病歷的質(zhì)控方法與流程管理課件

病歷質(zhì)控方法與流程管理一病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（二）病歷的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過(guò)分強(qiáng)調(diào)（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行從而造成核心制度落實(shí)流于形式病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：病人眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量律師眼中的病歷質(zhì)量質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想（五）病歷質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變（1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變（2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變（3）單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變（4）由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”（六）病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變1從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變2從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確D、知情同意書缺失或不規(guī)范

（2）病案質(zhì)控組織進(jìn)行原因分析A、缺乏認(rèn)識(shí)B、病歷書寫能力不夠C、犯錯(cuò)誤成本低D、科室重視不夠

E、質(zhì)控措施不到位

（3）解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)A、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如手術(shù)科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎(jiǎng)懲機(jī)制（5）落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控A、征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。二病歷質(zhì)控的流程管理

（一）、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

（二）、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

（四）、建立合理的質(zhì)控流程

（五）、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

（六）、建立及時(shí)的反饋途徑（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。第四級(jí):主管院長(zhǎng)不定時(shí)檢查。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核?？剖也v質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)住院部及科室考核結(jié)果做出匯總。醫(yī)務(wù)科對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1、《病歷書寫基本規(guī)范》2、《廣東省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》6、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)

1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

門診病歷

（1）門診診斷的依據(jù)不充分，體檢、病史的詢問(wèn)及病情記錄較簡(jiǎn)單，缺乏必要的輔助檢查。（2）治療藥物只寫名稱而沒(méi)有服用劑量、服用時(shí)間及用法。（3）對(duì)病情復(fù)雜、門診三次不能確診者沒(méi)有請(qǐng)會(huì)診并詳細(xì)記錄。（4）沒(méi)有必要的建議，如:建議數(shù)天后來(lái)院復(fù)查，病情有變化立即來(lái)院復(fù)診等。住院病歷

1.一般項(xiàng)目填寫不準(zhǔn)確、不完善2出院診斷不規(guī)范或漏診斷3現(xiàn)病史描述不詳細(xì)、欠準(zhǔn)確4“既往史”、“家族史”的詢問(wèn)、記錄不詳細(xì)

5醫(yī)生記錄與護(hù)士記錄不一致

6記錄缺項(xiàng)或重點(diǎn)不突出，缺少實(shí)質(zhì)性內(nèi)容

7病歷書寫不及時(shí)或出現(xiàn)前后不一致

對(duì)病情變化，尤其是搶救、會(huì)診記錄、死亡討論未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。8診療計(jì)劃缺乏針對(duì)性9不重視病人的知情同意權(quán)

醫(yī)務(wù)科、病歷質(zhì)控辦公室制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行病歷出院病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁(yè)填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況病歷質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行評(píng)比匯總醫(yī)務(wù)科考核結(jié)果公示提出整改意見(jiàn)反饋科室提出整改建議院辦公室落實(shí)獎(jiǎng)懲措施建立相關(guān)檔案（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)