營養(yǎng)支持治療課件

營養(yǎng)支持治療完全胃腸外營養(yǎng)支持(Totalparenteralmutritionsupport,TPN).經(jīng)腸道輸入稱完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(Totalenteralnutrition,TEN)，將營養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先制備成可以不經(jīng)消化而直接為腸道吸收的成分，稱要素飲食(Elementaldiet)。

禁食時機體代謝的改變（一）正常成人每日約需能量1800kcal，由食物供給。禁食時，機體只能動用自身的營養(yǎng)儲備。禁食時機體代謝變化（二）蛋白質(zhì)：在體內(nèi)與一定的機能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒有單純作為能源儲備的機體蛋白。禁食24小時后，體內(nèi)葡萄糖的來源由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714－107lmmol(10～15g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗對機體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響：體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。禁食時機體代謝變化（五）禁食早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很少，但能明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。早期補充葡萄糖能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥。

創(chuàng)傷感染時代謝變化（一）表現(xiàn)為高代謝和分解代謝機體能量消耗增加100%～200%，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。創(chuàng)傷感染時代謝變化（二）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。脂肪動用加快。體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。氮的來源（一）人體蛋白質(zhì)由20種不同的氨基酸組成：8種為人體必需氨基酸，必須由外界提供，12種為人體非必需氨基酸腸外營養(yǎng)中最佳氮來源是L-氨基酸溶液全面平衡的氨基酸液能更好為機體所利用，除含有8種必需氨基酸（應(yīng)占到總供氮量的40％），還應(yīng)包括非必需氨基酸。

能量的來源（一）腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙重能源。雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，具有更佳的省氮效應(yīng)，為達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對較少

能量來源－碳水化合物（一）腸外營養(yǎng)中最佳碳水化合物是葡萄糖食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達(dá)機體組織血糖水平監(jiān)測簡便易行，費用低能量來源－碳水化合物（二）葡萄糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點（1）高血糖（2）肝臟的脂肪浸潤（3）產(chǎn)生大量的CO2（4）消耗大量的02（5）引起必需脂肪酸的缺乏

能量來源－碳水化合物（三）葡萄糖的供應(yīng)量達(dá)到機體三羧酸循環(huán)所能氧化的最大量時，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉(zhuǎn)化成為脂肪酸，一部分儲存脂肪組織中，一部分沉積于肝臟中導(dǎo)致肝腫大。糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸，耗O2增加，會加重肺的負(fù)擔(dān)。因此對肺功能儲備有限和敗血癥患者輸注葡萄糖無疑等于雪上加霜。能量來源－脂肪（一）脂肪乳劑熱卡量一般占30—50%，最多能占到總熱卡攝人量的85%腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖雙重非蛋白能量的優(yōu)點：（1）Intralipid?是等滲的，單位體積含熱卡量高（2）雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效

營養(yǎng)狀況的判定（一）依賴病史、體格檢查和某些指標(biāo)測定判定為營養(yǎng)不良貧血和水腫較標(biāo)準(zhǔn)體重低15%以上（無水腫者）白蛋白低于35g/L表示營養(yǎng)不良，低于21g/L為重度營養(yǎng)不良

營養(yǎng)狀況的判定（二）

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────────────────────白蛋白

35g/L

28～34g/L

21～27g/L

＜21g轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.0

1.6～1.8＜1.6淋巴細(xì)胞總數(shù)

＞20001200-2000

900-1200＜900免疫皮膚試驗

十

十

十

－氮平衡測試

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

營養(yǎng)狀況的判定（三）氮平衡計算可按下列公式計算：

氮平衡＝氮攝入－氮排出＝膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量（g）-（尿中尿素氮+３）×6.25g

