輸液給藥中的問題分析及其預防000課件

輸液反應發(fā)生的原因、預防與急救1大輸液、輸液與輸液療法靜脈輸液給藥的危害輸液給藥的適應癥輸液給藥量的問題大輸液與輸液反應輸液反應的類型輸液反應的預防提綱2輸液反應原因分析1.藥物大輸液、添加藥物大容量注射液選擇熱原累加、微粒累加2.輸液器材質量4大輸液：即大容量注射劑，一般≥100ml質量特殊要求：pH值4-9，與血漿等滲、等張輸液（習慣稱呼）=輸液療法（學稱）輸液療法優(yōu)點：生物利用度100%藥效發(fā)揮快靜脈序貫給藥或聯(lián)合給藥方便大輸液、輸液與輸液療法6輸液給藥的特點：直接進入體循環(huán)危害：顯性和隱性、迅速強烈和慢性致毒雙重危害性熱原毒性（異性蛋白、磷脂、多糖等）——發(fā)熱反應劇毒藥或病菌——死亡不溶性微粒—末稍循環(huán)血管阻塞、組織肉牙腫、肺動脈炎、腫瘤、熱原反應輸液量大、滴速過快—肺水腫、心臟病提示：輸液給藥是風險較大的給藥方式?。?！靜脈輸液給藥的危害7

慢性疾病確需適量輸液給藥進食困難，需補充營養(yǎng)素術后大量失血者嚴重脫水者危重患者急需搶救者提示：大量輸液時注意電解質平衡輸液給藥的適應癥8適量——調節(jié)治療作用過多——電解質紊亂、腎病、心臟病患者病情加重過少——脫水患者延誤治療；藥液濃度過高發(fā)生不良反應兒童、老年患者——適量是關鍵輸液給藥量的問題9熱原反應熱原樣反應過敏反應細菌污染引起的反應輸液反應的類型11常見輸液反應的臨床表現(xiàn)12致熱物質——細菌內毒素原因——熱原超標熱原累加超過耐受量個體差異主要臨床表現(xiàn)：體溫升高甚至高熱，伴之寒顫、皮膚蒼白、瞳孔散大、血壓快速升高、白細胞下降、重者有惡心、嘔吐、頭痛、昏迷、休克、死亡。熱原反應的特點：雙熱峰，一般在1~3小時內有2次體溫上升第一峰是內毒素直接作用于下丘腦體溫中樞第二峰是外來性致熱物質被體內多核白細胞吞噬后再從白細胞分離出來的致熱物質稱白細胞熱原，毒性比內毒素高100倍，可使體溫上升到40℃，甚至更高。熱原反應臨床表現(xiàn)13致熱物質：不溶性微粒原因：不溶性微粒超過限量或個體耐受閾值臨床表現(xiàn)：顯性表現(xiàn)同熱原反應相似隱性表現(xiàn)無法判斷熱原樣反應臨床表現(xiàn)14原因：藥物個體差異一般表現(xiàn)：皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹嚴重表現(xiàn)：頭痛、頭昏、心慌、發(fā)熱、甚至發(fā)生惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，更嚴重者休克、死亡。提示：要注意與熱原反應的區(qū)別，因搶救、處理措施完全不同。過敏反應臨床表現(xiàn)15輸液反應原因分析17藥物—大輸液質量提高背景：GMP、GPP實施玻璃瓶一次性使用天然膠塞的淘汰

結果：輸液質量提高，由輸液質量不合格引起的熱原反應少見?？赡芤l(fā)熱原反應的情況：玻瓶破損或瓶蓋松動藥物原因分析18

較常見，確認方法是誘因排除法

添加藥物質量不合格特點：使用相同批號藥品發(fā)生反應例1：門冬酸鉀鎂反應（無菌、熱原不合格）例2：β-內酰胺類過敏反應，高分子微量雜質

原因分析藥物—添加藥物19

添加藥物劑量過大藥物類別：作用平緩、保健品結果：增大劑量不良反應增加提示：

藥物用量應依據法定說明書為準，不可任意超劑量使用原因分析藥物—添加藥物20

藥物在體外發(fā)生配伍禁忌、引發(fā)輸液反應配伍禁忌包括：pH變化導致溶解度變化，藥物間發(fā)生理化變化（分解、聚合）

pH值變化導致藥物析出例：20%磺胺嘧啶鈉注射液+10%葡萄糖注射液結果：SD析出處理原則：用生理鹽水配制已析出結晶加入適量NaHCO3注射液調pH8-10原因分析藥物—添加藥物21

