表格規(guī)范升級

福州可門火電廠二期工程

《監(jiān)理規(guī)劃》規(guī)范表格部分

（修訂版）

達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)

福州可門火電廠工程項目監(jiān)理部

二00七年一月

2007年12月28日發(fā)

表格目錄

A表一承包單位用表20安裝交付調(diào)試驗收交接表

1.施工組織設(shè)計報審喪21施工質(zhì)量檢查項口劃分報審表

2.施工方案（作業(yè)指導(dǎo)書）報審表22四級工程質(zhì)量驗收簽證單

3.三級網(wǎng)絡(luò)計劃報審表23單位工程竣工報驗單

4.調(diào)試方案報審表24工程質(zhì)量事故匯報單

5.工程聯(lián)絡(luò)單25質(zhì)量事故處理方案報審表

6.監(jiān)理告知答復(fù)單26質(zhì)量事故處理成果報驗表

7.資質(zhì)報審表27設(shè)備開箱檢查記錄/一重要設(shè)備開

8.工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表箱申請表

9.單位工程動工/復(fù)工報審表28設(shè)備缺陷匯報單

10.工程動工匯報29設(shè)備缺陷處理報驗表

11.單位工程動工條件考核表30工程款支付中請表

12.施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄31工程價款中報表

13.報驗一請表32工程計員證書

14工程控制網(wǎng)測虛報驗單33工程臨時延期申請表

15施工計量器具、檢測儀表檢查登記表34費用索賠申請表

16特殊作業(yè)/專職人員記錄報驗表35設(shè)計工作聯(lián)絡(luò)單

17隱蔽工程驗收報驗單36會簽頁

18隱蔽工程驗收記錄37施工/調(diào)試進度計劃報審表

19土建交付安裝驗收交接表38施JL進度調(diào)整計劃報審表

38變更工期申報表1.監(jiān)理工作聯(lián)絡(luò)單

40重要材料及構(gòu)（配）件供貨商資質(zhì)報審表2.工程變更聯(lián)絡(luò)單

41安全管理組織機構(gòu)報審表3工程變更費用報審表

42大型吊車負(fù)荷試驗監(jiān)理見證單4圖紙會審或?qū)徍擞涗?/p>

43預(yù)算申很表5.檢查批質(zhì)量驗收記錄

44工程沉降觀測測量報驗單6分項工程質(zhì)量驗收記錄

45動土開挖申請單7分部（子分部）工程質(zhì)量驗收記

46土方開挖確認(rèn)、檢查登記表錄

B表一監(jiān)理單位用表區(qū).單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗

1.監(jiān)理告知單收記錄

2.工程暫停令9.單位（子單位）工程質(zhì)量控制資

3.工程臨時/最終延期審批表料核查記錄

4.工程款支付證書10單.位（子單位）工程安全和功

5.費用索賠審批表能檢查資料核查及重要功能抽查

6.施工圖設(shè)計監(jiān)理意見表記錄

7.旁站監(jiān)理記錄11,單位（子單位）工程觀感質(zhì)量

8.見證取樣和見證送檢記錄檢查記錄

9.工程材料/設(shè)備/構(gòu)配件平行檢查監(jiān)理記錄12.單位（子單位）工程質(zhì)量等級

10.施工進度二級網(wǎng)絡(luò)計劃報審表評估記錄

11.工程驗評記錄月度匯總表13.火電建筑、安裝靜態(tài)質(zhì)量評估

12.工程計量證書匯總表

C表一通用表14.火電工程安全文明生產(chǎn)檢查評

分表

15.機組分項調(diào)整試運質(zhì)量檢查評估表

16.機組分系統(tǒng)調(diào)整試運質(zhì)量檢查評估表

17.機組階段調(diào)整試運質(zhì)量檢查評估表

18.機組整套試運綜合質(zhì)量指標(biāo)考核表

19.機組建設(shè)質(zhì)量總評表

20.分部試運后簽證驗收卡

21.單位工程竣工驗收匯報

22.單位工程質(zhì)量檢查評估表

23.竣工驗收移交簽證書

24.未竣工項目安排表

25.單位工程技術(shù)資料核查表

26.水泥跟蹤登記表

27.沙石跟蹤登記表

28.鋼筋跟蹤登記表

施工組織設(shè)計報審表

A1

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項B監(jiān)理部：

施工組織設(shè)計已經(jīng)我單位審定，現(xiàn)報上，請予審批。

附：《施工組織設(shè)計》及闡明書

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理師：年月日

監(jiān)理工程師：年月日

建設(shè)單位審批意見:

