診斷學(xué)第四章咳嗽咳痰呼吸困難課件

第四章第四節(jié)咳嗽與咳痰

coughandexpectoration

咳嗽的概念人體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作，能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物，利于呼吸系感染的控制。長(zhǎng)期、頻繁、劇烈的咳嗽屬病理現(xiàn)象咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的最常見(jiàn)的癥狀。炎癥、淤血、物理因素、化學(xué)因素、過(guò)敏因素鼻咽喉氣管支氣管黏膜肺泡胸膜腦耳內(nèi)臟迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、皮膚感覺(jué)神經(jīng)延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)咽肌、聲門咳嗽膈神經(jīng)脊神經(jīng)膈肌肋間肌、腹肌緩激肽（ACEI類藥物）、多肽（頸動(dòng)脈炎大腦皮質(zhì)發(fā)生機(jī)制胸膜疾?。盒啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、氣胸、胸穿等?？人缘牟∫蛐难芗膊。鹤笮乃ソ?、肺水腫、肺栓塞、二尖瓣狹窄。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎、腦出血、精神性咳嗽等。其他：耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等。臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：上呼吸道急性炎癥、喉結(jié)核、急性支氣管炎、氣管受壓、胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎、支氣管胸膜瘺等。臨床表現(xiàn)咳嗽的時(shí)間與節(jié)律按持續(xù)時(shí)間分：1.急性咳嗽：急性呼吸道感染、吸入刺激性氣體2.慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)3.亞急性咳嗽：感冒后咳嗽4.發(fā)作性咳嗽：氣管受壓、百日咳、哮喘臨床表現(xiàn)咳嗽的加重與緩解因素：1.體位變化：心衰、氣管內(nèi)腫瘤2.刺激性因素：哮喘臨床表現(xiàn)咳嗽的音色咳嗽聲音嘶?。郝晭а?、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹金屬音調(diào)咳嗽：氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤雞鳴樣咳嗽：百日咳、會(huì)厭炎、氣管受壓咳嗽聲音低或無(wú)聲：極度衰弱、肺結(jié)核咳痰的概念是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排除體外的病態(tài)表現(xiàn)。痰液的形成

生物性（細(xì)菌、病毒等）

致病因素物理性（異物、外傷、放射線）化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）過(guò)敏性（塵螨、花粉、藥物）呼吸道黏膜與肺泡病變（充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加、腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加）

氣道肺泡內(nèi)滲出、漏出、黏液、漿液、組織壞死

吸入的塵埃、微生物

痰臨床表現(xiàn)1、痰的性狀黏液性痰漿液性痰黏液膿性痰膿性痰血性痰3、痰的氣味一般的痰無(wú)臭味厭氧菌感染時(shí)有惡臭4、痰的顏色綠色粘痰見(jiàn)于綠膿桿菌感染痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出，見(jiàn)于白色念珠菌感染粉紅色泡沫樣痰見(jiàn)于急性肺水腫鐵銹色痰見(jiàn)于肺炎球菌肺炎巧克力色膿痰見(jiàn)于肺阿米巴病灰黑色痰見(jiàn)于塵肺幾種特征性痰液鐵銹色痰----肺炎球菌肺炎黃綠色或翠綠色痰----銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰----肺炎克雷伯桿菌棕褐色痰----阿米巴惡臭痰----厭氧菌伴隨癥狀伴發(fā)熱：多見(jiàn)于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自發(fā)性氣胸，肺炎等伴呼吸困難：COPD、胸水、肺水腫伴咯血:肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、肺膿腫伴大量膿痰：支擴(kuò)、肺囊腫伴感染等伴哮鳴音：COPD，哮喘伴杵狀指：支擴(kuò)、哮喘、肺癌問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)病性別及年齡咳嗽的程度與音色咳嗽伴隨癥狀第五節(jié)咯血

