血液凈化技術(shù)課件

CRRT技術(shù)(臨床功能,

構(gòu)件,

與工作原理)BeijingDec2004內(nèi)容1.CRRT臨床主要功能;

SCUF、CVVHD、CVVH、CVVHDF–

SCUF,

CVVHD,

CVVH,

CVVHDF/各種流量范圍與治療模式的關(guān)系–

CVVH補(bǔ)液方式及應(yīng)用;

1.濾器前補(bǔ)液(前稀釋),

2.

濾器后補(bǔ)液(后稀釋2.CRRT基本構(gòu)件;

泵、秤稱、操作介面、壓力監(jiān)測、空氣監(jiān)測、漏血監(jiān)測、加溫器(血液/液體)、

狀況燈號––泵

–

血泵、置換液泵、透析液泵、超濾泵、肝素泵超濾平衡控制系統(tǒng);

1.種類,

2.

連續(xù)性治療的特點(diǎn)與精確度對比,

3.

治療液體進(jìn)出入量記錄方法3.CRRT臨床技術(shù)需求–––監(jiān)護(hù)報警系統(tǒng);

1.壓力,

2.空氣,

3.漏血整合治療管理記錄系統(tǒng);

1.液體平衡記錄,

2.治療參數(shù)更改/液體進(jìn)出入量記錄,

3.報警記錄,

4.未來的治療管理記錄系統(tǒng)針對CRRT技術(shù)需求的耗材設(shè)計

?

GMS_ET_Dec2004腎單元入小動脈、腎小球、輸出小動脈和周邊毛細(xì)管。尿液層則包括腎小球囊、腎小管和收集管。

?

GMS_ET_Dec2004腎小球囊腎小管輸出小動脈

輸入小動脈

腎小球腎單元的結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，血液層基本上包括輸近曲小管遠(yuǎn)曲小管腎小管周邊

毛細(xì)管

腎小管收集管份子/

溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理?

擴(kuò)散/彌散作用

Diffusion?

對流作用

Convection?

吸附作用

Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理?

超濾作用

Ultrafiltration

?

GMS_ET_Dec2004}??????白蛋白

Albumin

(55,000

-

60,000)Beta

2

Microglobulin

(11,800)Inulin

(5,200)???????100,000

50,000

10,000

5,0001,000

500

100

50

1050

?

GMS_ET_Dec2004份子量

molecular

weight,daltons

道爾敦Vitamin

B12

(1,355)Aluminum/Desferoxamine

Complex

(700)Glucose

(180)Uric

Acid

(168)Creatinine

(113)Phosphate

(80)Urea

(60)

“小份子”Potassium

(35)Phosphorus

(31)Sodium

(23)“中份子”“大份子”份子量

Molecular

Weight?

GMS_ET_Dec2004超濾作用

Ultrafiltration?

因壓力梯度差做成的液體移動

(Movement

of

Fluids

through

a

membrane

caused

by

pressure

gradient)?

作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點(diǎn)是膜的那一面?

不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓

Osmotic

pressure

from

non-permeable

solutes因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用不能通過膜的溶質(zhì)做

成膠體滲透壓

?

GMS_ET_Dec2004正壓負(fù)壓?

GMS_ET_Dec2004SCUF主要臨床功能透過超濾,

持續(xù)地替病人平衡身體液體ICU一般處方?

Blood

flow

100-150ml/min,?

超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)?

24

hrs?

視乎狀況,

抗凝血擴(kuò)散/彌散作用

Diffusion?

溶質(zhì)移動

-

從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域

(Movement

of

Solutes

from

an

area

ofhigher

concentration

to

an

area

of

lowerconcentration)?

透析

-

利用半透膜去選擇性地擴(kuò)散

(Dialysisuses

a

semipermeable

membrane

forselected

diffusion)

?

GMS_ET_Dec2004溶質(zhì)移動

-

從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域

?