部分藥物在不同環(huán)境中溶解度不同而析出例：20%甘露醇、0.1%無環(huán)鳥苷等過飽和或飽和溶液遇冷則析出結晶

防止辦法：注意貯藏環(huán)境的溫度購買質量較好的產品加熱溶解后輸注藥物—添加藥物原因分析22化學性不合理混合皮質激素類+中性或偏堿性的注射液→沉淀濃kcl、谷氨酸鈉、氨茶堿Vc+氨茶堿→分解反應提示：當多種藥物混合配伍使用時，必須注意配伍禁忌。藥物—添加藥物原因分析24藥物致熱有些藥物給藥后會使患者發(fā)生類似輸液反應的藥物熱，應注意與輸液反應區(qū)別。如：干擾素、胸腺素、丙種球蛋白等免疫調節(jié)劑特點：初次使用體溫升高可致38℃，隨著使用時間延長逐漸適應。

提示：要正確區(qū)分藥物致熱和輸液反應，處理原則不同藥物—添加藥物原因分析25林格氏液+碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽→沉淀中藥注射劑（復方丹參、β-七葉皂苷）+生理鹽水→沉淀（鹽析）提示：林格氏液一般不可用來配制藥物；藥物溶媒應正確選擇藥物—大容量注射劑選擇不當原因分析27細菌性熱原＞1μg/kg.h，即可發(fā)生熱原反應細菌內毒素檢查為限量檢查多種合格藥品相加→熱原不合格例1：5%GS500ml+0.5g甲硝唑+慶大霉素16萬u→熱原反應檢測結果：每種藥單獨檢查內毒素合格混合液檢查內毒素不合格藥物—熱原累加原因分析28輸液器質量檢查注射器和輸液器的熱原不合格引起集中輸液反應輸液濾器較好的可截留≥10um的微粒甚至≥2um微粒，差的幾乎不起作用提示：輸液器材的質量好壞，直接影響輸液的質量，也是引起輸液反應的重要原因。輸液器材質量原因分析30輸液反應與季節(jié)的關系7、8月份輸液反應發(fā)生率最高寒冷冬季由于溫差較大，容易發(fā)生輸液反應主要是老齡患者及冠心病、高血壓、腦梗塞、體弱者輸液包裝設計與輸液反應輸液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）進氣加壓針，使輸液瓶變成洗氣瓶輸液主要污染源來自輸液時病房空氣中的粉塵、細菌等提示：應加強輸液環(huán)境的衛(wèi)生及溫度控制，有條件的醫(yī)院應更換輸液包裝輸液環(huán)境原因分析32疾病原因：上呼吸道感染、咽炎等病情發(fā)展出現(xiàn)體溫升高其它炎癥發(fā)熱性疾病或體虛、免疫力失調等輸液反應發(fā)生率偏高腦血管系統(tǒng)疾病、放、化療腫瘤患者對細菌內毒素敏感性高（舉例）腦梗塞患者對Na+敏感，應避免含Na+輸液，可減少輸液反應患者因素原因分析33患者年齡老年患者、嬰幼兒等免疫功能低下或不健全，對內毒素敏感，輸液反應發(fā)生率高人體差異患者對細菌內毒素的量均有一個耐受范圍，即細菌內毒素的耐受閾值。不同的患者其耐受閾值不同，故同一廠家同一批號的注射劑絕大多數患者應用安全，但個別仍會發(fā)生輸液反應。提示：不同的疾病、不同的年齡、不同的個體對細菌內毒素耐受性不同，輸液反應發(fā)生率不同。原因分析34滴速過快的后果可引起患者不適或病情惡化（k+、Ca2+、Mg2+作用劇烈藥物)提示：輸液時應按藥物性質、患者體質等調整適當的滴速輸液速度原因分析35輸液反應的預防36無論是任何原因引起的輸液反應首要的處理原則是：立即停止輸液。發(fā)生輸液反應后應注意鑒別所屬類別，以便對癥處理，臨床常見的輸液反應以熱原反應和藥物過敏反應最為常見，且二者有相似的臨床癥狀，但處理原則不同，應加以區(qū)別。37盡量避免過多聯(lián)合用藥，必須聯(lián)用時要注意配伍禁忌。要加強巡視，避免發(fā)生藥療事故，特別是年老體弱者更應注意觀察。加強學習，及時了解藥物相關知識及信息。要建立輸液反應登記報告制度，出現(xiàn)輸液反應應認真登記，以便查找原因。38藥物過敏反應和熱原反應的鑒別要點

