糖尿病腎病經(jīng)典相關(guān)病例討論課件

病例討論病例介紹

患者：秦某，男性，44歲，司機。主訴：眼瞼及下肢浮腫，血壓升高2月余

于2008-3-24入住我科。家族史父親患有高血壓病及2型糖尿??；母親患有高血壓病?；灆z查（OGTT試驗）化驗檢查（C肽釋放試驗）化驗檢查

2008-3-24血常規(guī)：Hgb132g/L尿常規(guī)：蛋白1.0g/L；潛血10ery/ul。2008-3-2724小時尿蛋白定量：4.56g。2012-3-25肝功能：ALT22U/L,ALB19.4g/L；

空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%;腎功能：BUN14.57mmol/L，Cr101.7umol/L，UA399umol/L;血脂：TC11.57mmol/L,TG4.0mmol/L。

化驗檢查2008-3-25免疫全項IgG6.07g/L

IgA1.55g/L

IgM1.87g/L

IgE39g/LC30.93g/LIC（-）dsDNA（-）C40.4g/L抗Sm（-）

抗UIRNP（-）

抗SSA（-）

抗SSB（-）抗JO-1（-）

抗SCL70（-）抗Rib（-）

化驗檢查TG—Ab抗甲狀腺球蛋白抗體（—）TM—Ab抗甲狀腺微粒體抗體（—）TR—Ab促甲狀腺激素受體抗體（+）TSI:甲狀腺刺激性免疫性球蛋白（+）HTG:人甲狀腺球蛋白normal彩超檢查腎臟彩超：

雙腎體積明顯增大，右腎：13.57×7.27cm,左腎：13.8×8.4cm，包膜光滑，實質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)分界欠清，右腎實質(zhì)厚2.42cm，左腎實質(zhì)厚2.45cm。雙眼B超：

右眼晶狀體混濁，右眼玻璃體出血，左側(cè)無異常。雙眼視網(wǎng)膜中央動脈及眼動脈血流速度及阻力正常。心臟彩超：

左室肥厚，EF：64%，左室舒張功能降低，心包少量積液。眼底檢查未見糖尿病視網(wǎng)膜病變改變。病例特點1.中年男性,有“糖尿病”史3年;2.未規(guī)律用藥,長期血糖控制較差;3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）；4.具備腎病綜合征典型表現(xiàn)—低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫、高脂血癥。5.眼底檢查未見糖尿病視網(wǎng)膜病變改變。初步診斷1.腎病綜合征糖尿病腎??？原發(fā)性腎小球腎炎？

繼發(fā)性腎小球腎炎待除外2.2型糖尿病3.高血壓病3級（極高危）4.甲狀腺功能減退癥大量蛋白尿原因？是否需行腎活檢？糖尿病出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮并發(fā)其他慢性腎臟?。∟KF-KDOQI-2007）

（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；（√）（2）GFR迅速降低；（3）急劇增多蛋白尿或腎病綜合征；（√）（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動表現(xiàn)（紅細胞）；（6）其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）ACEI或ARB治療后2-3個月內(nèi)GFR下降超過30%。糖尿病出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎臟?。▏鴥?nèi)）

（1）糖尿病病程較短；（√）（2）不伴視網(wǎng)膜病變；（√）（3）在短期內(nèi)腎功能迅速惡化；（4）突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常；（√）（5）單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿；（6）合并明顯的異常管型；（7）顯著腎小管功能減退。中國2型糖尿病防治指南（2010）糖尿病病程較短（3年）眼底檢查不伴視網(wǎng)膜病變腎病綜合征腎功能正常腎臟增大，皮質(zhì)增厚

符合腎活檢指征

腎臟病理檢查?（2008-4-2）2008-4-2腎穿活檢病理結(jié)果腎小球：腎小球細胞數(shù)增多，100—160個/球：系膜細胞增生、局灶節(jié)段系膜細胞溶解，彌漫基質(zhì)增加呈K—W結(jié)節(jié)樣改變；毛細血管袢開放，基膜增厚，無袢壞死；球囊壁節(jié)段增厚，偶見球囊滲出、球囊粘連，未見新月體。腎小管：上皮顆粒變性，小管囊性擴張，灶性萎縮，腔內(nèi)蛋白管型。腎間質(zhì)：病變重，散在炎細胞浸潤，灶性聚集，中等纖維化。診斷：腎病綜合征糖尿病腎?、羝谔悄虿『喜⒎翘悄虿∧I病19例腎臟病理分析華西醫(yī)院1998-2008糖尿病患者接受腎活檢病理類型分析分類病理類型n比例（%）NDRD膜性腎病947.4系膜增生性腎病421.1高血壓腎損害15.3脂蛋白腎病15.3IgA腎病15.3DN+NDRDDN+膜性腎病15.3

DN+輕微病變性腎病15.3DN+IgA腎病15.3合計19100甲狀腺功能異常原因？

腎病綜合征（NS）與甲狀腺功能異常正常甲狀腺病態(tài)綜合征（ESS)：機體在嚴重創(chuàng)傷、疾病或應(yīng)急時，甲狀腺在末梢的轉(zhuǎn)運與代謝、TSH分泌的調(diào)節(jié)發(fā)生改變。這些改變單獨或共同作用可導(dǎo)致血液甲狀腺素濃度發(fā)生改變，但并非甲狀腺本身病變所致。表現(xiàn)形式：Ｔ3、FＴ3

