內(nèi)科學(xué) 6 內(nèi)分泌系統(tǒng)

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第一章總論

為了適應(yīng)不斷改變著的內(nèi)外界環(huán)境并保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定性，人體必須依賴于神

經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的相互配合和調(diào)控，使各器官系統(tǒng)的活動協(xié)調(diào)一致，共同擔(dān)負(fù)起機(jī)體

的代謝、生長、發(fā)育、生殖、運(yùn)動、衰老和病態(tài)等生命現(xiàn)象。內(nèi)分泌系統(tǒng)除其固有的內(nèi)分泌

腺（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、。腎上腺、性腺和胰島）外，尚有分布在心血管、胃腸、腎、

脂肪組織、腦（尤其下丘腦）的內(nèi)分泌組織和細(xì)胞。它們所分泌的激素，可通過血液傳遞（內(nèi)

分泌），也可通過細(xì)胞外液局部或鄰近傳遞（旁分泌），乃至所分泌的物質(zhì)直接作用于自身細(xì)

胞（自分泌），更有細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物直接作用在自身細(xì)胞稱為胞內(nèi)分泌（intracrine）。內(nèi)分

泌系統(tǒng)輔助神經(jīng)系統(tǒng)將體液性信息物質(zhì)傳遞到全身各靶細(xì)胞，發(fā)揮其對細(xì)胞的生物作用。激

素要在細(xì)胞發(fā)揮作用必須具有識別微量激素的受體，并在與激素結(jié)合后，改變受體的立體構(gòu)

象，進(jìn)而通過第二信使在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行信號放大和轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)蛋白合成和酶促反應(yīng)，表達(dá)其生

物學(xué)活性。

對內(nèi)分泌學(xué)的認(rèn)識，經(jīng)歷了三個階段：①腺體內(nèi)分泌學(xué)研究：將內(nèi)分泌腺切除，觀察切

除前、后的生理生化改變以及激素補(bǔ)充后的恢復(fù)情況，豐富了對各個內(nèi)分泌腺的認(rèn)識。②組

織內(nèi)分泌學(xué)研究：激素的提純及其抗體制備，經(jīng)放射免疫測定，奠定了微量激素測定的特異

性和高度敏感性，由此又推動了微量檢測技術(shù)的發(fā)展，使微量激素可精確測定。免疫熒光顯

微技術(shù)利用抗體與細(xì)胞表面或內(nèi)部高分子（抗原）的特異性結(jié)合，對進(jìn)行定位研究有積極意

義,如胰島p細(xì)胞分泌顆粒的胞吐（exocytosis）的研究。③分子內(nèi)分泌學(xué)研究：目前內(nèi)分

泌學(xué)的研究已從細(xì)胞水平進(jìn)入分子水平研究，通過激素基因、受體克隆、基因表達(dá)、轉(zhuǎn)錄和

翻譯的調(diào)控、基因點(diǎn)突變、基因缺失和敲除、基因插人的研究，探討激素作用機(jī)制、細(xì)胞內(nèi)

信號放大與轉(zhuǎn)錄以及細(xì)胞代謝、增生、分化、凋亡等熱點(diǎn)。國內(nèi)運(yùn)用基因工程技術(shù)合成激素

及其類似物，已廣泛應(yīng)用于臨床，造福人類。

【激素分類與生化】

（-）激素分類

已知的激素和化學(xué)介質(zhì)達(dá)150種，根據(jù)其化學(xué)特性可將激素分為四類：

1.肽類激素蛋白質(zhì)和肽類激素都是由多肽組成，經(jīng)基因轉(zhuǎn)錄，翻譯出蛋白質(zhì)和肽類激

素前體，經(jīng)裂解和（或）加工形成具有活性的物質(zhì)而發(fā)揮作用。例如前甲狀旁腺素原可轉(zhuǎn)變

為甲狀旁腺素原，再轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钆韵偎?；類似轉(zhuǎn)變見于胰島素，它是由一條長鏈多肽經(jīng)蛋白

酶水解而成。激素原如阿片-黑素-促皮質(zhì)素原（proopiomelanocortin,POMC）在不同細(xì)胞可

降解為多種激素。降鈣素基因在不同組織的mRNA,可翻譯出不同的肽，如在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變

為降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin-gene-relatedpeptide,CGRP）,而在甲狀腺透明細(xì)胞內(nèi)

轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素。

2.氨基酸類激素甲狀腺素（T4）和小部分三碘甲腺原氨酸（T3）系在甲狀腺球蛋白分

子中經(jīng)酪氨酸碘化和偶聯(lián)而成，T4、T3在甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)經(jīng)多個步驟而合成并貯存于濾泡

膠質(zhì)，然后再由濾泡上皮細(xì)胞所釋放。

3.胺類激素如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺可由酪氨酸轉(zhuǎn)化而來，需要多個酶的

參與。5-羥色胺（血清素）則來自色氨酸，經(jīng)過脫竣和羥化而成。褪黑素（melatonin）也來

自色氨酸。

4.類固醇激素核心為環(huán)戊烷多氫菲，腎上腺和性腺可將膽固醇經(jīng)過多個酶（如鏈裂酶、

羥化酶、脫氫酶、異構(gòu)酶等）的參與和作用，轉(zhuǎn)變成為糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）、鹽皮質(zhì)激素（醛

固酮）、雄性激素（脫氫表雄酮、雄烯二酮、睪酮）。睪丸主要產(chǎn)生睪酮和二氫睪酮，卵巢主

要產(chǎn)生雌二醇和孕酮。維生素D3由皮膚7-脫氫膽固醇在紫外線和一定溫度下合成，然后需

經(jīng)肝25羥化，再經(jīng)腎la羥化，形成活性1,25二羥維生素D3[l,25（OH）2D3]。

（二）激素降解與轉(zhuǎn)換

激素通過血液、淋巴液和細(xì)胞外液而轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞部位發(fā)揮作用，井經(jīng)肝腎和靶細(xì)胞代

謝降解而滅活。血液中肽類激素的半衰期僅3?7分鐘，而非水溶性激素，如甲狀腺激素、類

固醉激素則與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（甲狀腺素、皮質(zhì)類固醇、性激素結(jié)合球蛋白、白蛋白）結(jié)合半衰期

可延長。激素濃度和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合量、親和性均可影響其結(jié)合型和游離型激素的比值。游離

型激素可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮其生物作用并參與激素合成的反饋調(diào)節(jié)。

血漿激素濃度（PL）依賴于激素分泌率（SR）及其代謝率和排出率，即代謝清除率（MCR）,

PL=SR/MCR?肽類激素經(jīng)蛋白酶水解；甲狀腺激素經(jīng)脫碘、脫氨基、解除偶聯(lián)而降解；而類固

醇激素經(jīng)還原、羥化并轉(zhuǎn)變?yōu)榕c葡萄糖醛酸結(jié)合的水溶性物質(zhì)由膽汁和尿中排出。激素的分

泌、在血中與蛋白結(jié)合及其最終降解，使激素水平保持動態(tài)平衡，而其中最主要決定因素是

激素的生成和分泌率。

（三）激素的作用機(jī)制

激素要發(fā)揮作用，首先必須轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘募に?，如T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3,以便與其特異性

受體結(jié)合。根據(jù)激素受體所在部位不同，可將激素作用機(jī)制分為兩類：①肽類激素、胺類激

素、細(xì)胞因子、前列腺素作用于細(xì)胞膜受體；②類固醇激素、T3、維生素D、視黃酸（維生

素A酸）作用于細(xì)胞核內(nèi)受體（表7-17）。受體有兩個主要功能，一是識別微量的激素，二

是與激素結(jié)合后可將信息在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樯锘钚宰饔谩?/p>

1.細(xì)胞膜受體作用于細(xì)胞膜受體的激素種類很多，作用機(jī)制比較復(fù)雜，按不同作用機(jī)

制可將細(xì)胞膜受體分為四類?？梢酝ㄟ^磷酸化和非磷酸化途經(jīng)介導(dǎo)各種生物反應(yīng)（圖77-1）。

G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）可以通過刺激（或抑制）cAMP,PKA途徑；或通過鈣調(diào)蛋白，Ca2+

