誤吸與肺部感染課件

誤吸與肺部感染一個(gè)值得重視的臨床問題ICU我們可能遇到……

75歲，女性因腦出血手術(shù)治療后，昏迷，氣管插管而轉(zhuǎn)入ICU鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，3天后神志轉(zhuǎn)清，第5天脫機(jī)，準(zhǔn)備拔管偶然一次經(jīng)胃管飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，未檢查胃內(nèi)殘留量及氣囊充氣情況，平臥位飼營(yíng)養(yǎng)液160ml后嘔吐、氣促，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出營(yíng)養(yǎng)液，且出現(xiàn)體溫39℃，1天后chest-x-ray：我們?cè)撊绾喂芾碓摬∪?？制定治療策略？很多時(shí)候我們可能并不重視！其實(shí)，誤吸與肺炎很多情況下會(huì)發(fā)生。誤吸誤吸是指將口咽部或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼吸道的情況誤吸的流行病學(xué)CAP中5～15%系A(chǔ)PNHAP中18%系A(chǔ)P神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并吞咽困難最常見死亡原因每年大約影響到30～60萬美國(guó)人PaulE.Marik,etal.aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia,NEnglMed,2001,344(9):665-671粘液纖毛清除系統(tǒng)的組成纖毛細(xì)胞粘液層漿液層漿液分泌腺

杯狀細(xì)胞

粘液毯纖毛細(xì)胞：運(yùn)輸粘液毯纖毛頂端觸及粘液層每秒16次協(xié)調(diào)一致(方向、頻率)的擺動(dòng)平均清除速率為6mm/min每20分鐘更新一次粘液毯纖毛向前運(yùn)動(dòng)時(shí)，挺直堅(jiān)硬、動(dòng)作有力，向后運(yùn)動(dòng)時(shí)彎曲柔軟纖毛運(yùn)動(dòng)的作用，能將纖毛頂部大約2μm厚的黏液層連同附著在黏液中的小顆粒異物朝著一個(gè)方向推送纖毛運(yùn)動(dòng)和纖毛清除系統(tǒng)下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)向上，鼻粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)向后，都朝向咽部，或被吞下，或被咳嗽排出病理狀態(tài)下粘液清除系統(tǒng)的特點(diǎn)纖毛及纖毛柱狀細(xì)胞缺失，甚至鱗狀上皮化纖毛失方向性及短纖毛再生杯狀細(xì)胞增多，粘液過度分泌粘液粘稠度改變繼發(fā)性氣道炎癥時(shí)上述損傷通常是局部和可逆轉(zhuǎn)的Data:ActaOtorhinolaryngolBelg.2000;54(3):309-16正常

異常誤吸綜合征誤吸可導(dǎo)致數(shù)種肺部綜合征誤吸性肺炎（吸入口咽部帶致病菌的分泌物）門德爾松綜合征（吸入酸性胃內(nèi)容物）氣道梗阻肺膿腫外源性脂樣肺炎慢性間質(zhì)性纖維化Mendelson迅速恢復(fù)型急性呼吸窘迫綜合征型合并細(xì)菌感染型，病死率為30%～50%吸入胃酸之后的胃酸性肺炎

(Mendelson，門德爾松綜合征)誤吸前誤吸后誤吸第2天急性呼吸窘迫綜合征型誤吸性肺炎指吸入帶有病原菌的口咽部分泌物或經(jīng)過口咽部的食物等，細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)繁殖，最終導(dǎo)致的肺部感染這個(gè)術(shù)語實(shí)際上專指有吸入口咽部物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的患者出現(xiàn)放射學(xué)上肺部浸潤(rùn)的情況Aspiration（吸入）Colonization（定植）主要機(jī)制細(xì)菌進(jìn)入呼吸道吸入：微量吸入口咽部定植細(xì)菌、污染的氣霧劑誤吸胃內(nèi)容物：正常睡眠(45%)，吞咽反射障礙(昏迷70％)機(jī)械通氣：引流不暢，插管氣囊，濕化器及管道污染誤吸性肺炎的危害占急性期卒中相關(guān)死亡的34%卒中后第一個(gè)月內(nèi)死亡的第三大原因誤吸性肺炎是接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的吞咽障礙患者最常見的死因之一是發(fā)生ARDS的重要病因之一（約占25％）VAP中，34％是由于胃內(nèi)容物或口咽分泌物的誤吸引起，并是術(shù)后致死性肺炎的主要發(fā)病原因誤吸對(duì)死亡率的影響86%39.5%JanetLow,ChristineWyles,TimWilkinsonetal.TheEffectofComplianceonClinicalOutcomesforPatientswithDysphagiaonVideofluoroscopy.Dysphagia2001;16:123-127誤吸的癥狀、體征和預(yù)后取決于吸入物的種類和容量，以及有關(guān)的臨床狀況和治療措施，死亡率高達(dá)40～60％

