靜脈輸液?？谱o士培訓(xùn)講義：小兒靜脈穿刺課件

小兒靜脈穿刺

在兒科臨床治療中，依靠靜脈輸液給藥是最主要的治療方法。其中又以采用頭皮靜脈穿刺最為常見。穿刺的成功與失敗直接關(guān)系到患兒的治療能否順利進行，特別是搶救重癥、脫水、心跳呼吸驟停的患兒更重要。（3）靜脈管壁薄，平滑肌和彈性纖維較少，收縮性和彈性差，故當(dāng)血容量明顯減少時，靜脈管壁發(fā)生塌陷。（4）靜脈血流緩慢，尤以近心端受到壓迫或壓力增高時血流更為緩慢，且常出現(xiàn)靜脈充盈。故穿刺部位主要為頭部、頸部、上肢和下肢淺靜脈。

頭皮靜脈中的主要靜脈有：滑車上靜脈、眶上靜脈、顳淺靜脈。

根據(jù)頭皮靜脈的走行、分布特點分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)（頂額區(qū)）滑車上靜脈和眶上靜脈；Ⅱ區(qū)（頂顳區(qū)）顳淺靜脈和耳后靜脈；Ⅲ區(qū)（頂枕區(qū)）枕靜脈。小兒頭皮靜脈分布小兒頭皮動、靜脈區(qū)別靜脈

動脈顏色微藍(lán)淺紅或與皮膚同色管壁薄、易壓癟厚、不易壓癟滑動度不易易滑動搏動無有血流方向向心離心血流顏色暗紅鮮紅推藥感覺阻力小阻力大，局部血管呈樹枝狀突起，顏色蒼白三、部位選擇1根據(jù)年齡選擇不同部位（1）對1個月以內(nèi)的新生兒，以采用額正中靜脈、顳淺靜脈為宜。在穿刺時偶爾不見回血，但穿刺時有一種針頭進入血管時失去阻力的感覺，可捏一下皮管即出現(xiàn)回血。

（2）嬰兒期隨著月齡的增加，3～12歲的患兒頭皮皮下脂肪增厚，頭發(fā)厚密，四肢血管顯露不理想，不利于頭皮靜脈的穿刺。從解剖位置方面講，額正中靜脈固定表淺，血管中粗，易穿刺，多選擇額正中及顱骨縫間靜脈，后者成功率較低。

（3）幼兒期隨著年齡增長，頭皮靜脈逐漸隱退，在此期采用四肢靜脈相對多。但也可根據(jù)患兒頭皮部適當(dāng)選擇穿刺部位。2根據(jù)分區(qū)選擇

（1）Ⅰ區(qū)：發(fā)際下方的額部皮膚松弛，移動性大，穿刺時難以固定，以及美容方面的考慮，此區(qū)靜脈穿刺輸液較少；發(fā)際上方的一段滑車上靜脈管徑較粗，不滑動、易固定，是理想的靜脈穿刺部位。

（3）眶上靜脈、耳后靜脈和枕靜脈由于位置不理想、管道較為彎曲、周圍組織較為疏松等問題，通常不宜選作頭皮靜脈穿刺，只在長期靜脈穿刺輸液及靜脈選擇較困難時使用。3.根據(jù)部位的選擇

（1）正中靜脈:在顱冠縫起于靜脈網(wǎng)匯成正中靜脈后沿額骨表面在近中線處垂直下降，與對側(cè)同名靜脈并行，至眉的內(nèi)端續(xù)與內(nèi)眥靜脈。該靜脈是頭皮靜脈中較大的一支，粗短而直，不滑動，易固定，暴露較明顯。

（2）顳淺靜脈顳淺靜脈起始于顱的頂部和側(cè)面的靜脈網(wǎng)，匯成顳淺靜脈，位于擬顳部皮下，在顳筋膜的表面，顴弓根的稍上方，外耳門的前方，與同名動脈伴行，可摸到顳淺動脈的搏動，靜脈常在該動脈的前方。此靜脈細(xì)長淺直，不滑動，暴露明顯。