依賴性激酶通路；也可通過活化K+、Ca2+通道；或則通過磷脂酶C、DAG、IP3、PKC、電壓

門控Ca2+通道等而發(fā)揮其生物作用。激素與受體結(jié)合可使受體構(gòu)象發(fā)生改變，可使Gs（興

奮性G蛋白）或Gi（抑制性G蛋白）的a、8、Y亞單位三者中的a亞單位與鳥苗三磷酸（GTP）

結(jié)合到激素-受體復(fù)合物，從而作用于腺甘酸環(huán)化酶促使（或抑制）ATP轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP（第二信

使，cAMP與cAMP依賴性蛋白激酶的調(diào)節(jié)亞單位結(jié)合，從而釋放催化亞單位并激活蛋白激酶，

進(jìn)入細(xì)胞核后，使轉(zhuǎn)錄因子磷酸化并激活，促進(jìn)mRNA和蛋白合成，產(chǎn)生相應(yīng)生物反應(yīng)。Gs

a蛋白本身具有ATP酶活性，可使ATP轉(zhuǎn)變?yōu)锳DP,從而再與GB、GY結(jié)合而失活，終止生

物作用。受體磷酸化可與抑制蛋白相互作用而脫敏，從而解除其生物作用。

激素-受體復(fù)合物可使受體變構(gòu)，使鈣通道開放，鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流，并使細(xì)胞內(nèi)鈣離子

由細(xì)胞器釋放，從而使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，激活蛋白激酶，繼而使蛋白磷酸化而發(fā)揮生

物作用。鈣離子可通過鈣調(diào)蛋白而改變蛋白構(gòu)型，增強(qiáng)酶的催化作用，如腺（鳥）甘酸環(huán)化

酶和磷酸二酯酶活性，從而影響cAMP、cGMP濃度。

某些激素可以通過受體而興奮G蛋白，使細(xì)胞膜磷脂酶（phospholipase）C激活，繼而

使磷脂酰肌醇裂解為三磷酸肌醇（IP3）和二酯酰甘油（DAG）,后二者均為第二信使，可將激

素等細(xì)胞外信息傳遞到細(xì)胞內(nèi)。DAG可激活蛋白激酶（proteinkinase）C,使蛋白磷酸化，

IP3可使細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體釋放Ca2+。蛋白激酶C與Ca2+偶聯(lián)可使激素作用充分發(fā)揮。

含有內(nèi)在酪氨酸激酶的受體則可通過IRS而激活MAPK、PI3K、核糖體S6激酶（RSK）途

徑，或通過Raf、MAPK、RSK途徑影響細(xì)胞代謝和細(xì)胞生長、分化、增殖。中止酪氨酸激酶活

性有四條途徑：①配基誘導(dǎo)胞吞和下調(diào)細(xì)胞表面受體數(shù)；②酪氨酸磷酸酶脫磷酸而失活；③

將蛋白酪氨酸上的磷酸轉(zhuǎn)交給ADP；④與ras結(jié)合的GTP水解成為GDP。

不含內(nèi)在酪氨酸激酶的細(xì)胞因子受體則可通過MAPK、JAK、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化物（STAT）

和IRS-1、IRS-2、PI3K途徑。

絲氨酸激酶受體則可通過Smads（細(xì)胞內(nèi)信號途徑的關(guān)鍵效應(yīng)分子）發(fā)揮轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄作

用，作用多效性（自分泌和旁分泌）可以抑制生長因子。

2.核受體和細(xì)胞質(zhì)受體激素濃度、受體數(shù)量與親和性決定細(xì)胞的生物應(yīng)答性（生物反

應(yīng)）。類固醇激素、甲狀腺激素、1,25-（OH）2D3和維A酸通過結(jié)構(gòu)類似的受體超家族在細(xì)

胞內(nèi)發(fā)揮作用，以基因組作用方式促使DNA基因轉(zhuǎn)錄和mRNA翻譯而產(chǎn)生蛋白和酶，改變細(xì)胞

的生物作用。未結(jié)合配基的類固醇受體處于非活動狀態(tài)，和熱休克蛋白相結(jié)合；當(dāng)類固醇受

體與其配基結(jié)合后，便與輔壓抑物熱休克蛋白分離，并誘導(dǎo)輔活化物，受體變構(gòu)；受體與受

體結(jié)合成為二聚體（同型或雜二聚體），然后結(jié)合到細(xì)胞核的DNA激素應(yīng)答元件（hormone

responseelement,HRE）。螺-受體復(fù)合物刺激或抑制特異性基因的轉(zhuǎn)錄。不同類固醇激素

可作用于不同的類固醇應(yīng)答元件，通過轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)節(jié)DNA、mRNA表達(dá)和蛋白合成，如組蛋

白乙酰轉(zhuǎn)移酶修飾染色質(zhì)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)RNA聚合酶H介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄改變細(xì)胞的代謝、細(xì)胞生長、

分化以及生物反應(yīng)（圖77-2）。核受體的非基因組作用，如離子交換、激素釋放等生物作用，

與基因組應(yīng)答反應(yīng)是相輔相成的。

【內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)】

（-）神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌系統(tǒng)直接由下丘腦所調(diào)控，下丘腦含有重要的神經(jīng)核，具有神經(jīng)分泌細(xì)胞的功能,

可以合成、釋放激素和抑制激素，通過垂體門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體，調(diào)節(jié)腺垂體各種分泌細(xì)

胞激素的合成和分泌。下丘腦視卜.核及腦室旁核分別分泌血管加壓素（抗利尿激素）和催產(chǎn)

素，經(jīng)過神經(jīng)軸突進(jìn)入神經(jīng)垂體，貯存并由此向血液釋放激素。通過腺垂體所分泌的激素對

靶腺如腎上腺、甲狀腺和性腺進(jìn)行調(diào)控，亦可直接對靶器官、靶細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)。下丘腦是聯(lián)

系神經(jīng)系統(tǒng)利內(nèi)分泌系統(tǒng)的樞紐，也受中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他各部位的調(diào)控。神經(jīng)細(xì)胞具有傳導(dǎo)

神經(jīng)沖動的能力，它們可分泌各種神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素、乙酰膽堿、5-羥色胺、多巴

胺、Y氨基丁酸等，通過突觸后神經(jīng)細(xì)胞表面的膜受體，影響神經(jīng)分泌細(xì)胞。下丘腦與垂體

之間已構(gòu)成一個神經(jīng)內(nèi)分泌軸（表7T-2）,以調(diào)整周圍內(nèi)分泌腺及靶組織。

內(nèi)分泌系統(tǒng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括下丘腦也有直接調(diào)整其功能的作用，一個激素可作用于

多個部位，而多種激素也可作用在同一器官組織，包括神經(jīng)組織，發(fā)揮不同的作用。應(yīng)激情

況下，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）-促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）-皮質(zhì)醇分泌增加，加

強(qiáng)血糖的調(diào)節(jié)，提高血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)性，限制血容量丟失，減少組織損傷和炎癥

反應(yīng)，CRH和皮質(zhì)醇還可直接作用于中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。

（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)

下丘腦、垂體與靶腺（甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和性腺）之間存在反饋調(diào)節(jié)，如CRH通過垂

體門靜脈而刺激垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌細(xì)胞分泌ACTH,而ACTH水平增加又可興奮腎上

腺皮質(zhì)束狀帶分泌皮質(zhì)醇，使血液皮質(zhì)醇濃度升高，而升高的皮質(zhì)醇濃度反過來可作用在下

丘腦，抑制CRH的分泌，并在垂體部位抑制ACTH的分泌，從而減少腎上腺分泌皮質(zhì)醇，維持

三者之間的動態(tài)平衡，這種通過先興奮后抑制達(dá)到相互制約保持平衡的機(jī)制，稱為負(fù)反饋。

但在月經(jīng)周期中除了有負(fù)反饋調(diào)節(jié)，還有正反饋調(diào)節(jié)，如促卵泡素刺激卵巢使卵泡生長，通

過分泌雌二醇，它不僅使促卵泡素分泌增加，而且還可促進(jìn)黃體生成素及其受體數(shù)量增加，

以便達(dá)到共同興奮，促進(jìn)排卵和黃體形成，這是一種相互促進(jìn)，為完成一定生理功能所必需。

反饋控制是內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)機(jī)制，使相處較遠(yuǎn)的腺體之間相互聯(lián)系，彼此配合，保持

機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，并克服各種病理狀態(tài)。反饋調(diào)節(jié)現(xiàn)象也見于內(nèi)分泌腺和體液代謝物質(zhì)

