疼痛管理的臨床應用課件

疼痛管理的臨床應用急診科2015.11.4目錄一、疼痛管理的現(xiàn)狀二、疼痛管理的臨床實施三、疼痛管理新技術臨床應用四、疼痛管理的相關指南一、疼痛管理的現(xiàn)狀劑量單位：kg

CodeineMorphine

OxycodoneMethadonePethidine

可待因嗎啡

羥考酮美沙酮

哌替啶中國

20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415

-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566美國

200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440一、疼痛管理的現(xiàn)狀臨床管理沒有納入質(zhì)量考核醫(yī)療不重視（今年有所改變）原因是：除與發(fā)達國家醫(yī)療技術上的差別外，主要是觀念和認識的問題一、疼痛管理的現(xiàn)狀逐步重視，日趨完善將有疼痛科納入三甲評審標準二、疼痛管理的臨床實施

IASP認為,要徹底控制患者的疼痛,除使用高效的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術外,還應著手制定有關的規(guī)章制度和工作指南,經(jīng)濟合理地減輕病人的疼痛。因此，不僅僅是發(fā)展鎮(zhèn)痛技術本身，而是要建立一個有效的疼痛管理體系二、疼痛管理的臨床實施疼痛管理模式----沒有統(tǒng)一模式護士主體麻醉師為主體護士主體、麻醉督導疼痛管理組織：APS-急性疼痛服務

(1)以病人為中心各種措施的實施以緩解病人疼痛和增加舒適度為目的;(2)多學科合作方式疼痛涉及到臨床醫(yī)學、麻醉學、心理學、護理學、藥理學等多個學科,多專業(yè)合作是解除病人痛苦的關鍵途徑;(3)以知識為基礎隨著醫(yī)學科學的發(fā)展,醫(yī)務人員也要不斷的更新知識和觀念,掌握新技術二、疼痛管理的臨床實施---APS制定預案：減輕疼痛時常見并發(fā)癥（如惡心、嘔吐等），及早發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應（如鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、心血管虛脫和神經(jīng)損傷等）。規(guī)定特殊疼痛的處理：給頑固性急性疼痛問題提供建議（如服用強效鎮(zhèn)痛藥的癌痛病人、慢性非癌性疼痛、有問題的藥物使用者)二、疼痛管理的臨床實施---APS審核和評估急性疼痛處理、并發(fā)癥和人員培訓的效率支持急性疼痛的研究為護士、醫(yī)師、及其他衛(wèi)健人員提供急性疼痛評估、處理的教育聯(lián)絡其他與急性疼痛有關的醫(yī)護團隊二、疼痛管理的臨床實施1、人員組成：多學科參與麻醉、ICU、神經(jīng)內(nèi)外科、心理治療、放射介入、急診、康復等科室的醫(yī)生共同參與。2、疼痛進行正確的診斷和鑒別診斷：明確疼痛治療的適應癥和禁忌癥。3、動態(tài)評估：包括：疾病疼痛部位、發(fā)作時間、發(fā)作頻率、加重因素、緩解因素、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、伴隨疾患、以往治療史、精神心理的影響等。4、制定和實施治療方案。5、再評估反饋、調(diào)整治療方案二、疼痛管理的臨床實施人員管理人員資質(zhì)、來源人員配比、組織結構人員培訓、考核人員----人才二、疼痛管理的臨床實施--人員管理各級醫(yī)院人員來源不一來源：非專業(yè)化（是否具有衛(wèi)生部門認定標準可以從事疼痛管理）非常態(tài)：可有可無，非必要管理人員多存在于固定科室，疼痛管理涉及多學科，學科交叉有利于系統(tǒng)管理，不利于人員配置設置專業(yè)課程，不斷更新疼痛管理知識，培訓二、疼痛管理的臨床實施—疼痛評估評估工具五花八門：主觀、客觀ICU患者疼痛評估：靠客觀行為疼痛量表（BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）非語言疼痛評估工具（NPAT）非語言成人疼痛評估量表（NVPS）疼痛評估和干預符號法則（PAIN）二、疼痛管理的臨床實施—疼痛評估1、不同的醫(yī)護人員觀點不一，因此疼痛治療不一致，以患者疼痛的自我報告為標準2、相同的刺激在不同個體產(chǎn)生的疼痛不一3、醫(yī)護人員不喜歡耐受性差的患者，但對疼痛癥狀不給予治療是不恰當?shù)亩?、疼痛管理的臨床實施治療管理疼痛治療方法止痛藥物管控治療效果評價多學科、個體化方案---最優(yōu)二、疼痛管理的臨床實施---治療管理

藥物選擇與管控給藥途徑選擇藥物副作用管理（尿儲留、嘔吐、便秘。。）多學科交叉治療二、疼痛管理的臨床實施---治療管理

害怕成癮是疼痛管理中的一大障礙耐藥和生理性依賴不同于成癮二、疼痛管理的臨床實施患者管理疼痛認知疼痛宣傳自我管控患者為中心三、疼痛管理新技術----超聲隨著疼痛醫(yī)學的發(fā)展，超聲技術在疼痛診療中的應用越來越普及，并得到了醫(yī)生及患者的普遍接受。超聲技本可以直接看到疼痛部位目標組織并實時引導臨床穿刺，同時可以監(jiān)測局麻藥擴散過程，提高疼痛治療的精準度及減少不必要的并發(fā)癥。由于超聲技術具有方便無創(chuàng)、可移動、能實時顯像、無放射損傷等特點非常適合在疼痛醫(yī)學中推廣使用。三、疼痛管理新技術----超聲肩袖損傷診斷超聲診斷屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復檢查是其優(yōu)點。超聲診斷對肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變。其在肩袖部分斷裂時顯示肩袖缺損或萎縮、變薄;在完全性斷裂時則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。超聲診斷對肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于關節(jié)造影三、疼痛管理新技術----微創(chuàng)三叉神經(jīng)痛CT和誘發(fā)電位引導下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛四、疼痛管理相關指南一、美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）近期更新了2004年發(fā)布的“圍術期急性疼痛管理指南”，相關內(nèi)容于2012年2月發(fā)表在《Anesthesiology》雜志上四、疼痛管理相關指南二、NCCN成人癌痛臨床實踐指南（要點）全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應的預防和處理注重癌痛的綜合治療四、疼痛管理相關指南三、2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄管理指南（一）疼痛評估3、建議在ICU成人患者不單獨使用生命體征（或包括生命體征的疼痛觀測量表）評估疼痛（-2C）。4、然而，建議生命體征可以用來提示開始進一步評估患者疼痛（+2C）四、疼痛管理相關指南三、2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄管理指南（二）疼痛治療1、推薦ICU成人患者拔出胸管前可以預先鎮(zhèn)痛和/或非藥物措施（例如，放松）緩解疼痛（+1C）。2、對ICU成人患者行其他有創(chuàng)操作和可能引起疼痛的操作，建議可用預先鎮(zhèn)痛治療和/或非藥物措施緩解疼痛（+2C）。3、推薦首選靜脈給予阿片類藥物治療ICU患者非神經(jīng)源性疼痛（+1C）。四、疼痛管理相關指南三、2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄管理指南（二）