GMS_ET_Dec2004擴(kuò)散/彌散作用血液透析

Hemodialysis

(HD)?

透過濾器液腔中流動的透析液，利用彌散作用清除小份子

(Removal

of

smallmolecules

by

diffusion

through

theaddition

of

dialysate

to

the

fluid

side

ofthe

filter)

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004PR

I

SMAS血液回輸透析液廢液血液流入連續(xù)靜脈-靜脈血液透析CVVHDContinuous

Veno-Venous

HemodialysisTherapy

Options

治療選項(xiàng)超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統(tǒng)?

GMS_ET_Dec2004CVVHD主要臨床功能透過彌散作用對小份子的強(qiáng)大清除作用,

持續(xù)地替病人平衡身體電解質(zhì)、pH、和清除廢物

–

適應(yīng)病況改善穩(wěn)定的病人ICU並不常用CVVHD作為主要治療方案

–

病人耐受差I(lǐng)CU一般處方?Blood

flow

100-150ml/min?Dialysate

flow

1000-1500ml/hr?超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)?24

hrs?視乎狀況,

抗凝血?

GMS_ET_Dec2004對流作用

Convection?

溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”

(Movement

ofSolutes

with

a

water

flow,

“solvent

drag”.)?

清除小中份子?

視乎濾膜孔徑,

濾過清除大份子?

視乎濾膜性能,

吸附清除大份子溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”

?

GMS_ET_Dec2004對流作用清除溶質(zhì)血液濾過

Hemofiltration

(HF)?

利用超濾清除比較大量的液體，結(jié)果，對流作用產(chǎn)生並同時清除溶質(zhì)(以中大份子清除較明顯)

(Removal

of

relativelylarge

volumes

of

fluid

by

means

ofultrafiltration

and,

as

a

result,

removalof

solutes

through

convection.)

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004

Replacement(pre

or

post

dilutio

置換液Access

血液流入Return血液回

輸PRISMA廢液

Effluent連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過CVVHContinuous

Veno-Venous

HemofiltrationTherapy

Options

治療選項(xiàng)超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統(tǒng)

血液濾過

對流清除Haemofiltration

-

convective

clearanceUreaKCrH2OPO4MEDIATORS介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OUltrafiltrate超濾液Replace-ment補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液PO4H2O

晶體滲透壓BLOOD

血

不受影響

?

GMS_ET_Dec2004Access

ReturnReplacementEffluentPRISMA?濾器前稀釋–––減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)––濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿裡離子成份清除效率比後稀治療低

?

GMS_ET_Dec2004置換液輸注位置置換液輸注位置?

濾器後稀釋–濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短––只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)––濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿裡離子成份清除效率比前稀治療高

?

GMS_ET_Dec2004ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置換液流率

=

病人血流率

x

20%

x60min/hr

–

病人脫水流率濾器後稀釋CVVH置換液交換量的計算例1;

120ml/min

x

20%

x

60min/hr

–300ml/hr

=

1140ml/hr

置換液流率例2;

150ml/min

x

20%

x

60min/hr

–300ml/hr

=

1500ml/hr

置換液流率

?

GMS_ET_Dec2004血液透析濾過

Hemodiafiltration?

結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對流清除(血液濾過

)?

濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004PR

ISMAS血液回輸透析液廢液血液流入置換液Therapy

Options

治療選項(xiàng)超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統(tǒng)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過

-

CVVHDFContinuous

Veno-Venous

Hemodiafiltration吸附作用

Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:

(例如AN69膜)?

通過超濾

(液體滲透穿過膜)?發(fā)生在膜表面的吸附?

如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層

?

GMS_ET_Dec2004CRRT基本構(gòu)件;

泵、秤稱、操作介面、壓力監(jiān)測、空氣監(jiān)測、漏血監(jiān)測1.

泵

–

血泵、置換液泵、透析液泵、超濾泵、肝素泵2.