之間，例如胰島P細(xì)胞的胰島素分泌與血糖濃度之間成正相關(guān)，血糖升高可刺激胰島素分泌,

而血糖過低可抑制胰島素分泌。應(yīng)激時，血管加壓素可促使.ACTH、GH和PRL分泌增加，而

全身性疾病時則可抑制下丘腦一垂體一甲狀腺系統(tǒng)，減少甲狀腺激素的分泌，產(chǎn)生低T3、低

T4綜合征。

（三）免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能

內(nèi)分泌、免疫和神經(jīng)三個系統(tǒng)之間可通過相同的肽類激素和共有的受體相互作用，形成

一個完整的調(diào)節(jié)環(huán)路。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對機(jī)體免疫有調(diào)節(jié)作用，淋巴細(xì)胞膜表面有多種神經(jīng)

遞質(zhì)及激素的受體，表明神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)通過其遞質(zhì)或激素與淋巴細(xì)胞膜表面受體結(jié)合介導(dǎo)

免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。如糖皮質(zhì)激素、性激素、前列腺素E等可抑制免疫應(yīng)答，而生長素、甲狀

腺激素和胰島素能促進(jìn)免疫應(yīng)答。乙酰膽堿、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、內(nèi)啡肽以

及5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)對免疫應(yīng)答的影響因免疫細(xì)胞的種類不同而作用各異。ACTH既可由垂

體產(chǎn)生，又可由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。ACTH既可刺激腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生和釋放糖皮質(zhì)激素，又可作用

于免疫系統(tǒng)，抑制抗體的生成。內(nèi)啡肽與?淋巴細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的有絲分

裂和非殺傷活性，促進(jìn)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的趨化性，抑制抗體的產(chǎn)生。下丘腦分泌的促

腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRF）不僅作用于腦垂體細(xì)胞，調(diào)節(jié)ACTH及內(nèi)啡肽的分泌，也作

用于免疫細(xì)胞，影響腎上腺皮質(zhì)功能和免疫功能。

免疫系統(tǒng)在接受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的同時.，亦有反向調(diào)節(jié)作用。近年發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分

泌細(xì)胞膜上有免疫反應(yīng)產(chǎn)物如白細(xì)胞介素（IL-1,IL-2,IL-3,IL-6等）、胸腺肽等細(xì)胞因

子的受體，免疫系統(tǒng)也可通過細(xì)胞因子對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能發(fā)生影響。例如，在下丘腦

神經(jīng)元上有ILT特異的結(jié)合受體，ILT通過受體作用于下丘腦的CRF合成神經(jīng)元，促進(jìn)CRF

的分泌。將IL-1注入側(cè)腦室可增強(qiáng)動物慢波睡眠，抑制動物攝食活動。IL-2可通過增強(qiáng)基

因表達(dá)影響細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)PRL、TSH、ACTH或LH、FSH、GH等激素的釋放。

內(nèi)分泌系統(tǒng)不但調(diào)控正常的免疫反應(yīng)，在自身免疫反應(yīng)中也起作用。內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的

自身免疫病有橋本（Hashimoto）甲狀腺炎、Graves病、1型糖尿病、.Addison病等。在人

類，自身免疫病好發(fā)于育齡女性，用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，也說明內(nèi)分泌激素與自身免

疫病的發(fā)病有關(guān)。

【內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病】

內(nèi)分泌疾病相當(dāng)常見，可因多種原因引起病理和病理生理改變，表現(xiàn)為功能亢進(jìn)、功能

減退或功能正常。根據(jù)其病變發(fā)生在下丘腦、垂體或周圍靶腺而有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。內(nèi)

分泌腺或靶組織對激素的敏感性或應(yīng)答反應(yīng)降低可導(dǎo)致疾病。非內(nèi)分泌組織惡性腫瘤可異常

地產(chǎn)生過多激素。此外，因醫(yī)療而應(yīng)用藥物或激素可以導(dǎo)致醫(yī)源性內(nèi)分泌疾病。

（-）功能減低的原因

①內(nèi)分泌腺破壞：可因自身免疫?。?型糖尿病、橋本甲狀腺炎、Addison病、卵巢早衰、

多內(nèi)分泌腺衰竭綜合征）、腫瘤、出血、梗死、炎癥、壞死、手術(shù)切除、放射損傷等；②內(nèi)分

泌腺激素合成缺陷，如生長激素基因缺失或突變、激素合成過程中的酶基因缺陷均可使激素

的正常合成障礙；③發(fā)生在激素、激素受體、轉(zhuǎn)錄因子、酶及離子通路的基因突變均可導(dǎo)致

激素缺乏；④內(nèi)分泌腺以外的疾病，如腎臟破壞性病變，不能對25-羥維生素D3進(jìn)行l(wèi)a羥

化，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘?,25（OH）2D3,也不能合成紅細(xì)胞生成素。

（二）功能亢進(jìn)的原因

①內(nèi)分泌腺腫瘤,如垂體各種腫瘤：ACTH瘤、GH瘤、PRL瘤、TSH瘤、促性腺激素（Gn）

瘤、甲狀腺瘤、甲狀旁腺瘤、胰島素瘤、胰高血糖素瘤、醛固酮瘤、嗜銘細(xì)胞瘤、多囊卵巢

綜合征等；②多內(nèi)分泌腺瘤1型、2A型、2B型；③激素受體突變而有獲取功能（gainof

function）,腺甘酸環(huán)化酶自動活化并產(chǎn)生過多cAMP并發(fā)揮生物活性作用；④異位內(nèi)分泌綜

合征：由非內(nèi)分泌組織腫瘤分泌過多激素或類激素所致；⑤激素代謝異常，如嚴(yán)重肝病患者

血中雌激素水平增加，雄烯二酮在周圍組織轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫碓龆?；⑥自身免疫：TSH受體抗體

刺激甲狀腺功能增強(qiáng)（Graves?。?；⑦醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂。

（三）激素的敏感性缺陷

表現(xiàn)為對激素發(fā)生抵抗，主要有膜或核受體和（或）受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)缺陷，使激素不能

發(fā)揮正常作用。臨床大多表現(xiàn)功能減退或正常，'但血中激素水平異常增高，也有表現(xiàn)功能亢

進(jìn)者。

【內(nèi)分泌疾病診斷原則】

完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷三個方面。一些典型的

患者具有特殊的面容（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、庫欣綜合征

等）和病理性特征（如甲狀腺腫大、眼部特征、黑棘皮病、異常毛發(fā)分布、生殖器幼稚等），

對于診斷可提供一定的線索，但是輕癥不典型患者因缺乏癥狀和（或）體征，早期識別并非

易事，必須配合實(shí)驗(yàn)室檢查，才能早期診斷、早期防治。

（一）功能診斷

1.臨床表現(xiàn)典型癥狀和體征對診斷內(nèi)分泌疾病有重要參考價值，而有些表現(xiàn)與內(nèi)分泌

疾病關(guān)系比較密切，如閉經(jīng)、月經(jīng)過少、性欲和性功能改變、毛發(fā)改變、生長障礙或過度、

體重減輕或增加、頭痛、視力減退、精神興奮、抑郁、軟弱無力、皮膚色素改變、紫紋、多

飲多尿、多血質(zhì)、貧血、消化道癥狀（食欲減退、嘔吐、腹痛、便秘、腹瀉）等。應(yīng)注意從

非特異性臨床表現(xiàn)中尋找內(nèi)分泌功能紊亂和內(nèi)分泌疾病的診斷線索。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查及其資料分析

（1）代謝紊亂證據(jù)：各種激素可以影響不同的物質(zhì)代謝，包括糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、電解

質(zhì)和酸堿平衡，可測定基礎(chǔ)狀態(tài)下血糖、血脂譜、血鈉、鉀、鈣、磷、碳酸氫根等。

（2）激素分泌情況：激素測定通常采用競爭性蛋白結(jié)合原理，對內(nèi)分泌紊亂和疾病的認(rèn)

識起到積極推進(jìn)作用。臨床上可由空腹8~12小時后血中激素和24小時尿中激素及其代謝產(chǎn)

物測定（GH、PRL、ACTH、TSH、LH/FSH、總T3、總T4、游離T3、游離T4、皮質(zhì)醇、睪酮、

雌二醇、孕酮、甲狀旁腺素、胰島素、C肽、醛固酮、兒茶酚胺等），一般在基礎(chǔ)狀態(tài)下，測

定垂體和靶腺兩方面的激素水平，如ACTH和皮質(zhì)醇、TSH和T4水平，LH和睪酮水平，可幫

助了解其功能和發(fā)病部位。但因激素呈脈沖性分泌，尤其是促性腺激素和性腺激素，最好相

隔15?30分鐘抽一次血，共3次并等量混合后，測定其值。測定24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）,

