神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)2013版(勇)課件

神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)2013版目錄循環(huán)系統(tǒng)管理（部分）5

抗菌藥物的選擇及使用原則2消化系統(tǒng)管理（部分）6呼吸系統(tǒng)管理（部分）4中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1液體管理3中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染高度懷疑顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)在腰穿前首先進(jìn)行影像學(xué)檢查（B-3)，發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物，應(yīng)獲取腦脊液進(jìn)行分析(C-3)。明確感染診斷后，進(jìn)行必要的病灶控制至關(guān)重要(如引流、清創(chuàng)等，因腦脊液引流及分流導(dǎo)致感染的患者，強(qiáng)烈建議撤除引流及分流裝置，再次分流須等待腦脊液細(xì)胞數(shù)正常且反復(fù)培養(yǎng)陰性后實(shí)施（A-2）。同時(shí)積極尋找并清除其他可能感染的病灶。)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(5)必要時(shí)對(duì)其他體液標(biāo)本（如血液、痰液、大便、鼻咽分泌物）做病原學(xué)涂片及培養(yǎng)，或?qū)顧z組織進(jìn)行培養(yǎng)、抗原鑒定及PCR分析，以便建立中樞感染病因?qū)W診斷（A-3）

（將流行病學(xué)治療、臨床表現(xiàn)以及其他結(jié)果進(jìn)行綜合分析。以鑒別是否為同源病原微生物導(dǎo)致的中樞感染（B-3）。特殊情況下請(qǐng)感染科、微生物室會(huì)診。）抗菌藥物的選擇及使用原則1）臨床診斷為感染時(shí)A、應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)以及當(dāng)?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗(yàn)及培養(yǎng)標(biāo)本后，開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。（A-3)B、經(jīng)驗(yàn)治療直接針對(duì)高度懷疑的病原菌(A-3)。C、后期應(yīng)追蹤病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案?？咕幬锏倪x擇及使用原則(2)抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品

建議靜脈使用萬古霉素治療（B-2)替代方案：利奈唑胺(B-2）或者磺胺甲基異惡唑（C-3)治療盡可能采用靜脈途徑。合并多重細(xì)菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時(shí)可聯(lián)合用藥。（因患者多有顱內(nèi)壓增高，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射的給藥模式，必需時(shí)可增加腦室內(nèi)注射途徑。）（c-3)。抗菌藥物的選擇及使用原則(3)根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個(gè)體情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療

(2~8周或更長）液體管理(2)液體治療的時(shí)機(jī)和種類：

A、多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量的原則。B、在復(fù)蘇治療的液體選擇上，一般主張?jiān)缙趹?yīng)用晶體液大量補(bǔ)液，不主張直接應(yīng)用血管收縮劑。（先補(bǔ)晶體液）C、沒有證據(jù)顯示膠體液復(fù)蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10%葡萄糖。血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。液體管理對(duì)于血容量補(bǔ)充≤50ml/kg的患者，推薦價(jià)格相對(duì)更便宜、更容易獲得和不良反應(yīng)更小的等滲晶體液（B-2)。對(duì)于血容量補(bǔ)充>60ml/kg的需大量補(bǔ)液患者，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體溶液。(B-2)

（

膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等）

（但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙等不良反應(yīng)）液體管理甘露醇：甘露醇在0.25~1g/kg的劑量時(shí)即有明顯的降顱壓效果，根據(jù)病情調(diào)整，頻率為1次/4~6h,維持血漿滲透壓在300~320mOsm/L。

（甘露醇能夠迅速提高血漿滲透壓從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，甘露醇的利尿作用，會(huì)造成高鈉血癥和血漿滲透壓改變，因此應(yīng)該進(jìn)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(cè)(B-2)，在腎功能障礙、心衰、肺水腫時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)和檢查結(jié)果慎用或停用。）高滲鹽水：臨床使用高滲鹽水降顱壓應(yīng)該對(duì)血鈉水平和尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持血Na離子在145~155mmol/L，血漿滲透壓在300~320mOsm/L，保持血K離子在正常范圍。（高滲鹽水可以減少液體總?cè)肆?、促進(jìn)術(shù)中液體循環(huán)和降低顱壓，其降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降顱壓無效后應(yīng)用高滲鹽水仍可能有效。）

液體管理(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用A、不推薦應(yīng)用激素治療腦梗死患者的腦水腫（A-1）B、不推薦大劑量激素治療腦外傷（A-1）C、可以使用激素治療顱內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤等所致瘤周水腫。地塞米松是首選藥物（B-2）。