秤稱、操作介面、壓力監(jiān)測、空氣監(jiān)測、漏血監(jiān)測

、加溫器(血液/液體)、

狀況燈號3.

超濾平衡控制系統(tǒng);

–

種類

–

連續(xù)性治療的特點(diǎn)與精確度對比

–

治療液體進(jìn)出入量記錄方法

?

GMS_ET_Dec2004蠕動泵

–

外置塑膠管

(泵管)血泵、置換液泵、透析液泵、超濾泵

=

蠕動泵CRRT

系統(tǒng)

(Acute)HD系統(tǒng)

(Chronic)

血泵

+

置換液泵=

蠕動泵透析液泵

+

超濾泵=齒輪泵

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004CRRT系統(tǒng)

-

泵置換液泵

血泵

超濾泵透析液泵肝素泵

=

輸注器推動式各種治療與泵總結(jié)PRISMA

PR

I

SMASPR

ISMASPRISMA血泵、超濾泵血泵、透析液泵、超濾泵血泵、置換液泵、超濾泵血泵、置換液泵、透析液泵

、超濾泵?

GMS_ET_Dec2004SCUFCVVHDCVVHCVVHDF秤稱、操作介面、壓力監(jiān)測、空氣監(jiān)測、漏血監(jiān)測秤稱

?

GMS_ET_Dec2004操作介面壓力監(jiān)測漏血監(jiān)測空氣監(jiān)測靜脈血管夾子連續(xù)性治療

–

體外血液循環(huán)動脈血管

靜脈血管作用部份

–

毛細(xì)血

管體內(nèi)血液循環(huán)

vs

體外血液循環(huán)

心臟動脈血管血泵

作用部份

–

濾器

靜脈血管病人透過體外血液循環(huán)散熱

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004慢性血透

vs

CRRT系統(tǒng)的加溫手段慢性血透

–

透析液直接加溫

/

需要排氣泡CRRT

–

外置管路加溫

(血液或透折液)加溫器(血液/液體)液體/血液加溫器

?

GMS_ET_Dec2004小兒專用

–

低流率成人專用

–

高流率?

GMS_ET_Dec2004狀況燈號進(jìn)出液體平衡控制系統(tǒng)

(or

超濾系統(tǒng))種類

1

-

CRRT

系統(tǒng)

(蠕動泵

+

秤稱)?

泵

+

秤稱

(重量

vs

容量)相互監(jiān)護(hù)?

秤稱記錄,

廢液增加量/置換液減輕量/透析液減輕量

-

互相對比計算

=進(jìn)出液體平衡

(病人脫水量)?

每分鐘獨(dú)立記錄

(防止誤差值累積)?連續(xù)24hrs累積誤差值少於1%

(I.e.

0.45%-0.65%)種類

2

–

間斷性HD系統(tǒng)

(齒輪超濾泵

+

雙平衡腔)

?

雙平衡腔平衡透析液進(jìn)/出流率?

超濾泵控制病人脫水流率?

除非帶進(jìn)/出入流率計，超濾控制缺乏

相互監(jiān)護(hù)?

定時連續(xù)記錄，4-5小時累積誤差值等於/大於1%

?

GMS_ET_Dec2004蠕動泵秤稱平衡齒輪

平衡腔

超濾

腔

泵?

GMS_ET_Dec2004連續(xù)性治療的特點(diǎn)與精確度對比連續(xù)性治療需求

=

連續(xù)的精確液平衡蠕動泵

+

秤稱系統(tǒng)連續(xù)24小時累積誤差值少於1%

(I.e.

0.45%-0.65%)泵

+

秤稱

(重量

vs

容量)相互監(jiān)護(hù)不能制做透析/置換液

–

袋裝液齒輪超濾泵

+

雙平衡腔系統(tǒng)定時連續(xù)記錄，4-5小時累積誤差值等於/大於1%超濾控制缺乏

相互監(jiān)護(hù)置換液利用蠕動泵輸注，缺乏秤稱監(jiān)護(hù)能連續(xù)制做透析/置換液?