17-羥、17-酮類固醇，醛固酮，香草基杏仁酸（VMA）等，應(yīng)同時測定肌酢量，使測定結(jié)果具

有可比性。

（3）動態(tài)功能測定主要有下列兩類：

1）興奮試驗(yàn)：多適用于分泌功能減退的情況，可估計激素的貯備功能，應(yīng)用促激素試驗(yàn)

探測靶腺的反應(yīng)，如ACTH、TSH、hCG、TRH、GnRH、CRH試驗(yàn)，胰島素低血糖興奮試驗(yàn)，胰高

血糖素興奮試驗(yàn)，左旋多巴、精氨酸興奮試驗(yàn)等。

2）抑制試驗(yàn)：多適用于分泌功能亢進(jìn)的情況，觀察其正常反饋調(diào)節(jié)是否消失，有無自主

性激素分泌過多，是否有功能性腫瘤存在，如地塞米松抑制試驗(yàn)。葡萄糖耐量試驗(yàn)可作為興

奮試驗(yàn)（胰島素、C肽）又可作為抑制試驗(yàn)（GH）。u樂定抑制試驗(yàn)觀察兒茶酚胺（CA）分泌

情況。

判斷激素水平時，應(yīng)考慮年齡、性別、營養(yǎng)狀況、有無用藥或是否處于應(yīng)激狀態(tài)以及取

血時間等，并應(yīng)結(jié)合臨床狀況，力求正確。

（~）病理診斷

包括病變性質(zhì)和病變部位的確定，現(xiàn)有多種檢查方法可幫助明確微小病變。

1.影像學(xué)檢查蝶鞍X線平片、分層攝影、CT、MRI、B超，屬非侵襲性內(nèi)分泌腺檢測

法，可鑒定下丘腦-垂體、甲狀腺、性腺疾病、。腎上腺腫瘤、胰島腫瘤等。意外瘤

（incidentaloma）為無癥狀的腎上腺腫瘤，直徑〈3.5cm者，若不愿探查，可以用CT隨訪；

較大腫塊可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢或作探查手術(shù)。

2.放射性核素檢查甲狀腺掃描（1311、1231、99mTc）；腎上腺皮質(zhì)掃描采用131b膽

固醇；1311間碘芾胭（131I-MIBG）掃描用于嗜銘細(xì)胞瘤的診斷。

3.細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞病理活檢，免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)，精液檢查，激素受體檢測。

4.靜脈導(dǎo)管檢查選擇性靜脈導(dǎo)管在不同部位取血測定激素以明確垂體、甲狀腺、腎上

腺、胰島病變部位，如下巖竇（左、右）取血測定垂體激素對于判斷垂體病變有價值。

（三）病因診斷

1.自身抗體檢測甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）又稱甲

狀腺微粒體抗體（TMAb）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、

谷氨酸脫竣酶抗體（GADAb）、抗腎上腺抗體等，抗體測定有助于明確內(nèi)分泌疾病的性質(zhì)以及

自身免疫病的發(fā)病機(jī)制，甚至可作為早期診斷和長期隨訪的依據(jù)。

2.白細(xì)胞染色體檢查有無畸變、缺失、增多等。

3.HLA鑒定

【內(nèi)分泌疾病防治原則】

人們對內(nèi)分泌系統(tǒng)和內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識已有了很大的發(fā)展，研究正在不斷深入，防治內(nèi)

分泌疾病已成為可能，不少內(nèi)分泌疾病是可防可治的，如缺碘性甲狀腺腫是可用碘化食鹽達(dá)

到防治目的；希恩綜合征（Sheehansyndrome）可以通過加強(qiáng)圍生期醫(yī)療保健來防治；一些

內(nèi)分泌疾病的危象只要加強(qiáng)對患者及其家屬的教育，盡早診斷，遵循治療，消除誘發(fā)因素等,

防治其發(fā)展是完全可能的。

前已述及，功能診斷、病理診斷和病因診斷是為正確和合理治療內(nèi)分泌疾病打下基礎(chǔ)，

一般對功能亢進(jìn)者采用：①手術(shù)切除導(dǎo)致功能亢進(jìn)的腫瘤或增生組織：②放射治療毀壞腫瘤

或增生組織，減少激素的分泌；③藥物治療，抑制激素的合成和釋放，如奧曲肽抑制多種激

素（GH、PRL、胰島素等）的分泌；溟隱亭抑制PRL、GH的分泌并有縮小腫瘤的作用；賽庚咤

和酮康哇治療庫欣綜合征；瞇哇類和硫服類藥物抑制甲狀腺碘的氧化和有機(jī)結(jié)合，減少甲狀

腺激素的合成，治療Graves病。米非司酮（mifepristone,RU486）可以阻斷糖皮質(zhì)激素受

體，緩解庫欣綜合征患者的癥狀；腎上腺素能受體阻斷藥普洛蔡爾可以緩解甲狀腺激素過多

引起的腎上腺素能受體活性增強(qiáng)，酚妥拉明和酚節(jié)明可選擇性阻斷。腎上腺素能受體，從而

緩解嗜銘細(xì)胞瘤分泌過多去甲腎上腺素所致高血壓等。采用化療治療惡性內(nèi)分泌腫瘤從而緩

解癥狀亦是可取的，如米托坦（雙氯苯二氯乙烷）治療腎上腺皮質(zhì)癌。前述三種主要治療可

以相互配合以提高療效。

對于功能減退類，主要采用：①有關(guān)缺乏激素的替代治療（replacementtherapy）或補(bǔ)

充治療（substitutiontherapy）,如甲狀腺功能減退者補(bǔ)充甲狀腺激素（左甲狀腺素、干甲

狀腺片）；腎上腺皮質(zhì)功能減退者補(bǔ)充皮質(zhì)醇（氫化可的松）；男性性腺功能減退者補(bǔ)充睪酮

類制劑；甲狀旁腺功能減退者主要補(bǔ)充鈣與維生素D；垂體性侏儒癥患者則補(bǔ)充人生長激素

制劑。②內(nèi)分泌腺組織移植，提供身體的需要，如胰島細(xì)胞或胰腺移植、甲狀旁腺組織移植

等。

病理和病因治療往往是聯(lián)系在一起的，有些病理如腫瘤發(fā)生的機(jī)制仍不清楚，目前尚無

有效的針時病因和發(fā)病機(jī)制的防治措施，主要還是手術(shù)、放療與化療為主。雖已知多內(nèi)分泌

腫瘤與ret酪氨酸激酶受體基因突變而激活蛋白磷酸化和DNA轉(zhuǎn)錄、mRNA翻譯過程，致使細(xì)

胞不斷生長和功能增強(qiáng)有關(guān)，但尚未能從基因水平進(jìn)行干預(yù)治療。一些自身免疫性內(nèi)分泌疾

病的發(fā)病機(jī)制已有所闡明，針對自身免疫進(jìn)行干預(yù)治療仍在嘗試之中，但尚未能肯定其治療

效果。對于由結(jié)核所致腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者可采用抗結(jié)核治療，但仍不能疏忽皮質(zhì)類

固醉激素的替代治療。

（陳家偉）

第二章垂體瘤

垂體腫瘤相當(dāng)常見，約占顱內(nèi)腫瘤的15%。腺垂體的每一種分泌細(xì)胞與其特定的原始干

細(xì)胞均可發(fā)生腫瘤性病變。從增生、腺瘤到腺癌，可以是一種細(xì)胞演變而成，亦可以是幾種

細(xì)胞演變而來，一種細(xì)胞分泌一種激素或幾種激素，或幾種細(xì)胞產(chǎn)生幾種激素。在手術(shù)切除

的垂體瘤中以分泌生長激素、催乳素和阿片-黑素-促皮質(zhì)素原（POMC）腺瘤占絕大多數(shù)，催

乳素瘤占1/3以上，促性腺激素瘤和促甲狀腺激素瘤僅占不到5%。所謂無功能垂體瘤不分

泌具有生物學(xué)活性的激素，但仍可合成和分泌糖蛋白激素的a亞單位，血中有過多a亞單位

可作為腫瘤的標(biāo)志物。

垂體腺瘤的分類根據(jù)：①激素分泌細(xì)胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH、Gn/a亞單位，