誤吸性肺炎的危險(xiǎn)因素吞咽困難意識(shí)喪失過度鎮(zhèn)靜反復(fù)嘔吐COPD牙菌斑JAmGeriatrSoc2002Apr;50(4Suppl):S9,A27胃食管返流、誤吸咳嗽反射減弱口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下氣管插管拔出后上氣道塌陷危重病人更易發(fā)生誤吸性肺炎:仰臥位，胃動(dòng)力減弱，鼻胃管，氣管插管拔出后吸入性肺炎常見科室吞咽困難造成72%的住院誤吸性肺炎吞咽困難及誤吸是誤吸性肺炎最重要的危險(xiǎn)因素誤吸是吞咽困難的常見并發(fā)癥吞咽困難與誤吸疑有吞咽困難的臨床征象MarikPE,etal.CHEST,2003,124:328-336分泌物控制困難流涎或食物從口中淌下吞咽起始延遲吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音濕潤(rùn)執(zhí)行吞咽動(dòng)作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升一口食物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進(jìn)食頻率緩慢或非常快吃完飯的時(shí)間顯著延長(zhǎng)吞咽時(shí)頭頸部姿勢(shì)異常吞咽疼痛口腔/咽喉感覺減弱重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45度（IB）頭高位可以減少誤吸及其相關(guān)肺部感染的可能性研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率明顯下降仰臥 23％半臥 5％DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,NicolasJM,NogueS,FerrerM.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet.1999;354(9193):1851-1858.McClaveSA,DeMeoMT,DeLeggeMH,etal.NorthAmericanSummitonAspirationintheCriticallyIllPatient:consensusstatement.JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85AmericanGastroenterologicalAssociationtechnicalreviewontubefeedingforenteralnutrition.Gastroenterology.1995;108(4):1282-1301.管飼飲食與誤吸誤吸性肺炎的診斷臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為急性肺炎過程類似于典型的社區(qū)獲得性肺炎通常誤吸性肺炎發(fā)生比較隱匿診斷患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)特征性肺段出現(xiàn)放射學(xué)改變上呼吸道常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬蝶竇咽鼓管口下鼻甲扁桃體會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884誤吸性肺炎的病原學(xué)1970s，多個(gè)研究采用經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)/經(jīng)胸穿刺肺取樣研究人群：CAP中誤吸性肺炎患者(n=52)結(jié)果：細(xì)菌譜誤吸性肺炎中厭氧菌感染是主要的病原菌厭氧菌單獨(dú)或者與需氧菌合并存在對(duì)誤吸性肺炎抗厭氧菌感染成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法存在問題:均在病程后期如合并肺膿腫或壞死時(shí)取樣病人已出現(xiàn)腐臭痰BartlettJG，etal.Thebacteriologyofaspirationpneumonia.AmJMed1974;56:202-7吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167(12)

,1650–1654,2003病原菌比例(%)95例嚴(yán)重誤吸性肺炎的住院老年患者67種病原體誤吸性肺炎的預(yù)防正規(guī)的吞咽困難篩選及管理可降低肺炎的發(fā)生率鼻胃管似乎不能預(yù)防誤吸性肺炎122名出院的吞咽困難患者31%的鼻胃管和10%的經(jīng)口進(jìn)食患者發(fā)生肺炎PEG與鼻胃管一樣不能減少誤吸性肺炎的發(fā)生幽門后置管（短期管飼，長(zhǎng)期PEJ）可降低胃食管反流可能降低誤吸體位和吞咽訓(xùn)練Stroke.2005;36:1972-1976

AGS2003annualmeetinginJAmGeriatrSoc2003Apr;51(4Suppl):S50,P22CritCareMed2001Aug;29(8):1495inJWatchDirect2001Sep11吸入性肺炎的抗生素治療根據(jù)肺炎獲得的地點(diǎn)選擇抗生素（社區(qū)/醫(yī)院）根據(jù)病房情況和患者的一般狀況決定常常選擇抗革蘭陰性細(xì)菌青霉素和克林霉素不適于治療AP建議用新喹諾酮和頭孢哌酮、哌拉西林、頭霉素類、碳青霉烯類等廣譜抗生素MierL,DreyfussD,DarchyB,etal.IspenicillinGanadequateinitialtreatmentforaspirationpneumonia?Aprospectiveevaluationusingaprotectedspecimenbrushandquantitativecultures.IntensiveCareMed1993;19:279-84Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007大腸、肺克、奇異引起血流感染21天病死率早期充分治療的重要性初始抗生素治療不恰當(dāng)增加死亡率患者嚴(yán)重sepsis/感染性休克Sepsis感染性休克導(dǎo)管相關(guān)性血行感染Sepsis例數(shù)904270783392634%恰當(dāng)23%17%11%14%9%特治星全面覆蓋G-菌、G+菌、厭氧菌6陳升汶?yún)莻ピ?，中?guó)抗感染化療雜志2003年10月第3卷第5期：302－305