建設(shè)單位（章）:

代表：年月日

施工方案（作業(yè)指導(dǎo)書）報審表

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號FJEPC-KMII-4J0101-045

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

《施工電梯拆卸作業(yè)指導(dǎo)書》施工組織方案已經(jīng)我單位審定,現(xiàn)上報，請

予以審查。

附：《施工電梯拆卸作業(yè)指導(dǎo)書》

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理師：

監(jiān)理工程師：年月日

A2

三級網(wǎng)絡(luò)計劃報審表

A3

工程名稱龍巖坑口火電廠熱電聯(lián)產(chǎn)改造工程編號FJIPC-RDLC-001

致福建省宏閩電力工程監(jiān)理有限企業(yè)項目監(jiān)理部:

根據(jù)現(xiàn)場實際狀況，我項目部已編制完畢本工程的施工進度三級網(wǎng)絡(luò)計劃，現(xiàn)報上，

請予審核。

附件：三級網(wǎng)絡(luò)計劃

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審核意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理師：年月日

調(diào)試方案報審表

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

現(xiàn)報上___________________________調(diào)試方案，請審核。

附件：

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審核意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理師：年月日

監(jiān)理工程師：年月日

工程聯(lián)絡(luò)單

需會簽口不需會簽?A5

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號FJEPC-KMII-4GG-030

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

事由及內(nèi)容：可門二期#4發(fā)電機定子臨時寄存場地事宜

#4發(fā)電機定子于本月20日到貨，由于主廠房不具有#4發(fā)電機定子的安裝條

件，計劃在廠房外臨時寄存一種月，特向貴部申清附圖位置進行#4發(fā)電機定子臨時

寄存。謝謝!

附件：見附圖

承包單位（章）:

經(jīng)辦人:項目經(jīng)理:年月日

監(jiān)理意見:

項目監(jiān)理部（章）:

總監(jiān)理師:年月H

監(jiān)理工程師:年月日

監(jiān)理告知答復(fù)單

A6

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

我方接到編號為的監(jiān)理告知后，已按規(guī)定完畢了

工作，現(xiàn)上報，請予以復(fù)查。

詳細(xì)內(nèi)容：

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理復(fù)杳意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理師：年月日

監(jiān)理工程師：年月日

施工電梯拆卸資質(zhì)報宙表

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號FJEPC-KMII-4J01（）1-045

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

經(jīng)考察，我單位％選擇日勺福州俊達(dá)建筑機械租賃有限企業(yè)（分包或承擔(dān)

單位）具有承擔(dān)施工電梯拆卸（起重設(shè)備安裝工程三級）的資格和能力,

可以承擔(dān)本工程日勺#4鍋爐施工電梯拆卸任務(wù)，可以保證本任務(wù)按協(xié)議

規(guī)定履行。我單位對該單位將實行認(rèn)真監(jiān)督和有效控制，并承擔(dān)所有責(zé)任，請予

以審查同意。

附件：

福州俊達(dá)建筑機械租賃有限企業(yè)單位業(yè)績材料：

⑴營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；

⑵企業(yè)資質(zhì)證書（復(fù)印件）;

⑶專職管理人員和特種作業(yè)人員的資證。

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理師：年月日

監(jiān)理工程師：年月日

注：本表合用分包商、試驗室、檢測單位、金相分析單位等資質(zhì)報審。

工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表

A8

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

我方干年—月—日進場的T程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下

（見附件）。

現(xiàn)將質(zhì)量證明文獻(xiàn)及自檢成果報上，擬用于下述部位：

___________________________________________,請予以審查。

附件：1.數(shù)量清單

2.質(zhì)量證明文獻(xiàn)