可為單一激素性或多激素性；②腫瘤大小，可分為微腺瘤（直徑＜10咖）、大腺瘤（直徑＞10mm）,

大腺瘤可向鞍外伸展，破壞蝶鞍和向鞍上浸潤；③有無侵襲周圍組織；④免疫組化和電鏡特

征。無功能垂體瘤和促性腺激素瘤均為大腺瘤。垂體瘤手術(shù)切除標(biāo)本用免疫細(xì)胞化學(xué)染色法

檢測發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率依次為PRL瘤、無功能瘤、GH瘤、GH-PRL瘤、ACTH瘤、Gn瘤、多激素腺

瘤、TSH瘤，絕大多數(shù)為微腺瘤。GH分泌瘤所致肢端肥大癥為大腺瘤。轉(zhuǎn)移瘤來自乳腺癌、

肺癌和胃腸道惡性腫瘤。

下丘腦位于垂體上方，有垂體柄將下丘腦正中隆起與垂體相連。下丘腦可分泌多種釋放

激素（因子）和抑制激素（因子），影響垂體的功能，在垂體腫瘤發(fā)生上起輔助作用，促進(jìn)瘤

細(xì)胞增殖和分化；但大多數(shù)垂體瘤主要是單克隆生長，未見腺瘤有細(xì)胞增生，腺瘤切除后癥

狀可完全消失，完全切除后無激素分泌動態(tài)異常；復(fù)發(fā)與未切除或余瘤有關(guān)。

垂體瘤發(fā)病機(jī)制涉及的因素有：①遺傳：如多內(nèi)分泌腺瘤病T（MEN1）,Prop-1過多、

轉(zhuǎn)錄因子缺陷：②下丘腦病變：如GHRH或CRH過多、多巴胺缺乏、受體活化可能；③垂體信

號轉(zhuǎn)導(dǎo)突變：如生長因子和細(xì)胞因子作用異常；④癌基因活化或細(xì)胞周期調(diào)節(jié)破壞；⑤抑癌

基因喪失，癌基因gsp、Ras突變、PTTGT；⑥環(huán)境因素：放射線作用，雌激素應(yīng)用；⑦靶腺

（甲狀腺、性腺、腎上腺）功能衰竭。

【臨床表現(xiàn)】

垂體瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有兩種表現(xiàn)：一為占位病變的擴(kuò)張作用；二是激

素的異常分泌，或分泌過多，或腫瘤增大壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少，表現(xiàn)為繼發(fā)

性性腺、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退癥和生長激素缺乏（表7-2-1）。

垂體瘤的占位性病變可影響局部和鄰近組織，垂體腫瘤直徑大于1cm者可因壓迫鞍膈而

有頭痛；若向前上方發(fā)展可壓迫視神經(jīng)交叉出現(xiàn)視力減退，視野缺損，主要為題側(cè)偏盲或雙

顆側(cè)上方偏盲；向上方發(fā)展可以影響下丘腦而有尿崩癥、睡眠異常、食欲亢進(jìn)或減退、體溫

調(diào)節(jié)障礙、自主神經(jīng)功能失常、性早熟、性腺功能減退、性格改變；向側(cè)方發(fā)展則可影響海

綿竇，壓迫第3、4、6腦神經(jīng)而引起瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視，還可影響第5對腦神經(jīng)的

眼支和上頜支而有神經(jīng)麻痹、感覺異常等。在腫瘤發(fā)展的基礎(chǔ)上可發(fā)生垂體瘤內(nèi)出血，稱為

垂體卒中，引起嚴(yán)重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內(nèi)壓

增高。

【診斷】

詳細(xì)病史詢問和仔細(xì)的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野檢查，對于垂體瘤

的診斷提供重要依據(jù)。除垂體大腫瘤破壞蝶鞍骨結(jié)構(gòu)，一般頭顱X線檢查缺乏特異性和靈敏

度，已被一些先進(jìn)技術(shù)所取代。垂體腫瘤的診斷主要采用影像技術(shù)如CT、MRI,無創(chuàng)傷性，

費(fèi)用低。MRI不僅可發(fā)現(xiàn)直徑3mrn的微腺瘤，而且可顯示下丘腦結(jié)構(gòu)，對于臨床判斷某些病

變有肯定價值。各種垂體激素（GH、PRL、TSH、ACTIhFSII/LH）及其動態(tài)功能試驗(yàn)對診斷和

鑒別診斷可提供一定的參考和療效的判斷。最終診斷決定于病理檢查，包括免疫細(xì)胞化學(xué)檢

測。

【治療】

垂體瘤的治療目標(biāo)：①減輕或消除腫瘤占位病變的影響：②糾正腫瘤分泌過多激素；③

盡可能保留垂體功能。應(yīng)從腫瘤的解剖、病理生理和患者的全身情況來研究具體治療措施。

(一)手術(shù)治療

除催乳素瘤一般首先采用藥物治療外，所有垂體瘤尤其大腺痛和功能性腫瘤，尤其壓迫

中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視神經(jīng)束，藥物治療無效或不能耐受者均宜考慮手術(shù)治療。除非大腺瘤已向

鞍上和鞍旁伸展，要考慮開頓經(jīng)額途徑切除腫瘤，鞍內(nèi)腫瘤一般均采取經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)切

除微腺瘤，手術(shù)治愈率為70%?80%,復(fù)發(fā)率5%?15%,術(shù)后并發(fā)癥如暫時性尿崩癥、腦

脊液鼻漏、局部血腫、膿腫，感染發(fā)生率較低，死亡率很低(<1%)?大腺瘤尤其是向鞍上或

鞍旁發(fā)展的腫瘤，手術(shù)治愈率降低，術(shù)后并發(fā)癥增加，較多發(fā)生尿崩癥和腺垂體功能減退癥,

死亡率也相對增加，可達(dá)10%。

(―)放射治療

垂體腫瘤采用常規(guī)放射治療，外照射如高能離子照射、直線加速器治療，在縮小腫瘤、

減少激素分泌作用方面的療效不等，對于需要迅速解除對鄰近組織結(jié)構(gòu)的壓迫方面并不滿意。

放療后隨著時間的遷延，腺垂體的功能減退在所難免(50%?70%,依次有GH、Gn、ACTH、

TS1I缺乏。放療常作為手術(shù)治療的輔助，伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的療效待定。副作用有腺垂體功

能減退癥(需要長期隨訪并予激素替代治療)、視神經(jīng)炎和視力減退以及腦萎縮、認(rèn)知減退。

(三)藥物治療

隨著藥物治療的長期深入研究，現(xiàn)已知道催乳素瘤首先考慮澳隱亭(bromocriptine),

可使血中催乳素水平降至正常，腫瘤縮小，療效優(yōu)于手術(shù)，但停藥后可以再現(xiàn)高催乳素血癥

和腫瘤增大，故需長期服用。多巴胺D2受體激動劑培高利特(pergolide)和卡麥角林

(cabergoline)也有效。浪隱亭應(yīng)用迄今未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，故對妊娠影響較小，但為安全考

慮，妊娠期仍宜停止應(yīng)用。生長激素分泌瘤可應(yīng)用奧曲肽，可使半數(shù)患者的血漿GH和胰島素

樣生長因子-1(IGF-1)恢復(fù)正常。奧曲肽亦適用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH水平并縮小

腫瘤。對于庫欣病藥物治療可參考本篇第十三章。伴有腺垂體功能減退者可用靶腺激素替代

治療，詳見本篇第四章。

［附］催乳素瘤

催乳素(PRL)分泌細(xì)胞占腺垂體細(xì)胞總數(shù)的15%?25%,妊娠期雌激素可使催乳素細(xì)

胞增加到70%。PRL分泌抑制因子為多巴胺，而多巴胺是由弓狀核和腦室旁核所分泌，多巴

胺對PRL細(xì)胞起著張力性抑制作用。吮吸、應(yīng)激、睡眠可增加PRL分泌；原發(fā)性甲狀腺功能

減退癥可使TRH增加，刺激PRL細(xì)胞分泌PRL；鴉片可刺激PRL,而鴉片拮抗劑納洛酮可阻斷

應(yīng)激、吮吸和嗎啡引起的PRL分泌增加。尸檢中垂體微腺瘤的發(fā)生率為6%?24%,而其中

40%應(yīng)用免疫染色法證明為催乳素瘤，無功能的垂體大腺瘤中70%實(shí)為催乳素瘤，瘤體較大

者血中PRL水平也較高。30%?75%閉經(jīng)-溢乳婦女有催乳素瘤。大約8%陽痿患者和5%不

育男性可有高催乳素血癥，且血漿睪酮水平降低。

【臨床表現(xiàn)】

催乳素瘤為最常見的垂體腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率高提示其發(fā)生與下丘腦功能異常有關(guān)。催乳