7BaronEJ,etal.DiagnMicrobilInfectDis.1995,21:141-151

8王輝等，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2005年12月第28卷第12期：1295－1302

9ThomasKWLing,AntimicrobialAgentsandChemotherapy.2006Jan,50:374-78

10AidridgeKE,etal.AntimicrobialAgentsChemotherapy.2003,47(1):148-153

11JamalWY,MokaddasEM,etal.IntJAntimicrobAgents2002Oct:20(4):270-4特治星對(duì)G-桿菌敏感率高王輝、陳民鈞，等。2006年中國(guó)10家教學(xué)醫(yī)院革蘭陰性桿菌耐藥狀況。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)臨床微生物年會(huì)論文匯編，2007,8:127-128老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素臨床老年CAP多合并吸入因素60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者通常不伴有任何癥狀口咽部寄殖的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素

老年人口咽部寄殖的病原菌金葡菌、G-桿菌（如銅綠假單胞菌及不動(dòng)桿菌）明顯增加治療老年人CAP時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能最近住過院或已住護(hù)理院的NHAP的治療易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染:多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥肺炎鏈球菌G-桿菌包括銅綠假單胞菌常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān)需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)指南小結(jié)誤吸后早期由于細(xì)菌的直接侵入或后期由于肺部防御結(jié)構(gòu)的降低和破壞，使細(xì)菌感染的機(jī)率顯著增加多為口咽部寄居菌屬。綠膿桿菌、克雷伯菌和大腸桿菌是主要的革蘭陰性菌，而金葡菌是主要的革蘭陽性病原菌對(duì)于嚴(yán)重的誤吸性肺損傷建議在細(xì)菌培養(yǎng)之前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療恰當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用提高了治愈率抗生素應(yīng)依據(jù)用藥經(jīng)驗(yàn)、病人特征、誤吸發(fā)生環(huán)境、肺炎嚴(yán)重程度以及當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【椭虏×Φ纫蛩貋磉x擇特治星成為中重度感染的首選！

病例介紹病例特點(diǎn)患者男性，75歲，因“反復(fù)上腹部脹痛2年”入院。查體：腹平軟，上腹部正中可及深壓痛，未及包塊，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肛檢陰性。胃鏡：胃大彎前壁0.8cm潰瘍，病理為局部腺體重度異型增生。初步診斷：胃癌？高血壓病入院治療入院后查三大常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片、肺功能基本無殊，入院第5日，全麻下行“遠(yuǎn)端胃根治性切除、畢I氏吻合、D2淋巴清掃術(shù)”；術(shù)后予“美洛西林針6.0ivgttbid+甲硝唑針0.5ivgttbid”抗感染、抑酸、止血等對(duì)癥支持治療。特治星左氧轉(zhuǎn)ICU停左氧加氟康唑?？股夭∏樽兓g(shù)后第6天患者體溫37.8度，偶有氣促，聽診雙肺呼吸音粗，無干濕羅音；復(fù)查血常規(guī)WBC12.7×10^9/L,N85.1%;考慮原有抗感染效果欠佳，抗生素升級(jí)為“特治星針4.5ivgttq8h”。術(shù)后第8天復(fù)查血常規(guī)WBC19.1×10^9/L,N92.5%;病理回報(bào)：粘膜內(nèi)局灶癌變；病情變化術(shù)后第9天患者氣促明顯，體溫38.0度，切口愈合好，聽診兩肺呼吸音均較粗；復(fù)查胸片示“雙肺多發(fā)炎癥，左側(cè)包裹性胸腔積液”；復(fù)查血常規(guī)WBC21.5×10^9/L,N92.2%;血?dú)夥治觯篜H7.46,PCO230.2mmHgPO268mmHg,HCO3-20.8mmol/L;請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮肺部感染、肺水腫可能，建議加用“左氧氟沙星0.2ivgttbid”抗感染及霧化吸入、平喘等治療。病情變化術(shù)后第11天下午，患者突發(fā)氣促加劇，體溫37.6度，聽診兩肺呼吸音粗，少量哮鳴音，氧飽和度70-80%；血?dú)夥治觯篜H7.32,PCO260.4mmHgPO247mmHg,HCO3-30.2mmol/L;血BNP380.0ng/l；D-二聚體1667ng/ml；痰培養(yǎng)示：白假絲酵母少許；予“地塞米松10mg+速尿10mg”靜推后氣促有所緩解，氧飽和度上升至90%。請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診后考慮肺部感染、心衰同時(shí)存在，轉(zhuǎn)ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。入科情況查體：神清，腋溫36.2度，鼻導(dǎo)管吸氧下氧飽和度94%，心率84次/分，血壓166/78mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，腹平軟，無壓痛。入科診斷：肺部感染，胃癌，高血壓病。繼續(xù)予“特治星4.5ivgttq8h+左氧氟沙星0.5ivgttqd”抗感染、化痰、降壓、利尿等治療。病