3.自檢成果

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

監(jiān)理工程師：年月日

單位工程動工/復(fù)工報審表

巫

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

我方承建的工程，己完畢了如下各項工作，具有動

工/復(fù)工條件，特此申請施工，請審核并簽發(fā)動工/復(fù)工指令。

1.施工組織設(shè)計，專業(yè)施工組織設(shè)計、施工技術(shù)方案已同意；

2.勞動力已按計劃進場；

3.機械設(shè)備己進場，并布置就緒；

4.管理人員已所有到位；

5.動工所需的施工圖紙已到，并已會審、交底；

6.動工所需的材料、設(shè)備已進場；

7.動工前日勺多種手續(xù)已辦妥（見附件）。

根據(jù)以上條件，可以滿足持續(xù)施工規(guī)定。

附件：1.動工匯報

2.證明文獻(xiàn)（復(fù)印件）

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理師：年月日

監(jiān)理工程師：年月日

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

代表：年月日

工程動工匯報

匯報編號：國

工程名稱福州可門火電廠二期工程單位工程名稱

建設(shè)單位監(jiān)理單位

設(shè)計單位施工單位

申請動工日期計劃竣工日期

申請動工工程的重要工程內(nèi)容及工程量：

應(yīng)具有口勺動工條件（施工準(zhǔn)備）實際準(zhǔn)備狀況復(fù)核意見

1人員、勞務(wù)隊伍準(zhǔn)備

2所需的機具、檢測設(shè)備準(zhǔn)備

3物資材料準(zhǔn)備

圖紙會審

施工組織設(shè)計編審

技

術(shù)必要作業(yè)文獻(xiàn)編制

4

準(zhǔn)技術(shù)交底

備

配合比等對應(yīng)試驗匯報

驗收或檢查評估劃分表

文獻(xiàn)（體系文獻(xiàn)，有效口勺規(guī)范、原則、

5

規(guī)程等）和登記表格準(zhǔn)備

6施工設(shè)施和施工環(huán)境

施工單位：審批意見：

項目負(fù)責(zé)人：（章）項目負(fù)責(zé)人：（章）

年月日年月日

注：本表可以用于整體工程、單位工程、單項工程的動工申請

單位工程動工條件考核表

單位工程名稱：單位工程編號：國

序號考核項目施工單位考核監(jiān)理部考核業(yè)主考核

1設(shè)計技術(shù)交底與圖紙會審

2施工場地布置

3加工廠形成生產(chǎn)能力

4材料進場并檢查

5設(shè)備進場并檢查

6質(zhì)量培訓(xùn)考試

7測量放線并檢查

8工程外部接口具有條件

9機具配置

10人員到位

11現(xiàn)場安全措施

12現(xiàn)場力能供應(yīng)

13加工件配置

質(zhì)量保證措施及現(xiàn)場施工

14

管理制度

15質(zhì)量驗評范圍劃分

16圖紙與否確認(rèn)

施工單位：（簽字）

考

年月日

核

評

語

監(jiān)理部：（簽字）

年月日

建設(shè)單位：（簽字）

年月日

級別代號:合格O基本合格4不合格X

施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄

動工日期：年月日距

工程名稱

建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人

項目技術(shù)

施工單位項目經(jīng)理

負(fù)責(zé)人

序

號項目主要內(nèi)容

1現(xiàn)場質(zhì)量管理制度

2質(zhì)里貝任制

3重要專業(yè)工種操作上肉證書

4分包方資格與對分包單位管理制度

5施工圖審查狀況

6地質(zhì)勘察資料

7施工組織設(shè)計、施工方案及審批

8施工技術(shù)原則

9工程質(zhì)量檢查制度

10攪拌站及計量設(shè)置

11現(xiàn)場材料、設(shè)備寄存與管理

12

檢查結(jié)論:

總監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人）年月日

報驗申請表

A10

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

我單位已完畢了工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請,

請予以審查和驗收。

附件：有關(guān)記錄

承包單位（章）:

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審查意見:

項目監(jiān)理部（章）:

監(jiān)理工程師:年月日

注：一般報驗均可填此表。

工程控制網(wǎng)測量報驗單

~\vi

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京北達(dá)聯(lián)征詢rr限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

我單位已完畢_____________________________________工程控制網(wǎng)測量工作，

請查驗。

附件：控制網(wǎng)測量成果單

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理查驗意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)埋師：年月日

監(jiān)理工程師：年月日

施工計量器具、檢測儀表檢查登記表

A12

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

現(xiàn)報上本工程使用的施工計量器具、檢測儀表檢杳成果登記表，以供杳對。

附件：檢查合格證（笈印件）

承包單位（章）：

經(jīng)辦人:項目經(jīng)理:年月日

監(jiān)理審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

監(jiān)理工程師：年月日

儀器、儀表名稱及規(guī)格編號檢查單位受檢日期檢查結(jié)論

特殊作業(yè)/專職人員記錄報驗表

A13

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

現(xiàn)報上進駐本工程日勺________________________________人員名單，請查驗。此

后，有人員中途調(diào)動，我單位將及時重新記錄報驗。

附：證件（復(fù)印件）

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

監(jiān)理工程師；年月日

序號姓名代號發(fā)證單位證件編號有效日期容許操作項目

填報范圍：1.焊工2.電工3.試驗員4.起重工5.爆破6.架子工7.射線工8.司索工9.司爐

10.打樁機11.機械工12.機動車駕駛員13.起重機司機14.井架電梯操作工。

隱蔽工程驗收報驗單

IA14|

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

我單位已完畢—（分項、分部或單位工程）隱蔽部位口勺施工任務(wù)，并按圖紙和

有關(guān)原則、規(guī)范規(guī)定進行了檢查，質(zhì)量合格，現(xiàn)報請查驗。

附：隱蔽工程驗收記錄

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理復(fù)查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