（3）耳后靜脈位于耳廓后方，向前與下頜后靜的后支吻合，稍粗直,或略帶彎曲，顯露清楚,較為固定。四、穿刺層次

雖選用的靜脈部位不同，但穿經(jīng)層次基本相同,即皮膚、皮下組織和靜脈壁。因年齡不同，靜脈壁的厚度、彈性及硬度有所不同。五、操作前評估1、患兒：診斷、病情、年齡、生命體征、意識狀態(tài)、肢體活動、局部狀況2、操作部位：頭部、手（足）背3、心理狀態(tài)：患兒及家長顧慮及情緒狀態(tài)4、合作程度小兒靜脈輸液護理需要考慮哪些因素？小兒年齡及活動特點小兒靜脈特點輸液量及藥液性質(zhì)家長合作程度并發(fā)癥的預(yù)防及護理護士因素環(huán)境因素六、頭皮靜脈穿刺步驟（一）做好家長、患兒思想工作

1.做好家長的工作，取得家長的合作。

2.小兒注意力易被轉(zhuǎn)移及喜歡表揚鼓勵等特點，穿刺前安撫及逗引患兒，消除其陌生和恐懼感，減輕痛苦。

3.3歲以前的患兒，向其父母了解情況以熟悉患兒的愛好，在穿刺及護理中盡可能使用患兒熟悉的詞語、手勢，同時將患兒喜歡的玩具放在其周圍。（三）提供良好環(huán)境：

環(huán)境溫度以24-26℃為宜。過熱小兒出汗過多，給操作帶來不便；過冷，小兒又容易受涼。應(yīng)有特定的操作平臺，如有80cm-100cm高的操作平臺，讓小兒平臥在上面，而護士則坐在一把升降椅上進行操作。房間內(nèi)應(yīng)保持光線明亮，操作時應(yīng)避免操作者的身體和手擋住穿刺部位的光線。(四)固定好小兒頭部：

小兒頭部位置固定好壞直接關(guān)系到頭皮靜脈穿刺成功率。由于小兒對穿刺有恐懼心理，均不愿配合。所以在做好思想工作的同時，有時還要采取強行固定的方式。一人約束頭部，一人約束雙膝的方法，并適當(dāng)約束患兒雙手，以防抓脫留置針。

穿刺方法

靜脈留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品，具有減少血管穿刺次數(shù)，減少患兒的痛苦，同時也減少了醫(yī)護人員的工作量，提高了患兒及家屬的滿意度，和諧了護患關(guān)系。

左手拇食指繃緊皮膚，右手拇食指持穿刺針，在距離靜脈最清晰點向后移0.3cm處將針頭近似與平行刺入頭皮，然后沿靜脈向心方向穿刺，當(dāng)針頭刺入靜脈時阻力減小，有落空感同時有回血證明穿刺成功；或感覺有突破感但無回血時，停止進針，在肝素帽處連接注射器，回抽有回血即證明穿刺成功。

2、對暴露不清晰的靜脈，用指尖順靜脈走向探摸，體會血管走向，深淺度，粗細(xì)，滑動度，然后繃緊皮膚，于感覺最明顯處后移0.3cm，將針頭以10-15度角刺入皮膚后再平行緩慢進針，有突破感或見回血即證明穿刺成功。

3、對于頭皮靜脈的分支，穿刺有一定難度。宜選擇24G頭皮靜脈留置針，常規(guī)穿刺如無回血，可用注射器輕輕抽吸，亦可推入少量液體，如局部無隆起，推之暢通無阻，即證明穿刺成功。

(七)貼膜固定

靜脈穿刺成功后，固定是一個重要環(huán)節(jié)。頭皮針固定法：穿刺成功不可下壓針柄，應(yīng)用左手拇指指尖墊住針柄，右手迅速固定。多用4～5條4～7cm長膠布固定，一條固定針柄。一條保護針眼，另一條稍長交叉固定針柄，然后將頭皮針膠管盤曲固定于頭皮暴露處，最后將剩余頭皮針膠管固定于同側(cè)耳廓上。