hemoptysis與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、膽道出血出血前癥狀咽癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅咖啡色、暗紅，出血多時(shí)可鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液血液PH值堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，柏油樣黑便，嘔血后可持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰病因與機(jī)制支氣管病變病因：支氣管擴(kuò)張、肺癌、支氣管結(jié)核多見(jiàn)；少見(jiàn)者有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤機(jī)制：炎癥、腫瘤、結(jié)石損傷支氣管黏膜，使毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血病因與機(jī)制心血管病變病因：二尖瓣狹窄常見(jiàn)，其他如肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、高血壓等機(jī)制：肺淤血致毛細(xì)血管破裂—小量咯血支氣管黏膜下支氣管靜脈曲張破裂—大咯血急性肺水腫—漿液性粉紅色泡沫痰病因與機(jī)制其他出血性疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、凝血物質(zhì)缺乏急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病風(fēng)濕性疾?。篠LE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)咯血量痰中帶血—肺癌、慢性支氣管炎小量咯血（<100ml/24h）--肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺炎中等量（100-500ml/24h）--肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100-500ml)—肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄、慢性肺膿腫伴隨癥狀伴發(fā)熱伴胸痛伴嗆咳伴膿痰伴皮膚粘膜出血伴杵狀指伴黃疸問(wèn)診要點(diǎn)確定是否咯血發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀個(gè)人史呼吸困難dyspnea常見(jiàn)癥狀-呼吸困難

患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。健康人在重體力負(fù)荷時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。

常被描述為氣短、氣促，呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重的呼吸困難伴鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。常見(jiàn)癥狀-呼吸困難病因：呼吸系統(tǒng)疾?。孩艢獾雷枞合?、慢阻肺、異物、腫瘤⑵肺疾?。悍窝住⒎尾粡垺⒎嗡[、肺纖維化⑶胸廓疾?。簹庑?、大量胸腔積液⑷神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無(wú)力⑸膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾?。盒乃ァ⑿陌鼔喝渌褐卸?、血液病、呼吸中樞疾患病因中毒神經(jīng)精神性疾病血液病常見(jiàn)癥狀-呼吸困難肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難常見(jiàn)癥狀-呼吸困難吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見(jiàn)疾?。汉聿考膊?，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓常見(jiàn)癥狀-呼吸困難呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢常伴哮鳴音。常見(jiàn)疾?。褐夤芟?、慢支喘息型、慢阻肺并感染。常見(jiàn)癥狀-呼吸困難混合性呼吸困難：原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見(jiàn)疾?。褐匕Y肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，常見(jiàn)癥狀-呼吸困難心源性呼吸困難：左心或右心衰竭引起。

左心衰竭呼吸困難：機(jī)制：肺淤血，彌散下降肺泡彈性下降肺活量減少肺泡張力增高刺激牽張感受器－迷走神經(jīng)－呼吸中樞肺循環(huán)壓力增高呼吸中樞反射性刺激勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘呼吸困難特點(diǎn)有心臟病基礎(chǔ)混合性呼吸困難，與體位、活動(dòng)有關(guān)（端坐體位呼吸）兩肺底或全肺濕羅音強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后好轉(zhuǎn)常見(jiàn)癥狀-呼吸困難勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負(fù)荷有關(guān)。機(jī)制：活動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，加重心臟負(fù)荷。特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。見(jiàn)于心功能不全的早期。常見(jiàn)癥狀-呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡1－2小時(shí)發(fā)生。機(jī)制：①迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低②小支氣管收縮，肺泡通氣減少③仰臥位肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重④呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時(shí)才刺激呼吸中樞特點(diǎn)：熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后10－30min癥狀消失，伴有喘鳴。常見(jiàn)癥狀-呼吸困難急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導(dǎo)致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。心源性哮喘（cardiacasthma）：呼吸困難發(fā)作生時(shí)，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見(jiàn)于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎和心肌病等。常見(jiàn)癥狀-呼吸困難右心衰竭呼吸困難：由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。機(jī)制：①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞②血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞③淤血肝、胸腹水、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣體交換面積減少常見(jiàn)疾?。郝苑涡牟?、滲出性或縮窄性心包炎常見(jiàn)癥狀-呼吸困難其他類型呼吸困難：（1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見(jiàn)于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。特點(diǎn)：呼吸深長(zhǎng)規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機(jī)磷殺蟲藥等。特點(diǎn)：呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。常見(jiàn)癥狀-呼吸困難（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。特點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。（4）精神或心理因素引起，如癔癥。特點(diǎn)：呼吸淺快，1分鐘可達(dá)60～100次，常因通氣過(guò)度發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)障礙。血源性呼吸困難紅細(xì)胞攜氧量下降，血氧含量下降。見(jiàn)于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