（短時(shí)間、最少劑量）（應(yīng)該都監(jiān)測(cè)血糖）液體管理(4)血糖

應(yīng)激性高血糖比例高達(dá)30%~70%，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖A、應(yīng)避免低血糖（血糖<4.4mmol/l）(A-1)

B、圍手術(shù)期患者應(yīng)保持血糖在5~7.2mmol/l之間，餐后2h血糖不超過10mmol/l。(A-1)

*控制血糖可以配置適宜濃度的胰島素靜脈輸注或者靜脈泵入。*葡萄糖和胰島素混合輸注可避免低血糖。*胰島素輸注后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀濃度，當(dāng)血PH>7.0或存在致命高鉀血癥時(shí)，可給予碳酸氫鈉治療。呼吸系統(tǒng)管理（部分）有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)全程使用加熱及濕化，濕化程度需要在33mg~44mgH2O/L之間，加熱須在34~41℃（B-2）。

加熱及濕化可以避免機(jī)械通氣菌群的種植，保證呼吸道的良好濕度，但無法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（A-1）機(jī)械通氣過程中，口腔護(hù)理（非口腔用抗生素）能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率（A-1），但口腔護(hù)理建議次數(shù)及時(shí)機(jī)不明確，建議常規(guī)使用。應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理，必要時(shí)靜脈（如氨溴索）或者局部霧化應(yīng)用（如糜蛋白酶）祛痰藥物。呼吸系統(tǒng)管理（部分）進(jìn)行機(jī)械通氣患者若需要進(jìn)行氣道吸痰可首先進(jìn)行短暫過度通氣。吸痰過程避免停止機(jī)械通氣，進(jìn)行氣道吸痰須嚴(yán)格在15s以內(nèi)完成，盡量避免氣道鹽水沖洗。（B-2）由于人工氣道的建立，氣囊對(duì)氣管壁的刺激和未經(jīng)加溫加濕的干冷空氣的直接吸入等可能會(huì)成為氣道高反應(yīng)的誘因，如不能完全消除，可適當(dāng)加用支氣管解痙劑（如茶堿類）和布地奈德霧化吸入。循環(huán)系統(tǒng)管理（部分）術(shù)前查BNP可提示心血管事件發(fā)生率以及術(shù)后的因心血管事件所致的死亡率。（B-2）當(dāng)循環(huán)出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，在進(jìn)行充分循環(huán)支持的同時(shí)必須盡快尋找引起循環(huán)波動(dòng)的誘因并采取針對(duì)性措施消除誘因。循環(huán)波動(dòng)不穩(wěn)的情況下，仍需要嚴(yán)格控制平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上，避免腦部缺血。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測(cè)。在進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)之前,平均動(dòng)脈壓應(yīng)該維持≥80mmHg，以確保良好的顱腦灌注壓。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步開展腦的氧代謝監(jiān)測(cè)和腦功能監(jiān)測(cè)。循環(huán)系統(tǒng)管理（部分）貧血是常見的嚴(yán)重顱腦損傷后的繼發(fā)改變，應(yīng)盡量避免。HGB盡可能維持≥100g/L或HCT≥0.30。必要時(shí)可通過輸注適當(dāng)?shù)难破酚枰约m正。繼發(fā)于顱腦損傷的高血壓也時(shí)常發(fā)生，當(dāng)收縮壓>160mmHg或平均動(dòng)脈壓>110mmHg時(shí)可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。

高血壓往往是對(duì)顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血壓，以免引起腦缺血，除非收縮壓>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>110mmHg。

如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可在腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓。

消化系統(tǒng)管理（部分）應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素：GCS評(píng)分<10分；

機(jī)械通氣超過48h；

嚴(yán)重的顱腦或脊髓損傷；

手術(shù)時(shí)間>4h；

抗凝劑的應(yīng)用；

大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；1年內(nèi)曾有消化道出血史；

心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；

休克；

嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高；

顱內(nèi)感染；

缺血性或出血性卒中。消化系統(tǒng)管理（部分）藥物預(yù)防：使用藥物預(yù)防，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素，胃腸功能，經(jīng)濟(jì)能力以及對(duì)藥物的不良反應(yīng)等情況，嚴(yán)格疾病的個(gè)體化來確定(c-3)

預(yù)防藥物主要包括質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑等）(A-l)、H2受體抑制劑(A-1)、胃黏膜保護(hù)劑(A-l)。

研究表明:與使用H,受體抑制劑相比較，使用質(zhì)子泵抑制劑能夠顯著減少消化道出血（B-1)，而H2受體抑制