留置針固定：穿刺見回血后，退出針芯，再將套管針?biāo)腿胙軆?nèi)，拔出針芯，左手固定套管，右手用貼膜固定。手足靜脈網(wǎng)固定多以夾板固定為主。

手背固定：將夾板自手心處插入袖中，固定針頭后將除拇指外另外4指固定于夾板上，在手臂端用繃帶固定。腳背固定：將夾板置內(nèi)踝處固定。

多數(shù)患兒因哭鬧致使靜脈回流壓力上升，頭皮血管會有短暫的充盈，這時穿刺最易成功，見有回血即可。對一些危重脫水、循環(huán)差的患兒，操作困難。根據(jù)臨床經(jīng)驗對選擇靜脈穿刺點時采用以下方法。

七、選擇靜脈穿刺點時采用以下方法。

看：急診及危重患兒穿刺前應(yīng)仔細(xì)看清可穿刺的部位，選擇最有利的靜脈進行穿刺，不易滲漏，易于家屬管理的血管，及時打開靜脈通道。找：在皮膚表面一時看不到血管時，要耐心沉著，在四肢、頭部仔細(xì)找，然后選擇一條較好固定，便于保留的靜脈。摸：有些患兒的血管難以通過“看”、“找”的辦法解決靜脈穿刺問題時，可用指尖順靜脈走向探摸，體會血管的走向、深淺度、粗細(xì)、滑動度。

指壓手推法：采用上述方法均不能成功時，可采取此法。四肢靜脈可先用止血帶結(jié)扎血管的近心端，然后用大拇指反復(fù)輕快地在靜脈的遠(yuǎn)心端進行壓迫，向近心端推行3～5cm，以達(dá)到靜脈充盈的目的，當(dāng)皮膚見到血管顯露時，便可迅速進針，刺入血管內(nèi)。輕壓橫摸法：如選用額靜脈時，用食指在額部輕壓橫摸，可摸到一條凹陷，該血管位于凹陷內(nèi)，上下移動觸摸，可摸到富有彈性、有空感的血管。

靜脈按摩法：雙手的掌根部將四肢靜脈從血管的近心端沿靜脈走行環(huán)形按壓指(趾)端，用力均勻反復(fù)按摩3～5次，再用止血帶結(jié)扎血管的近心端，松緊要適度，然后由遠(yuǎn)心端向近心端按摩，血管充盈顯露，此時靜脈穿刺較易成功。

拍打振動法：經(jīng)以上6種方法仍無法選到合適的血管時，可采取拍打振動法，即在患兒的手及足背淺靜脈豐富的部位，用手掌由輕漸重的拍打3～5次，通過振動，血管多數(shù)可顯露，此法對末梢循環(huán)不良的患兒特別適用。非握拳穿刺：左手將患兒的手固定成背隆掌空的握杯狀，便可充分顯露手背各部位血管。熱敷法：能使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，使血管擴張、靜脈充盈、暴露。八、特殊患兒的頭皮靜脈穿刺技巧1.

剛出生的新生兒頭皮靜脈不充盈而看不清時，穿刺前局部可實施熱敷促使血管充盈而暴露，方可穿刺。2.營養(yǎng)不良的消瘦兒：此型病人皮下脂肪少、肌肉松弛，靜脈血管雖然暴露好，但易滑動，穿刺時一定要左手繃緊局部皮膚，使靜脈不滑動，另一手以20度進針潛行0.2—0.3cm時再刺靜脈，切勿用力過猛。3.肥胖型：由于脂肪豐富，血管較深，暴露不明顯，但靜脈相對固定，沿靜脈解剖方向，以30度角緩慢探索進針，有突破感時即可見到回血。4.水腫型：可沿靜脈走行的位置，以拇指壓迫局部約3cm，使組織液擠到周圍組織內(nèi)，靜脈暴露后，快速直接刺入靜脈。5.脫水型：