素瘤多見于女性且多為微腺瘤，僅7%?14%可繼續(xù)生長；而在男性多為大腺瘤且腫瘤侵襲

性較強(qiáng)，男性表現(xiàn)為性欲減退和陽痿，往往比婦女表現(xiàn)月經(jīng)紊亂要晚15?20年，因而發(fā)現(xiàn)時

腫瘤生長已較大，并可壓迫正常垂體組織而有甲狀腺、腎上腺、性腺功能減退。高催乳素血

癥可以抑制排卵或縮短黃體期，引起不育，甚至有的以原發(fā)性閉經(jīng)為表現(xiàn)。妊娠可促使催乳

素瘤生長，故部分催乳素瘤患者在產(chǎn)后才能診斷。高催乳素血癥可抑制下丘腦GnRH及垂體促

性腺激素的脈沖式和周期性分泌，并阻斷促性腺激素作用于性腺，可有雌激素減少和骨量減

少。男性高催乳素血癥可在周圍抑制睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，使陰莖不能勃起。催乳素瘤尤其

是大腺瘤可以壓迫鄰近組織而有視力減退、視野缺損、眼外肌麻痹等，甚至有顱內(nèi)高壓、頭

痛、嘔吐等。

【診斷】

催乳素瘤患者血清PRL一般＞200ug/L,若＞300u素L則可肯定,但＜200n素L時應(yīng)檢

查有無藥物（酚曝嗪、三環(huán)類抗抑郁劑、甲氧氯普胺、a甲基多巴、雌激素等）的作用、原

發(fā)性甲狀腺功能減退癥、慢性腎衰竭和下丘腦病變等。應(yīng)用CT、MRI掃描下丘腦-垂體區(qū)有助

于發(fā)現(xiàn)微小病變。特發(fā)性高催乳素血癥應(yīng)每6月查PRL和CT/MRI,有長期隨訪而自然緩解者。

【治療】

催乳素瘤除了占位性病變的影響外，主要臨床表現(xiàn)與高催乳素血癥是密切相關(guān)的，通過

增強(qiáng)多巴胺的抑制作用可以減少催乳素的分泌。浪隱亭為多巴胺受體激動劑，可減少催乳素

分泌，恢復(fù)下丘腦-垂體促性腺激素的周期性分泌，恢復(fù)卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性，消除閉

經(jīng)和不育。浪隱亭可伴腫瘤縮小。劑量可從每日2.5mg開始，分2次，進(jìn)食時服，劑量宜逐

漸增加,每周增加不超過1.25?2.5mg/d,直到臨床奏效。一般日劑量為2.5?15mg,分2?

3次服用。若月經(jīng)已來后又出現(xiàn)停經(jīng)3天以上，即應(yīng)檢查是否懷孕，并考慮停藥。浪隱亭可

以縮小垂體瘤達(dá)1/2,術(shù)前應(yīng)用可便于手術(shù)切除，而術(shù)后長期應(yīng)用可以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和高催

乳素血癥，應(yīng)用4?6年以上并無不良反應(yīng)；但單獨(dú)應(yīng)用藥物治療者，停藥后垂體腫瘤可恢復(fù)

到原來大小。卡麥角林亦可用。催乳素瘤的自然發(fā)展過程尚不清楚，大多數(shù)微腺瘤并不發(fā)展

成為大腺瘤，但需要長期隨訪。為解除大腺瘤的壓迫癥狀，宜手木，必要時配合放療和藥物

治療。

培高利特作用較澳隱亭強(qiáng)100倍，可使腫瘤縮小，月經(jīng)恢復(fù)正常者達(dá)3/4以上，開始藥

物治療時應(yīng)限制運(yùn)動，避免周圍血管擴(kuò)張而促發(fā)直立性低血壓。

（陳家偉）

第三章巨人癥和肢端肥大癥

生長激素（GH）分泌過多，在骨部閉合之前引起巨人癥（gigantism）圖7-3T）,M

骨箭閉合之后導(dǎo)致肢端肥大癥（acromegaly）圖7-3-2,7-3-3）。同一患者可兼有巨人-肢

端肥大癥。

【病因】

生長激素（GH）和（或）胰島素樣生長因子-1（IGFT）分泌過多的原因主要有垂體性和

垂體以外的原因。①垂體性：占98%,以腺瘤為主（占垂體瘤的25%?30%）,生長素瘤可

自發(fā)于突變細(xì)胞，但也可因下丘腦GHRH過度刺激或生長抑素抑制減弱所致，70%?80%為大

腺瘤。如發(fā)生在垂體部位的致密顆粒型（緩慢生長）或稀疏顆粒型（快速生長）GH細(xì)胞腺瘤

或增生、GH和PRL混合細(xì)胞腺瘤、促催乳素生長激素細(xì)胞（nlammosomatotrophcell）腺瘤、

嗜酸干細(xì)胞腺瘤、多激素分泌細(xì)胞腺瘤，偶可為多內(nèi)分泌腺瘤1型的組成部分。②垂體外性：

異位GH分泌瘤（如胰島細(xì)胞癌）、GHRH分泌瘤（下丘腦錯構(gòu)瘤、胰島細(xì)胞瘤、支氣管類癌等

伴垂體生長激素細(xì)胞增生）。

【發(fā)病機(jī)制】

垂體腫瘤發(fā)生的機(jī)制不明，可由于興奮性G蛋白的a亞單位發(fā)生點(diǎn)突變所致。腺瘤細(xì)胞

可有GHRH表達(dá)而起到旁分泌興奮作用所致；GHRH還可刺激PRL分泌。IGF結(jié)合蛋白則可抑制

瘤細(xì)胞增生并促使凋亡。大多GH瘤直徑＞10mm,大約30%腫瘤已伸向鞍外，約30%腫瘤具有

侵襲性，如影響骨和硬腦膜，腫瘤還可同時分泌其他激素如PRL、TSH、ACTH等。由于GH分

泌過多，繼而使IGFT產(chǎn)生過多，引起骨和軟組織增生過度和代謝異常。腫瘤占位亦可導(dǎo)致

腺垂體功能減退癥。

【臨床表現(xiàn)】

（-）巨人癥

常始于幼年，生長較同齡兒童明顯高大，持續(xù)長高直到性腺發(fā)育完全，骨帝閉合，身高

可達(dá)2m或以匕若缺乏促性腺激素，性腺不發(fā)育，骨箭不閉合，GH可持續(xù)加速長高，軟組

織可表現(xiàn)為面部粗糙、手腳增厚增大，心、肺等內(nèi)臟增大。若垂體瘤發(fā)展，迫使其他激素分

泌減少，可導(dǎo)致腺垂體功能減退，精神不振，全身無力，毛發(fā)脫落，性欲減退，生殖器萎縮。

多數(shù)可因心血管疾病而死亡。過多GH可拮抗胰島素作用，導(dǎo)致糖耐量減低或糖尿病。

（二）肢端肥大癥

發(fā)生率每年約3/100萬，男女相當(dāng)，多見于31?50歲。起病一般緩慢，使診斷延誤5?