白蛋白半衰期20天，轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8天，前白蛋白半衰期2天。

營養(yǎng)狀況的判定（四）

目前困難：白蛋白的半衰期長，不能及時反映病人的營養(yǎng)狀況轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等短半衰期蛋白的測量尚未普及。熱卡的計算（一）熱卡缺乏時，內(nèi)源性或外源性蛋白質(zhì)均將被利用作為熱卡的來源。及時給予足夠的非蛋白質(zhì)性熱卡（nonproteincalories），特別是同時補充葡萄糖與脂肪（而不是單獨補充葡萄糖），能減少患者的機體蛋白質(zhì)消耗，有助于將外源性氨基酸與氮質(zhì)合成蛋白質(zhì)。熱卡的計算（二）為了維持一般體重或理想體重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的熱卡量約為30～35kcal/（kgIBW）使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/（kgIBW）如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時），每日所需的熱卡量可能更高。熱卡過負(fù)荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥

液體的計算

70千克體重的成人每日正常約需水分30ml/kg或按每補充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標(biāo)準(zhǔn)補充液體量

蛋白質(zhì)的計算（一）一般疾病患者每日攝取蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，高分解/消耗者可能需每日2.0g/kg輸注的氨基酸溶液必須兼顧必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并考慮到輸注的非蛋白質(zhì)熱卡數(shù)量非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生的熱卡）與氮質(zhì)（克）之比以150:1

非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)或蛋白質(zhì)的最適比值(10)

非蛋白質(zhì)熱卡與非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)(g)之比蛋白質(zhì)(g)之比兒科患者230～300:1230～300:6.25一般內(nèi)科患者150～160:1173:6.25輕度分解代謝狀態(tài)180:1180:6.25極度分解代謝狀態(tài)185～250:1185～250:6.25無腎功能時250～400:1250-400:6.25

熱卡的計算（四）１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal１g脂肪產(chǎn)熱9kcal１g葡萄糖產(chǎn)熱3.4kcal１g氮質(zhì)＝6.25g蛋白質(zhì)1kcal＝4.18KJ(千焦)

微量元素的計算

每日靜脈用量Umol銅8-24鐵20錳3-15鋅38-100氟50碘1.0鉻0.2-0.4硒0.4鉬0.2TPN（二）

應(yīng)用的靜脈營養(yǎng)液由好幾種組成，其滲透壓相差較大，影響了輸入靜脈的選擇不超過2周的全胃腸外營養(yǎng)，可采用外周靜脈補給營養(yǎng)長期的全胃腸外營養(yǎng)一般須采用深靜脈（上腔靜脈）插管，24小時連續(xù)滴注TPN（三）適應(yīng)癥不能從胃腸道吸收營養(yǎng)：大段小腸(＞7O%)切除后；放射性腸炎小腸疾病：IBD,腫瘤，假性腸梗阻，腸缺血結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病頑固性嘔吐：化療／原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐嚴(yán)重腹瀉：腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。、不能進食者：大劑量化療、放療與骨髓移植的患者潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)

TPN（四）適應(yīng)癥中度／重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良嚴(yán)重分解代謝者，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴(yán)重腸道炎性疾病

TPN（五）對治療有益

1．大手術(shù)：7-10天內(nèi)不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)，如全結(jié)腸切除術(shù)、食道胃切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)、主動脈瘤切除術(shù)等。2．中度應(yīng)激：7-10天內(nèi)不能進食，如中度創(chuàng)傷、30-5O%的燒傷、中度急性胰腺炎、重癥化膿性膽管炎、神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷3．腸外瘺4．腸道炎性疾病

TPN（六）對治療有益

5．妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6．需進行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的患者，在治療前7－l0天給予TPN。7．在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)的患者8．炎性粘連性小腸梗阻，改善營養(yǎng)2-4周后再手術(shù)，等待粘連松解。

TPN（七）應(yīng)用價值不大

1．輕度應(yīng)激／創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良，且胃腸功能在10天以內(nèi)能恢復(fù)的患者；＜2O%的燒傷；輕度急性胰腺炎；輕度軟組織損傷2．手術(shù)后／應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者3．癌腫晚期無治療方法。