GMS_ET_Dec2004治療液體進(jìn)出入量記錄方法?

秤稱記錄,

廢液增加量/置換液減輕量/透析液減輕量

-

互相對比計算

=進(jìn)出液體平衡

(病人脫水量)?

24小時每分鐘記錄?

可分時段顯示?

累積記量顯示CRRT管理系統(tǒng)CRRT臨床技術(shù)需求1.

監(jiān)護(hù)報警系統(tǒng);

1.壓力,

2.空氣,

3.漏血2.

整合治療管理記錄系統(tǒng);

1.液體平衡記錄,

2.治

療參數(shù)更改/液體進(jìn)出入量記錄,

3.報警記錄,

4.

未來的治療管理記錄系統(tǒng)3.

針對CRRT技術(shù)需求的耗材設(shè)計

?

GMS_ET_Dec2004CRRT臨床技術(shù)需求監(jiān)護(hù)報警系統(tǒng)

-

壓力

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004系統(tǒng)中的壓力變化血液腔

-

導(dǎo)管/血管/濾器濾液腔(膜內(nèi)/外)病人血液通路阻力?

動脈壓是測量當(dāng)血液離開病人血液通路(例如雙腔導(dǎo)管)

時的壓力(體外的)，動脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸。動脈壓力測量位置是在血泵之前，典型壓力是-50

至-150

mmHg。?

靜脈壓是測量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時的壓力，靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時遇到過度的阻力。因?yàn)殪o脈壓力測量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50

至+150

mmHg。

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004濾器壓力?濾器壓是測量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時的壓力，這壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前。因?yàn)樵跒V器前測量，故它的數(shù)值是正壓力(也是Prisma配套中最高的正壓力)，典型壓力是+100

至+250

mmHg。?廢液壓是測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時的壓力，根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是>+50

至-150mmHg。?跨膜壓(TMP)

的計算=

濾器壓+

靜脈壓/

2

減去廢液壓(典型壓力與報警范圍請，請參閱第46

頁”濾器壓力報警分級”)?濾器下降壓的計算=

濾器壓

-

靜脈壓(典型壓力與報警范圍，請參閱第46頁”濾器壓力報警分級”)200μm7.5μm2.0μm

Luminal-flow

Principle

管道流體原理Plasma

withproteinsBloodcellsFast

flow

快流速Slow

flow

慢流速Note

:

This

Diagram

is

not

in

scale注意

:

此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí)

?

GMS_ET_Dec2004

濾器凝血的2種不同情況(濾膜阻塞和空心纖維阻塞)

Membrane

Blocking

濾膜細(xì)孔阻塞(濾膜阻

塞)

Blood

cellsNote

:

This

Diagram

is

not

in

scale比例不真實(shí)

Complete

Fiber

Blockage完全空心纖維管阻塞

注意

:

此圖內(nèi)物件大小

?

GMS_ET_Dec2004120?

GMS_ET_Dec2004

TMP

Calculation跨膜壓的計算方法

Pre

filter

Blood

Pressure

濾器前血

壓力

=

120

mmHgNote

:

This

Diagram

is

not

in

scalePostfilterBloodPressure濾器後血壓力

=60mmHg60

90注意

:

此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí)TMP

130

1

0+

1

0+

1

0+TMP

100TMP

70Hemodialysis

machine一般透析機(jī)Filtrate

SidePressure濾液層壓力

注意

:

此圖內(nèi)物件大小?