10年，臨床表現(xiàn)決定于垂體瘤的大小、發(fā)展速度、GH分泌情況以及對正常垂體和鄰近組織壓

迫的影響。肢端肥大癥既有GH分泌過多，又可有促性腺激素、TSH、ACTH分泌不足，使功能

亢進(jìn)與減退相混雜?；颊呖捎熊浫?、乏力及缺乏活力。

垂體瘤可引起頭痛、視物模糊、視野缺損、眼外肌麻痹、復(fù)視。大多數(shù)可因GH分泌過多

而引起骨、軟骨和軟組織生長過度，如皮膚粗厚、皮脂腺分泌亢進(jìn)（油質(zhì)感），汗腺分泌亢進(jìn)

（多汗）。頭面部表現(xiàn)尤為突出，唇肥厚，鼻唇溝隆起，頭顱皮膚增厚呈腦回狀，額部皺褶肥

厚，鼻寬舌大。頭圍增大，下頜增大前突，齒間隙增寬，咬合困難，可有撅頜關(guān)節(jié)炎，眉弓

和顫骨過長，鼻竇增大，聲帶變粗厚，發(fā)音低沉。手腳粗大、肥厚、手指變粗，不能做精細(xì)

動作，所備鞋帽手套嫌小，成年后仍需增大尺碼?？捎衅つw色素沉著、黑棘皮病和多毛。骨

關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)痛發(fā)生率較高，累及肩、微、膝關(guān)節(jié)、腰舐椎，關(guān)節(jié)活動障礙，關(guān)節(jié)僵硬，脊

柱后突并有桶狀胸，換氣功能障礙，可促使肺部疾病的發(fā)生。足跟墊（heelpad）可增厚，

肌軟弱無力，甚至表現(xiàn)肌痛。

患者可伴有PRL分泌過多，而表現(xiàn)月經(jīng)紊亂、溢乳、不育，男性則有性欲減退和陽痿。

腕部軟組織增生而可壓迫正中神經(jīng)，引起腕管綜合征。腰椎肥大可壓迫神經(jīng)根而有劇烈疼痛。

本癥患者預(yù)后較差，病殘和死亡率較高，顯然與并發(fā)癥增多如心血管病、糖尿病、肺疾

患和惡性病變有關(guān)，平均壽命減少10年?；颊呖捎蠫H和IGF-1分泌過多而表現(xiàn)胰島素抵抗，

糖耐量減低（29%?45%）乃至糖尿?。?0%?20%）,胰島素分泌增多引起高胰島素血癥，

可伴有高甘油三酯血癥，脂蛋白脂酶活性降低。

肺部疾病發(fā)生率增高，肺功能異常，肺活量降低，總肺量增加：可有上呼吸道和小氣道

狹窄，從而增加呼吸道感染、喘鳴和呼吸困難；可有睡眠呼吸暫停綜合征，與舌大后脫垂、

吸氣性咽下部塌陷有關(guān)，故而增加患者死亡率。

心血管疾病主要表現(xiàn)為心肌肥厚、間質(zhì)纖維化、心臟擴(kuò)大、左室功能減退、心力衰竭、

冠心病和動脈粥樣硬化。高血壓與高胰島素血癥，腎小管鈉再吸收增加、鈉潴留，細(xì)胞外容

量增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加有關(guān)。心血管病變與

GH、IGF-1升高和漫長病程有關(guān)系。

本癥患者可有1,25-（OH）2D3水平增高，而有腸鈣吸收增加和高尿鈣、尿結(jié)石增加。

若有高鈣血癥應(yīng)考慮伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（多內(nèi)分泌腺瘤）。高磷血癥與腎小管磷再吸收

增加有關(guān)。此外，骨轉(zhuǎn)換增加，有助于骨質(zhì)疏松的發(fā)生。結(jié)腸息肉發(fā)生率高，且結(jié)腸、直腸

癌發(fā)生率增高，與皮垂（skintags）增多相關(guān)。

【診斷】

從起病到確診往往延擱5?10年，診斷主要根據(jù)身高、典型面貌、肢端肥大、內(nèi)臟增大、

內(nèi)分泌代謝紊亂證據(jù)和影像學(xué)檢查異常。肢端肥大癥為緩慢進(jìn)展，累及心血管、代謝和骨骼

關(guān)節(jié)肌肉的疾病，早期診斷有一定困難。24小時GH水平總值較正常值高出10~15倍，GH

分泌脈沖數(shù)增加2?3倍，基礎(chǔ)GH水平增加達(dá)16?20倍（正常值<5ug/L）；IGFT（正常值

<2.5ng/ml）升高可反映24小時GII分泌總體水平，可作為篩選和疾病活動性指標(biāo)，也可作為

本癥治療是否有效的指標(biāo)。TRH、LHRH興奮試驗(yàn)可有GH反常升高；GHRH、生長抑素不能改變

GH水平；葡萄糖負(fù)荷（100g）后GH不能降低到正常值（0?5ug/L）,可反而升高。下丘腦

垂體區(qū)CT、MRI對診斷有較大幫助；CT、MRI不僅適用于顱腦病變而且亦可探查胸腔、腹腔

等部位的病變。為確定本癥患者是否還有腺垂體其他功能改變需要做整個垂體的功能檢測如

PRL.FSH/LH.TSH.ACTH及其相應(yīng)靶腺功能測定。應(yīng)與厚皮性骨膜?。╬achydermoperiostosis）

鑒別。類肢端肥大癥（acromegaloidism）無腫瘤和生化激素異常,GH＜1ug/L,無IGFT異

常升高。

【治療】

本癥是一種慢性進(jìn)展性疾病，可因心血管病和呼吸道疾患而使死亡率增加2?3倍。治療

生長激素分泌瘤，一是解決占位性病變所引起的體征和癥狀，如頭痛、視力改變；二是將GH

分泌和IGFT水平轉(zhuǎn)為正常，盡可能保存腺垂體功能，具體指標(biāo)是血清IGFT降為正常，葡

萄糖負(fù)荷后血GH可轉(zhuǎn)為正常（＜10口84甚至＜5口8兒）。治療主要措施有三：

（一）手術(shù)治療

應(yīng)作為首選，經(jīng)蝶顯微外科操作下，將腫瘤完全切除。蝶鞍內(nèi)微腺瘤0nlm）最適宜手

術(shù)切除，而大腺瘤010mm）尤其向鞍上發(fā)展或伸向海綿竇者手術(shù)治愈率降低。術(shù)后基礎(chǔ)血漿

GH應(yīng)＜2.5ug/L,葡萄糖負(fù)荷后血漿GH應(yīng)〈1ug/L（可作為治愈標(biāo)準(zhǔn)）。微腺瘤切除后痊愈率

可達(dá)90%,而大腺瘤則少于50%,手術(shù)并發(fā)癥有尿崩癥、腦脊液鼻漏、腦膜炎、腺垂體功能

減退。

（-）放射療法

作為術(shù)后殘余腫瘤的輔助治療。放療的缺點(diǎn)是不能使腫瘤迅速縮小、改善視力和減少GH

分泌。放療包括常規(guī)高電壓照射，總量45?50Gy,每周5次，共4?5周，療效一般需要2?