,Ｔ4FＴ4正?；?。rＴ3ＴSH正常。糖尿病與甲狀腺功能異常糖尿病合并甲狀腺疾病的可能機制免疫學(xué)機制尤其是T1DM合并AITD（共同的易感基因—HLA-Ⅱ)糖尿病對下丘腦一垂體一甲狀腺軸影響

血糖↑→胰島素分泌不足→5‘-脫碘酶活性↓→TH水平及活性↓→甲狀腺功能減低。糖尿病治療藥物對甲狀腺疾病的影響亞臨床甲低hsCRP胰島素抵抗Ｔ3、FＴ3下降；Ｔ4FＴ4下降；ＴSH正常；腎病綜合征典型表現(xiàn)正常甲狀腺病態(tài)綜合征rT3正常（×）TSI\TRAb（+）？#應(yīng)復(fù)查甲狀腺自身抗體(TPO-Ab)除外自身免疫性甲狀腺炎診斷：腎病綜合征糖尿病腎病Ⅳ期2型糖尿病正常甲狀腺病態(tài)綜合征（ESS)下一步治療？

治療強化降糖：三餐前諾和靈R及睡前甘精胰島素；降血壓：硝苯地平控釋片60mgQ12h、酒石酸美托洛爾片25mgbid、甲磺酸多沙唑嗪控釋片4mgqd、氯沙坦鉀100mgqd；抗凝：低分子肝素鈣6000uIHQD；調(diào)脂：氟伐他汀40mgQN；利尿：呋塞米片20mgBID；改善足細胞功能，降尿蛋白：雷公藤多甙片20mgtid。治療效果2008.4.3尿常規(guī)：蛋白-潛血50ery/ul2008.4.1724小時尿蛋白2.29g2008.4.21血白蛋白16.4g/L腎功能：BUN11.97mmol/L，Cr88.3umol/L，UA361.5umol/L血脂：TC9.93mmol/LTG1.38mmol/L2008.4.23出院治療前后尿蛋白定量（g）比較治療前后血BUN（mmol/L）比較治療前后血Cr（umol/L）比較治療前后血UA（umol/L）比較2012-8-26尿常規(guī)：蛋白1.0g/L潛血10ery/ul24小時尿蛋白：3.2g血白蛋白：27.8g/L腎功能：BUN7.45mmol/L,Cr97umol/L,UA279umol/L血脂：TC5.11mmol/L,TG1.75mmol/L血常規(guī)：Hgb110g/L開始換用門冬胰島素30早晚注射以控制血糖患者自行停用雷公藤2008-11-3尿常規(guī)：蛋白5.0g/L，潛血50ery/ul；血白蛋白：27.7g/L；腎功能：BUN5.26mmol/L,Cr75umol/L,UA192.1umol/L血常規(guī)：Hgb118g/L。

2009-9-16尿常規(guī)：蛋白5.0g/L，潛血50ery/ul；血白蛋白27.3g/L；腎功能：BUN8.97mmol/L,Cr108umol/L,UA521umol/L；血脂：TC7.20mmol/L，TG4.33mmol/L；血常規(guī)：Hgb167g/L；開始服用包醛氧淀粉膠囊治療慢性腎功能不全。2012年第2次住院概況主訴：雙下肢水腫4年余，乏力1年于2012-11-9入住我科。體格檢查

BP180/90mmHg，BMI29.1kg/m2

神清。眼瞼水腫。瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，無啰音。心界不大，心音有力，心律齊，心率90次/分，雜音陰性。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫。2012-11-9腎功能：BUN37.63mmol/L,Cr1392umol/L,UA363umol/L；電解質(zhì)：K6.1mmol/L,Na133mmol/L,CL107mmol/L

P3.85mmol/L,Ca1.49mmol/L；血白蛋白：22.2g/L；24小時尿蛋白：5.07g空腹血糖：7-8mmol/L，餐后血糖12-14mmol/L；血脂：TC6.31mmol/L,TG41.80mmol/L；iPTH：262pg/ml；血常規(guī)：Hgb78g/L。2008-2012主要指標趨勢圖（2008-3-24,2008-4-21,2008-8-26,2008-11-3,2009-9-16,2012-12-7）2008-2012主要指標趨勢圖2008-2012主要指標趨勢圖彩超檢查腎臟彩超：右腎11.9cm*7.2cm，左腎11.4*7.5cm，包膜欠光滑，皮質(zhì)回聲增強，結(jié)構(gòu)欠清，可見多個小囊狀無回聲團，右側(cè)最大1.5cm，左側(cè)最大1.1cm。CDFI示腎小葉間動脈RI：0.85。雙眼B彩超：右眼晶狀體置換術(shù)后，玻璃體輕度混濁，左眼晶狀體輕度混濁，雙眼視網(wǎng)膜未見脫離，眼底血管未見明顯異常。心臟彩超：左房大，左室壁輕度增厚，左室舒張功能降低，二尖瓣及三尖瓣輕度反流。診斷：1.慢性腎功能不全-尿毒癥期（CKD5期）

腎性貧血

腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓繼發(fā)性腎囊腫2.2型糖尿病

糖尿病腎?、跗?.高血壓病3級（極高危）2012-11-9急診股靜脈插管，血液透析治療，逐漸過渡到每周3次血液透析；靜脈共補充白蛋白70g，ALB升高到29.4g/L,于2012-12-2行動靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)。治療治療體會糖尿病腎病早期診斷對于預(yù)后的改善十分關(guān)鍵，應(yīng)更加重視“亞臨床期”DKD更早期診斷的研究。GFR↑腎體積↑間歇性蛋白尿腎小