GMS_ET_Dec2004TMP

Monitor

Membrane

Clotting

跨膜壓監(jiān)測濾膜阻塞

Filtrate

Side

Pressure濾層液壓力=

40

mmHg

65mmH

gBlood

Side

Pressure

血層壓力=

60

mmHgBlood

Side

Pressure

血層壓力=

60

mmHgTMP

100mmH

g

TMP超濾率=

30

ml/min超濾率=

30

ml/min

Filtrate

Side

Pressure濾層液壓力=

5

mmHgNote

:

This

Diagram

is

not

in

scale比例不真實(shí)Blood

Flowrate

血流速=

100ml/min空心纖維阻塞

Membrane

Blocking

濾膜細(xì)孔阻塞(濾膜阻

塞)

Blood

cellsNote

:

This

Diagram

is

not

in

scale比例不真實(shí)

Complete

Fiber

Blockage完全空心纖維管阻塞

注意

:

此圖內(nèi)物件大小

?

GMS_ET_Dec2004Filter

Pressure

Drop

Monitor

Filter

Clotting濾器前後壓力差監(jiān)測濾器阻塞

Pre

filter

Blood

Pressure

increasing

濾器前血壓

會不斷上升

力

↑

>

300

mmHgNote

:

This

Diagram

is

not

in

scale

Post

filter

blood

flow

decrease

濾器後血

流速減少

Venous

靜脈壓=

60

mmHg注意

:

此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí)

?

GMS_ET_Dec2004Filter

Pressure

Drop

=

Pre

filter

pressure

-

Post

filter

pressure

:濾器前後壓力差

=濾器前血壓

-

靜脈壓(濾器後)

=

300

-

60

=

240

mmHgCompare

to

when

treatment

begin

:比較治療剛開始時的濾器前血壓

-

靜脈壓=

120

-

60

=

60

mmHg?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004提示建議解決方法CRRT臨床技術(shù)需求監(jiān)護(hù)報警系統(tǒng)

-

空氣?保護(hù)病人

–

防止氣泡經(jīng)靜脈血管進(jìn)入病人

–

血栓?超聲波探測血液密度變化壺式探測管式探測血管夾子

?

GMS_ET_Dec2004CRRT臨床技術(shù)需求監(jiān)護(hù)報警系統(tǒng)

-

漏血

(濾器破膜)保護(hù)病人

–

防止因?yàn)V器破膜使病人血液流失紅外線光阻度探測透析/濾出液透明度變化

P

R

I

S

M

A

?

GMS_ET_Dec2004漏血探測器靈敏度可調(diào)

-

防止誤報警適應(yīng)濾出液透明度低的病情

–

例如嚴(yán)重肝衰

?

GMS_ET_Dec2004即時資料顯示CRRT慢性血液透析機(jī)

(HD)

?

GMS_ET_Dec2004整合系統(tǒng)自帶的治療管理記錄系統(tǒng)

–

方便管理/24小時液體平衡記錄減輕人員工作壓力/減少出錯和意外

治療參數(shù)更改記錄報警記錄

?

GMS_ET_Dec2004CRRT治療管理系統(tǒng)發(fā)生時間?

GMS_ET_Dec2004未來的治療管理記錄系統(tǒng)24-72小時圖表趨勢記錄系統(tǒng)

(e.g.

動靜脈/TMP壓)?

GMS_ET_Dec2004HospitalNetworkExalisNodeBSN未來的治療管理記錄系統(tǒng)

–

電腦在線針對CRRT技術(shù)需求的耗材設(shè)計特殊的病人和治療需要

1.

特殊的病人需要

-

低的體外血液容量

2.

特殊的治療需要

-

快速的治療準(zhǔn)備

fast

setup

-

緩慢的治療流速

slow

flow

-

延長的治療時間

prolonged

treatment

time

-

困難的抗凝血狀況

difficult

anticoagulation

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004CRRT治療的血管路設(shè)計考慮??

足夠的壓力監(jiān)護(hù)對無抗血凝的CRRT很重要

-

尤其是監(jiān)護(hù)濾膜性能的跨膜壓和空心纖維阻塞的濾器前後壓力差

如果要能做到以上的監(jiān)護(hù),

管路必需帶有一般血透機(jī)所缺乏的濾器前壓力(濾器壓)感測接頭CRRT