由于失水，循環(huán)血量減少，血液濃縮導(dǎo)致靜脈塌陷，重者伴有肢體厥冷。進針前可用按摩或熱敷等方法促使血管暴露，進針時宜緩慢，這類病人由于血管充盈差，進針后不一定見回血，但針尖進入血管后有“落空感”。如無回血，可用注射器輕輕抽吸，或推入少量液體，若暢通無阻，皮膚表面無隆起，無變色現(xiàn)象，且點滴順利時，證實穿刺成功。6.出血傾向型：這些患兒由于血液成分的改變，血管的脆性增加，血液凝固功能很差，穿刺時宜選用較小的頭皮針，在靠近靜脈血管處的皮下進針。九、穿刺注意事項：1.血管選擇：找大的、明顯的、直的血管。頭部正中沒有靜脈或者沒有很大的把握時，可選擇頂顳區(qū)靜脈。2.備皮：用剃刀剃凈血管處5-6厘米直徑的頭發(fā)，這樣可以看清楚血管，同時可使膠布更牢固的沾在頭皮上。3.光線的強弱：光線的明亮及照射角度，直接影響穿刺的成功率。明亮的自然光線是最理想的光線，靜脈顯得清晰，操作者眼睛不易疲勞。嬰幼兒常選擇穿刺部位的靜脈顳淺靜脈額靜脈耳后靜脈十、操作過程演示

穿刺靜脈導(dǎo)管回血抽出針芯貼上透明膠布注明日期貼上膠布固定留置針固定板固定十一、頭皮靜脈穿刺后采集血標(biāo)本

妥善固定留置針后，消毒肝素帽后插入一次性采血針遵醫(yī)囑抽取血液做各項檢查，采血完畢拔出采血針，用5ml注射器抽取3-5ml生理鹽水慢慢沖凈留置針管道內(nèi)血液，并用長膠布將套管針的尾端向上盤起，固定好。十二、置管后護理1、嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)：患兒使用留置針期間，應(yīng)加強巡視，檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、觸痛、滲血、滲液、脫落等異常情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。要告誡家長在患兒翻身、活動時要保護好留置針，保持穿刺部位清潔、干燥。留置針套管部一旦脫出，不能重新送入，應(yīng)及時拔除，以防發(fā)生感染。2、正壓封管：每次注藥或輸液后，均用生理鹽水或肝素鈉生理鹽水3-5ml封管液封管。推注時速度宜慢，余1ml封管液時，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，邊推封管液邊拔針，將延長管上的小夾子靠近前端夾緊。如間隔時間長又不輸液時，每隔6～8h封1次管。3.并發(fā)癥預(yù)防及護理（1）液體滲漏：血管選擇不當(dāng)，進針角度過大或過小，固定不牢，患兒躁動不安，外套管未完全送入血管內(nèi)等原因均可導(dǎo)致液體外滲。輕者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，重者出現(xiàn)局部組織壞死。因此，護理人員應(yīng)加強基本功訓(xùn)練，選擇好穿刺部位的血管，根據(jù)血管的粗細(xì)和輸液的滴速要求選擇留置針。一旦發(fā)生液體滲漏，應(yīng)立即拔管，局部用50%硫酸鎂濕熱敷。（2）靜脈炎：

靜脈炎的發(fā)生與無菌操作不當(dāng)、藥物和導(dǎo)管的機械刺激，留置針使用等因素有關(guān)。護理：遵守?zé)o菌操原則，輸入對血管刺激性強的藥物應(yīng)充分稀釋，滴速要慢。封管前用適量的生理鹽水沖管，可杜絕或減少藥物對局部血管的持續(xù)刺激，避免引起靜脈炎。要盡量避免患兒臥于穿刺側(cè)，以免壓迫導(dǎo)管，使靜脈回流障礙，增加靜脈炎發(fā)生率。本科留置針留置時間不超過3-5d，一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管，等止血后進行局部熱敷處理。（3）皮膚過敏反應(yīng)：有些小兒對敷貼產(chǎn)生過敏反應(yīng)，局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、水泡等現(xiàn)象，應(yīng)立即拔除留置針，保持局部皮膚清潔、干燥，局部用3%雙氧水、碘伏消毒，3-4次/d。