10年才能顯示。放療經(jīng)5?10年可導(dǎo)致腺垂體功能減退，尤其原先已經(jīng)垂體手術(shù)者。a粒子

照射需要有回旋加速器，提供90Gy,對微腺瘤和大腺瘤分別經(jīng)3年和5年使血漿GH＜5ug/L,

腺垂體功能減退癥見于1/3患者。質(zhì)子束放療可提供120Gy,1/3患者可在2年內(nèi)血漿G1K5

Ug/L,但在平均2?8年后可發(fā)生腺垂體功能減退癥。伽瑪?shù)稙榱Ⅲw放療，適用于垂體小病

變，可防止視交叉、視神經(jīng)和海綿竇結(jié)構(gòu)的損傷，但其療效尚待證實(shí)，副作用有頭發(fā)脫落、

視力喪失、垂體卒中、嗜睡、性格改變等。

（三）藥物治療

①澳隱亭為多巴胺D2受體激動劑，在患者中可降低血GH、IGF-1,PRL,改善臨床癥狀

（多汗、軟組織腫脹、頭痛、疲乏、血壓降低、左室射血分?jǐn)?shù)增加），改善視野，有利于糖尿

病控制，劑量一般偏大，20?40mg/d,分4次口服，但1/3患者無效。由于此藥對GH的抑制

不完全，停藥后可復(fù)發(fā)，故宜在術(shù)后、放療尚未達(dá)效前應(yīng)用以緩解臨床癥狀。副作用有頭暈、

乏力、惡心、嘔吐、便秘、直立性低血壓、幻覺、隨意運(yùn)動障礙等。②奧曲肽為生長抑素類

似物，半衰期約90分鐘，可抑制生長素脈沖式分泌達(dá)8小時，可降低血漿GH（＜5ug/L）和

IGF」水平。奧曲肽50?100ug,?日3次，皮下注射，經(jīng)數(shù)周后可迅速改善臨床癥狀，如

多汗、頭痛、乏力、感覺異常等；較長時期治療后軟組織腫脹消失，腫瘤縮小，亦可減輕心

血管并發(fā)癥如心力衰竭、高血壓、心律失常等。長期奧曲肽治療可縮小腺瘤，以經(jīng)蝶鞍手術(shù)。

副作用為惡心、腹部不適、腹瀉、脂瀉和膽石癥等。也可合用DA激動劑溟隱亭或培高利特

（pergoIide）或卡麥角林（cabergoline）和奧曲肽,使GH＜2.5ug/L、IGFT達(dá)正常值而收

效。③GH受體拮抗劑培維索孟（pegvisomant）可抑制受體二聚體化和構(gòu)象改變，從而阻斷

GH信號發(fā)放，減少IGFT生成，改善癥狀，尤其是糖耐量減退和糖尿病，但不能使垂體腫瘤

縮小，GH分泌反而可增加。一日10~20mg,皮下注射，為此可與奧曲肽合用而收效。應(yīng)注意

監(jiān)測肝酶活性，副作用有頭痛、感冒綜合征、注射部位反應(yīng)。

肢端肥大癥患者為達(dá)到滿意治療往往需要多種治療途經(jīng)的相互配合，以提高治療效果。

關(guān)于異位GHRH綜合征治療，應(yīng)作有關(guān)腫瘤切除和（或）化療等。

總之，在不適宜或拒絕手術(shù)治療，腫瘤未壓迫視神經(jīng)和交叉，以及手術(shù)放療失敗者可用

藥物治療，以保障腺垂體功能，一般藥物治療有效、安全，并能耐受良好，提高生活質(zhì)量。

（陳家偉）

第四章腺垂體功能減退癥

腺垂體功能減退癥指腺垂體激素分泌減少，可以是單種激素減少如生長素（GII）缺乏或

多種促激素同時缺乏。由于腺垂體分泌細(xì)胞是在下丘腦各種激素（因子）直接影響之下，腺

垂體功能減退可原發(fā)于垂體病變，或繼發(fā)于下丘腦病變，表現(xiàn)為甲狀腺、-腎上腺、性腺等靶

腺功能減退和（或）鞍區(qū)占位性病變。臨床癥狀變化較大，可長期延誤診斷，但補(bǔ)充所缺乏

的激素治療后癥狀可迅速緩解。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

（-）先天遺傳性

腺垂體激素合成障礙可有基因遺傳缺陷，如垂體先天發(fā)育缺陷、月并月氐體及前聯(lián)合發(fā)生異

常、漏斗部缺失；轉(zhuǎn)錄因子突變可見于特發(fā)性垂體單一或多激素缺乏癥患者，如PR0P1基因

突變使PitT不能活化，垂體GH、PRL、TSH和Gn分泌細(xì)胞不能產(chǎn)生相應(yīng)激素，激素基因突

變?nèi)鏕HT、POMC加工缺陷，F(xiàn)SH/LH/TSHB亞單位基因突變而導(dǎo)致無生物活性的相應(yīng)激素。臨

床表現(xiàn)有Kallmann綜合征，Lawrence-Moon-Biedl綜合征，PraderWilli綜合征。

（二）垂體瘤

為成人最常見原因，腺瘤可分為功能性和無功能性。腺瘤增大可壓迫正常垂體組織，使

其功能減退或功能亢進(jìn)與腺垂體功能減退癥合并存在。顱咽管瘤可壓迫鄰近神經(jīng)血管組織，

導(dǎo)致生長遲緩、視力減退、視野缺損、尿崩癥等。垂體也可為其他癌的轉(zhuǎn)移部位。

（三）下丘腦病變

如腫瘤、炎癥、浸潤性病變（如淋巴瘤、白血?。?、肉芽腫（如結(jié)節(jié)病）等，可直接破壞

下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，使釋放激素分泌減少。

（四）垂體缺血性壞死

妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，圍生期因某種原因引起大出血、休克、血栓形成，

使腺垂體大部缺血壞死和纖維化，臨床稱為希恩（Sheehan）綜合征。糖尿病血管病變使垂體

供血障礙也可導(dǎo)致垂體缺血性壞死。

（五）蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷

垂體瘤切除可能損傷正常垂體組織，術(shù)后放療更加重垂體損傷。嚴(yán)重頭部損傷可引起顱

底骨折、損毀垂體柄和垂體門靜脈血液供應(yīng)。鼻咽癌放療也可損壞下丘腦和垂體，引起腺垂

體功能減退。

（六）感染和炎癥

如巨細(xì)胞病毒、艾滋病、結(jié)核桿菌、真菌等感染引起的腦炎、腦膜炎、流行性出血熱、

梅毒或瘧疾等，損傷下丘腦和垂體。

（七）糖皮質(zhì)激素長期治療

可抑制下丘腦CRH-垂體ACTH,突然停用糖皮質(zhì)激素后可出現(xiàn)醫(yī)源性腺垂體功能減退，表

現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退。

（A）垂體卒中

可見于垂體瘤內(nèi)突然出血、瘤體突然增大，壓迫正常垂體組織和鄰近視神經(jīng)束，呈現(xiàn)急

癥危象。

（九）其他

自身免疫性垂體炎、空泡蝶鞍、海綿竇處頸內(nèi)動脈瘤也可壓迫垂體引起。

【臨床表現(xiàn)】

據(jù)估計，約50%以上腺垂體組織破壞后才有癥狀。促性腺激素、GH和PRL缺乏為最早表

現(xiàn)；TSH缺乏次之；然后可伴有ACTH缺乏。希恩綜合征患者往往因圍生期大出血休克而有全

垂體功能減退癥，即所有垂體激素均缺乏；垂體及鞍旁腫瘤引起者則除有垂體功能減退外，

還伴占位性病變的體征。GH缺乏在成人表現(xiàn)為胰島素敏感和低血糖，而在兒童可引起侏儒癥

（見本篇第五章）。

腺垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退。

（一）性腺（卵巢、睪丸）功能減退

女性有產(chǎn)后大出血、休克、昏迷病史，產(chǎn)后無乳、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、不育、陰

道分泌物減少、外陰子宮和陰道萎縮、陰道炎、性交痛、毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。

成年男子性欲減退、陽痿、睪丸松軟縮小.胡須稀少，無男性氣質(zhì)、肌力減弱、皮脂分泌減

少，骨質(zhì)疏松。

（-）甲狀腺功能減退

其表現(xiàn)與原發(fā)性甲狀腺功能減退癥相似（見本篇第十章），但通常無甲狀腺腫。

（三）腎上腺功能減退

其表現(xiàn)與原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥相似（見本篇第十五章），所不同的是本病由

于缺乏黑素細(xì)胞刺激素，故有皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺淡，而原發(fā)性慢性腎上

腺功能減退癥則皮膚色素加深。

值得引起注意的是垂體功能減退性危象（簡稱垂體危象）。在全垂體功能減退癥基礎(chǔ)上，

各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、

手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、降糖藥等均可誘發(fā)垂體危象。臨床呈現(xiàn)：①高熱

型（＞40℃）；②低溫型?30℃）；③低血糖型：④低血壓、循環(huán)虛脫型；⑤水中毒型；⑥混

合型。各種類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，

諸如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、澹妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危

狀態(tài)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

腺垂體功能情況可通過對其所支配的靶腺功能狀態(tài)來反映。

（-）性腺功能測定

女性有血雌二醇水平降低，沒有排卵及基礎(chǔ)體溫改變，陰道涂片未見雌激素作用的周期

性改變；男性見血睪酮水平降低或正常低值，精液檢查精子數(shù)量減少，形態(tài)改變，活動度差，

精液量少。

（二）腎上腺皮質(zhì)功能

24小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇及游離皮質(zhì)醇排量減少，血漿皮質(zhì)醇濃度降低，但節(jié)律正常，

葡萄糖耐量試驗(yàn)示血糖低平曲線。

（三）甲狀腺功能測定

血清總T4、游離T4均降低，而總T3、游離T3可正?；蚪档汀?/p>

（四）腺垂體分泌激素

如FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均減少，但因垂體激素呈脈沖式分泌，故宜相隔15?

20分鐘連續(xù)抽取等量抗凝血液3次，等量相混后送檢測。

同時測定垂體促激素和靶腺激素水平，可以更好地判斷靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性。

對于腺垂體內(nèi)分泌細(xì)胞的儲備功能可采用興奮試驗(yàn)，如（GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激

素來探測垂體激素的分泌反應(yīng)。腺垂體聯(lián)合興奮試驗(yàn)（TRH、GnRH、胰島素低血糖）結(jié)果若低

于正常，有判斷意義，但正常低值也屬異常。應(yīng)當(dāng)指出，有時結(jié)果可與正常重疊，ACTH試驗(yàn)

對于判別原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥有重要意義。胰島素低血糖激發(fā)試驗(yàn)忌用于

老年人、冠心病、有驚厥和黏液性水腫的患者。

對于腺垂體-下丘腦的病變可用CT、MR1