡萄糖液140ml配成的液體其張力是A．1/3張B．1/2張C．2/3張D．等張E．1/4張復(fù)習(xí)題66

3．嬰兒腹瀉其脫水性質(zhì)不明時，第一天靜脈補液可選用A．1/4張含鈉溶液B．1/3張含鈉溶液C．2/3張含鈉溶液D．1/2張含鈉溶液E．4：3：2溶液復(fù)習(xí)題67

4．應(yīng)用口服補液時，口服補液鹽中所含葡萄糖的作用主要是

A．使口服液具有一定的滲透壓B．提供能量C．增加小腸對鈉、水的重吸收D．利用滲透利尿作用排泄毒素E．治療酮癥酸中毒

復(fù)習(xí)題685．4:3:2（2/3張）混合液的組成是

A．4份10%葡萄糖，3份生理鹽水，2份1.4%碳酸氫鈉B．4份5%葡萄糖，3份生理鹽水，2份5%碳酸氫鈉C．4份生理鹽水，3份10%葡萄糖，2份5%碳酸氫鈉D．4份生理鹽水，3份5%葡萄糖，2份1.4%碳酸氫鈉E．4份生理鹽水，3份5%葡萄糖，2份11.2%碳酸氫鈉復(fù)習(xí)題696．口服補液鹽適用于

A．新生兒腸炎B．心功能不全者C．腹脹明顯的腹瀉患兒D．腹瀉并重度脫水E．有輕、中度脫水，無酸中毒復(fù)習(xí)題70測試題7．單純母乳喂養(yǎng)兒腸道內(nèi)占絕對優(yōu)勢的細(xì)菌為

A．大腸桿菌

B．嗜酸桿菌

C．雙歧桿菌

D．腸球菌

E．空腸彎曲菌復(fù)習(xí)題718．關(guān)于小兒腹瀉不正確的是

A．多病原引起

B．多因素引起

C．主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多和大便性狀改變

D．6月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高

E．不會對小兒的生長發(fā)育產(chǎn)生影響復(fù)習(xí)題729．嬰兒腹瀉的病因不包括

A．消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟

B．胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低

C．生長發(fā)育