河南省病歷的書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則(試行)(2011注解版第8章)課件

河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則

（2011注解版第8第八章

輔助檢查報(bào)告單HenanProvinceZhigongHospital(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。第一百六十四條

申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求：(一)申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。(二)申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。

(三)申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。(四)申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。

(五)臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。第一百六十五條

設(shè)輸血科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2000）184號(hào)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的通知中第二十五條規(guī)定：“第二十六條凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：①標(biāo)簽破損、字跡不清；②血袋有破損、漏血；③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；⑥未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；⑦紅細(xì)胞層呈紫紅色；⑧過期或其他須查證的情況?！狈菍I(yè)人員無法完成上述要求。衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年9月27日頒布的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中，“第十一、查對(duì)制度中4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量?！卑葱l(wèi)生部要求，非注冊(cè)醫(yī)生或護(hù)士很難完成上述取血時(shí)的要求；即便可以完成，其資質(zhì)和責(zé)任承擔(dān)能力（職責(zé)范圍）將會(huì)受到質(zhì)疑；而臨床用血很少由臨床醫(yī)生到輸血科取血。所以醫(yī)院可以組織固定的注冊(cè)護(hù)士送血到病房，就不存在上班時(shí)間如果工作走不開無法取血問題。

第一百六十六條

檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第一百六十八條

檢驗(yàn)報(bào)告單(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員及審核人簽名或印章等。(二)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)附正常值；需報(bào)告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三節(jié)

檢查單第一百六十九條

檢查申請(qǐng)單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。

第一百七十條

檢查報(bào)告單(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員與審核人簽名或印章等。(二)報(bào)告單應(yīng)描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。

注：輔助檢查報(bào)告單強(qiáng)調(diào)客觀性、專業(yè)性、及時(shí)性。He