TPN（八）不宜應(yīng)用

1．胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)2．估計TPN應(yīng)用不超過5天3．需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間4．預(yù)后不良：臨終期、不可逆的昏迷？

TPN（九）營養(yǎng)液的要求

(1)每日提供熱量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)，供氮0．2～0．24g/kg體重，。(2)氮(g)和熱量之比為1：628～837kJ(1：150～200kcal)。

(3)含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素：鉀與氮的比例為5mmol：1g，鎂與氮的比例為1mmol：1g，磷量為每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol。

TPN（十）營養(yǎng)液的要求

(4)氨基酸應(yīng)和葡萄糖同時滴注，保證氨基酸能為機體所充分利用，不致作為熱量被浪費掉。(6)如采用較長期不含脂肪乳劑的TPN，應(yīng)定期補充脂肪乳劑，以防發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。(7)補充胰島素以防應(yīng)用高濃度的葡萄糖后發(fā)生高血糖。(8)氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定種類和數(shù)量的非必需氨基酸，必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般應(yīng)為1：2。

TPN（十一）輸注途徑(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營養(yǎng)(PPN)(2)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營養(yǎng)(CPN)：上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，而以后兩者為常用(3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)的胃腸外營養(yǎng)

TPN（十二）PPN-peripheralveinTPN

提供熱卡1400～2000kcal/d，其主要熱卡來源為脂肪乳適用于對輕度營養(yǎng)缺乏患者進行短期(1～2周)治療要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。周圍靜脈可以耐受600～700mOsm/L滲透濃度的溶液，高于此滲透濃度的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎

TPN（十三）CPN-centealveinTPN

提供熱卡高達(dá)3000～4000kcal/d，輸注的碳水化合物為10%～25%的葡萄糖溶液，脂肪乳提供總熱卡25%，甚至高達(dá)50%TPN（十四）營養(yǎng)比例脂肪乳每日輸注劑量成人不宜超過2.5g/kg，兒童不超過4g/kg。如僅為達(dá)到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需輸注脂肪乳2～3次，常每3日輸注10%脂肪乳500ml糖……占總熱量的65%～75%脂肪…占總熱量的15%～20%蛋白質(zhì)………………占總熱量的10%～15%

TPN（十五）臨床要求(1)中心靜脈插管后應(yīng)攝X線片，檢查有無并發(fā)癥(2)插管部位皮膚每天更換敷料,并用碘劑局部消毒(3)輸液速度精確，最好用輸液泵。(4)每2-7天測體重一次(5)測上臂中點周徑及皮褶厚度，每二周一次，血常規(guī)檢查一周一次。(6)體溫、脈搏一日四次，血壓每天一次。(7)記出入液量，每天分析K，Na，N排出量。(8)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護士至少每天討論病情一次(9)使用臨床觀察表格，逐日填寫；監(jiān)測氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等項目。

TPN（十六）并發(fā)癥及其預(yù)防

1.中心靜脈置管、輸液相關(guān)的并發(fā)癥穿刺置管的并發(fā)癥：氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥

感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染導(dǎo)管系統(tǒng)感染：置管時無菌操作不夠嚴(yán)格護理不周經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血處理：有感染跡象，應(yīng)檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時拔出導(dǎo)營，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)，針對性用抗生素TPN（十七）并發(fā)癥及其預(yù)防2.與代謝有關(guān)的并發(fā)癥

輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無利尿、出入量等，并定期檢查測血糖、尿糖高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的TPN

非酮性高滲性昏迷：血糖高達(dá)600-700mg/dl時產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓形成等。