熱原反應過敏反應致病因素發(fā)病機制

過敏體質發(fā)生人群臨床表現(xiàn)

熱原檢測熱原（內毒素）內毒素作用于體溫調節(jié)中樞

無關可群體發(fā)病寒戰(zhàn)高熱，雙熱峰一般不會出現(xiàn)皮疹嚴重者可出現(xiàn)休克，但較少見一般不會出現(xiàn)支氣痙攣和喉頭水腫多陽性藥物本身首次接觸某種藥物后，使機體致敏，再次接觸同一藥物時，引起變態(tài)反應。密切相關與個體相關，不會群體發(fā)病可有發(fā)熱，但體溫一般相對低多不伴有寒戰(zhàn)皮疹常見休克（可不伴有其他的過敏癥狀），屬于Ⅰ型變態(tài)反應常伴有支氣管痙攣和喉頭水腫

陰性39輸液反應的防范

在日常工作中一旦發(fā)生輸液反應，醫(yī)生護士都很動，因此而產生的醫(yī)療糾紛也不少。所以必須強調：1、把好藥品質量關：選購質量保障體系完好的廠家產品，選購不易發(fā)生輸液反應的液體；2、把好液體配制關：每一位護士嚴格執(zhí)行“三查七對”，在操作前都養(yǎng)成先把液體瓶倒過來晃一晃、對著窗口看一看(看有無雜質及混濁)、把住瓶蓋轉一轉(看瓶蓋是否松動)、配好液體再晃一晃看一看的好習慣；3、堅持“一人一管”、“一液一管”；4、縮小液體與體溫的溫差：若液體瓶子太涼則不宜急用，適當升溫最好；5、輸液速度要慢；6、液體配伍應避繁就簡，尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合，如要用,必須有文獻資料支持作依據，不可憑經驗或想當然。

40輸液反應搶救流程41過敏性休克診斷要點1、有過敏接觸史；2、表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感、繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感，嚴重者可咳出粉紅色泡沫樣痰；3、常有劇烈的腸絞痛，惡心、嘔吐、或腹瀉；4、意識障礙，四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁、脈細弱、血壓下降42過敏性休克搶救程序1、立即應用腎上腺素；2、靜脈快速注入腎上腺皮質激素；3、擴容；4、吸氧或高壓給氧；5、給予鈣劑及抗組織胺藥物；6、及時處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫43過敏性休克搶救措施1、0.1%腎上腺素0.5~1.0毫升肌注或靜注;2、去甲腎上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中靜滴；3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（靜滴）；44肺水腫診斷要點1、嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，大汗淋漓2、陣發(fā)性咳嗽，伴有白色或粉紅色泡沫樣痰3、肺部可聞及濕性羅音與鼾鳴聲或大量痰鳴音4、10%葡萄糖酸鈣20毫升，靜脈緩注；5、氨茶堿0.25克加50%糖40毫升靜脈緩注;6、平衡晶水：500~1000毫升靜滴。45肺水腫

搶救措施1、吸氧或高壓給氧；2、選用血管擴張劑；3、選用強心、利尿劑；4、給激素藥物5、四肢結扎、半坐位46肺水腫急救措施1、嗎啡10毫克，皮下注射；2、西地蘭0.4~0.6毫克加50%糖20毫升靜脈緩注;3、速尿40毫克加50%糖20毫升（靜脈緩注）；4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸異山梨醇10毫克舌下含服;5、硝普鈉5~10毫克與5%糖100毫升（靜緩滴）直至癥狀體征消失（注意血壓）6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分鐘靜注完)47靜脈炎靜脈炎癥狀出現(xiàn)條索狀紅線、局部組織發(fā)紅腫脹、灼熱、疼痛。

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