總之，輕松的穿刺環(huán)境、良好的心理素質(zhì)、過硬的穿刺技術(shù)、穩(wěn)定的固定方法是提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率的幾大要素?？偨Y(jié)

小兒靜脈輸液是兒科護理中一項最基本但又最重要的基本功，兒科護士在平時的護理工作中，不但要有飽滿的熱情、無私的愛心和強烈的責(zé)任心，而且還要有精湛的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗，良好的心理素質(zhì)和護患溝通能力

善于總結(jié)工作方法，在實施輸液操作過程中，根據(jù)不同對象采取相應(yīng)有效、合理的方法，就能盡量避免液體外滲，做到合理使用血管，減少重復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦，增加家長對護士的滿意和信賴，減輕了護理工作量。兒科護士如何防范暴力事件患兒及家屬方面：

患兒家屬的心理表現(xiàn)為焦慮、急躁、緊張。這種心情如果沒能得到舒緩，很容易觸發(fā)他們的過激行為?，F(xiàn)在的父母對醫(yī)護人員的期望值很高。我科有80%左右的暴力都是由于穿刺不成功引起的，護士如果不能做到一針見血，他們就不能理解，輕則責(zé)罵護士，重者甚至毆打護士。有些患兒由于住院幾天了，家屬對疾病發(fā)展過程不了解，癥狀沒好轉(zhuǎn)就認(rèn)為醫(yī)生沒看準(zhǔn)病，或是護士用錯藥了，對醫(yī)護人員充滿懷疑、不信任，護士與孩子及家屬接觸最多，家屬的不滿首先就撒向護士。護士方面：1.心理因素:護士每天面對層次不同的患兒和家長，而患兒家長對護士的要求都是多方面的，尤其是靜脈輸液時，一旦穿刺失敗，常遭到辱罵、甚至挨打，導(dǎo)致護士心理失衡，出現(xiàn)脾氣暴躁、易怒，久而久之形成惡性循環(huán)，加重心理壓力。2.技術(shù)欠熟練:護理工作需要在實踐中不斷摸索、積累知識和經(jīng)驗來提高。靜脈輸液一線護士相對年輕化，有些年輕護士操作欠熟練，容易引起家屬的不滿，導(dǎo)致護患糾紛。3.溝通不到位:有些年輕護士經(jīng)驗缺乏，不能與患兒家屬達(dá)到有效的溝通，對于情緒激動的家屬更不愿、也不敢與其溝通，對于患兒家屬提出的健康教育知識方面的需求也不能很好的滿足。4.核對不仔細(xì):盡量不斷強調(diào)三查八對，但仍有一些小的缺點出現(xiàn)。如微泵輸液時間調(diào)錯，提前拔針等現(xiàn)象發(fā)生，甚至由此引發(fā)暴力事件。5.狀態(tài)不佳:護士每天在患兒的哭聲、吵聲中緊張而忙碌的工作，經(jīng)常要加班加點，還要不斷地學(xué)習(xí)充電，不斷進行考試、檢查等，使得護士在高壓下工作，身體易生病，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降。醫(yī)院方面：1.入院流程繁瑣:從掛號開始到入院，家屬要經(jīng)過看病、交費、化驗、登記等多重排隊，輪到入院時早已疲倦，很容易把排隊的不滿發(fā)泄到入院當(dāng)天這一環(huán)節(jié)。2.人員配備不足:由于新病房的成立、床位增加，醫(yī)生、護士與病人比率不平衡，即使增加新護士，在一定時間內(nèi)也適應(yīng)不了新的工作環(huán)境。3.監(jiān)控保安不力。醫(yī)院雖有監(jiān)控設(shè)施，當(dāng)護士真正遭遇暴力傷害時，保安很難及時趕到現(xiàn)場。

預(yù)防暴力對策

加強護士