TPN（十八）并發(fā)癥及其預(yù)防低血糖：撤去TPN時要逐漸減量，或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機會明顯減少TPN（十九）并發(fā)癥及其預(yù)防重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：低血磷癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量補充就可完全預(yù)防脂肪酸缺乏：可致肝脂肪變性，后者也和營養(yǎng)不良本身有關(guān)。應(yīng)避免長期由葡萄糖供給太高的熱量或長期過量輸脂肪乳劑，補充適量的脂肪乳可預(yù)防脂肪肝TPN（二十）并發(fā)癥及其預(yù)防鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。TPN治療應(yīng)補充足夠的鋅。

TPN（二一）并發(fā)癥及其預(yù)防輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥肝臟毒性反應(yīng)：TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一般認(rèn)為是由于病人對氨基酸的耐受性不良所致，但長期應(yīng)用高糖，小兒較長期應(yīng)用過量脂肪乳劑亦可發(fā)生。多數(shù)是可逆的肝功能不正常者，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起腦病，應(yīng)輸支鏈氨基酸溶液。

完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（一）(Totalenteralnutrition,TEN)通過胃腸道給予不同種類的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法只要胃腸道有功能，就利用它（ifthegutworks,useit）TEN（二）營養(yǎng)劑種類純氨基酸制劑：由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收：愛倫多(Elental)、維沃要素膳：以水解蛋白等成份組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，經(jīng)少量消化過程便可吸收，如百普素、百普力整蛋白制劑：以完全蛋白等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，需經(jīng)消化過程后吸收，如安素(Ensure)和能全素(Nutrison)、能全力

TEN（三）優(yōu)點比靜脈營養(yǎng)更符合生理狀況吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進腸蠕動恢復(fù)，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率術(shù)后需長時期營養(yǎng)支持的患者(如急性胰腺炎、全胃切除術(shù)后等)，空腸營養(yǎng)管的安置有利于吻合水腫、瘺、術(shù)后胃功能性排空延遲綜合征的防治

TEN（四）輸注方法

分次投給：每次200、400ml，每日6、8次。不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔，主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng)間歇輸注：配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管相連，依靠重力或輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次持續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次。較連續(xù)輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間

TEN（五）輸注方法連續(xù)輸注：裝置與間歇輸注相同。開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h，每8-12小時遞增25ml/h，然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加。每次加量需有一定的適應(yīng)期。一般每日16-24小時連續(xù)勻速滴注，也有人采用夜間滴注法。對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢查滴速一次。

TEN（六）并發(fā)癥及處理胃腸道并發(fā)癥腹瀉：主要原因同時服用的藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群，造成細(xì)菌過度生長；雷米替丁和其他H2受體阻滯劑，改變了胃酸而引起細(xì)菌生長過度和腹瀉；高滲性藥物也會引起滲透性腹瀉營養(yǎng)不良或低蛋白血癥：小腸絨毛數(shù)目和高度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降仍應(yīng)管飼TEN，有助于刺激酶的產(chǎn)生，維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性病情嚴(yán)重者，可靜脈輸注白蛋白快速提高血漿白蛋白水平TEN（七）并發(fā)癥及處理膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起腹瀉的原因防止的措施是對乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食早期應(yīng)以等滲液開始，低速輸注

細(xì)菌污染：配制、輸送時污染，室溫下放置時間過長預(yù)防：無菌配制和輸注時避免污染，配制后室溫下放置時間不宜過長TEN（八）并發(fā)癥及處理腹脹、惡心、嘔吐：引起原因包括膳食的種類(高濃度、高脂含量)藥物(如麻醉劑)腸麻痹低張力胃其它疾?。阂认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷走神經(jīng)切除輸注溶液的濃度、速度和溫度不當(dāng)處理：根據(jù)具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛?。對冷液體加溫，逐漸增重，使腸道有一定的適應(yīng)過程。

TEN（九）并發(fā)癥及處理代謝并發(fā)癥高糖血癥：常見于接受高熱卡膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間，老年人因糖耐量不足特別容易發(fā)生管飼期間每4-6小時檢查尿糖和酮體一次，營養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度