監(jiān)理工程師：年月日

隱蔽工程驗收記錄

A15

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

單位工程名稱分項工程名稱

施工圖號隱蔽日期

建設(shè)單位施工單位

主

要

質(zhì)

量

情

況

驗

驗

收

收

意

結(jié)

見

論

施工單位：工地：班組：

監(jiān)理單位:建設(shè)單位代表:設(shè)計代表:

土建交付安裝驗收交接表

A16

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

我單位負(fù)責(zé)施工的土建工程，經(jīng)檢查，質(zhì)量符合交

付安裝條件，請組織查驗。

附：自檢記錄和測量記錄

交付單位（章）：

經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日

接受單位查驗意見：

接受單位（章）：

負(fù)責(zé)人：年月日

監(jiān)理查驗意見：

項目監(jiān)理部（章）：

監(jiān)理工程師：年月日

安裝交付調(diào)試驗收交接表

A17

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

我單位負(fù)責(zé)施工的安裝工程，經(jīng)檢查，質(zhì)量符合安

裝工程施工及驗收規(guī)范、設(shè)計圖紙，具有調(diào)試條件，請組織查驗。

附：1.自檢記錄和測量記錄

2.查驗系統(tǒng)圖

3.未完畢工作清單（不影響系統(tǒng)調(diào)試）

交付單位（章）：

經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日

接受單位查驗意見：

接受單位（章）：

負(fù)責(zé)人：年月日

監(jiān)理查驗意見：

項目監(jiān)理部（章）：

監(jiān)理工程師：年月日

施工質(zhì)量檢查項目劃分報審表

A18

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

我單位根據(jù)質(zhì)量檢直評估原則篇

和本工程口勺設(shè)計，已完畢專業(yè)工程

項目的施工質(zhì)量檢查項目劃分表，現(xiàn)報上，請審定。審定后，我單位即予正式出

版。

附件：《施工質(zhì)量檢查項目劃分表》

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

監(jiān)理工程師：年月日

建設(shè)單位審定意見：

建設(shè)單位（章）

代表：年月日

四級工程質(zhì)量驗收簽證單

A19

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

單位工程分項、分部工程

名稱名稱

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

______________________（檢查批、分項、分部或單位）工程已完畢施工

任務(wù)，并按工程檢查劃分規(guī)定和有關(guān)原則、規(guī)范規(guī)定進行了自檢,質(zhì)量等級為

（合格或優(yōu)良），現(xiàn)報請查驗。

附：自檢資料（質(zhì)量檢查評估及質(zhì)量保證資料）

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理查驗意見:

項目監(jiān)理部（章）:

監(jiān)理工程師:年月日

單位工程竣工報驗單

A20

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

我方已按協(xié)議規(guī)定完畢了工程，經(jīng)自

檢合格，請予以檢查和驗收。

附件：單位工程質(zhì)量檢查評估表及技術(shù)資料核查表

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

監(jiān)理查驗意見：

經(jīng)初步驗收，該工程

1.符合/不符合我國現(xiàn)吁法律、法規(guī)規(guī)定；

2.符合/不符合我國現(xiàn)夕亍日勺工程建設(shè)原則；

3.符合/不符?合設(shè)計文獻(xiàn)規(guī)定；

4.符合/不符合施工協(xié)議規(guī)定。

綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理師：年月日

監(jiān)理工程師：年月日

建設(shè)單位查驗意見:

建設(shè)單位（章）:

代表：年月日

工程質(zhì)量事故匯報單

A21

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

年月0時在（工程

部位）發(fā)生工程質(zhì)量事故，現(xiàn)匯報如下：

事故概況：

事故原因（初步調(diào)查成果或現(xiàn)場匯報狀況）：

導(dǎo)致?lián)p失：損失金額（估算）萬元

應(yīng)急措施：

初步處理意見：

（詳情待現(xiàn)場調(diào)查后另報）

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：年月日

凡屬于重大質(zhì)量事故，應(yīng)按政府有關(guān)規(guī)定匯報。

質(zhì)量事故處理方案報審表

A22

工程名稱I福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

年月曰時在（工

程部位）發(fā)生工程質(zhì)量事故，現(xiàn)匯報如下：

事故概況：

事故原因（初步調(diào)查成果或現(xiàn)場匯報狀況）：

導(dǎo)致?lián)p失：損失金額（估算）萬元

應(yīng)急措施：

初步處理意見：

（詳情待現(xiàn)場調(diào)查后另報）

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：年月日

質(zhì)量事故處理成果報驗表

A23

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

年—月一日發(fā)生的（工程部位）的質(zhì)量事故,

我單位已按同意的一號質(zhì)量事故處理方案處理完畢，請予查驗。

附件：自查記錄和試驗記錄。

承包單位（章）：

經(jīng)辦人：項目經(jīng)理：年月日

設(shè)計核查意見：

代表：年月日

監(jiān)理核查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理師：年月日

監(jiān)理工程師：年月日

建設(shè)單位核查意見：

建設(shè)單位（章）：

代表：年月日

設(shè)備開箱檢查記錄

A24

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

____年—月—0一時，在___________________________________地方，對

設(shè)備進行開箱檢查。檢查狀況（設(shè)備完好或損壞或缺失等狀況）記錄如下：

承包單位（章）：

記錄人：年月日

統(tǒng)一的處理意見：

制造商單位見證人：年月日

建設(shè)單位見證人：年月日

監(jiān)理單位見證人：年月日

重要設(shè)備開箱申請表

A24-1

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

現(xiàn)計劃與—年一月一日—時，在地

方，對設(shè)備進行開箱檢查，請予審批。

附件：設(shè)備保管措施要點。

承包單位（章）

經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日

監(jiān)理審查意見：

項目監(jiān)理部（章）

監(jiān)理工程師：年月日

本表由承包商填寫一式四份，監(jiān)理簽訂意見后，建設(shè)單位、項目監(jiān)理部、供

貨商（制造廠）、承包商各存一份。

設(shè)備缺陷匯報單

"A25

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

在________過程中，發(fā)現(xiàn)_______號機組______________設(shè)備______________部位

存在________________________問題（見________________________________設(shè)備圖），

請協(xié)調(diào)處理C

附件：1.缺陷狀況；2.簡圖和測量數(shù)據(jù)。

承包單位（章）：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日

供貨商意見

代表：年月日

監(jiān)理意見

代表：年月日

建設(shè)單位意見

代表：年月日

設(shè)備缺陷處理報瞼表

A26

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

—年—月_日我單位對一號機組設(shè)備

部位的缺陷發(fā)出“設(shè)備缺陷告知單”（告知單編號）,

并按規(guī)定（原則），已消缺完畢，特此報驗。

承包單位（章）：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日

供貨商（制造廠）核驗意見：

代表：年月日

監(jiān)理核驗意見：

項目監(jiān)理部（章）：

監(jiān)理工程師：年月日

建設(shè)單位核驗意見：

代表：年月S

工程款支付申請表

A27

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢行限企業(yè)福州可門電廠項El監(jiān)理部:

我方已完畢了工程部分工作，該

項工程款合計（大寫）萬元（小寫）萬元，現(xiàn)報上

工程付款申請單，請予以審查并開具工程款支付證書。

附件：1、工程款申報表

2、工程計量證書

承包單位（章）:

項目經(jīng)理：年月日

工程價款申報表

承包單位，年hi分編號，逶

動工至上月合計完畢本月申報至本月合計完畢

衡定協(xié)議的價皆定協(xié)議總價本月

項目編號分部分項工程名稱明位協(xié)議J■程員工作量金額（萬工作M備注

阮）（萬元）%完畢％%

（萬元）元）（萬元）

預(yù)留金

扣款項目

計劃協(xié)議部:監(jiān)理工程師:承包單位負(fù)責(zé)人（章）：填報人:填報日期:

工程計量申請報表

逐I

承包單位編號

致：達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)可門電廠項目監(jiān)理部

根據(jù)施工總承包恢議和有關(guān)文獻(xiàn)的規(guī)定，我單位一月份完畢的工程量，通過計量

及審核，現(xiàn)報請監(jiān)理和業(yè)主核驗確認(rèn)，以便辦理工程款支付手續(xù)。本月完畢H勺工程量及

工程計量清單見下表。

承包單位（章）

負(fù)責(zé)人：年月日

廿喔人：年月日

本月完畢的工程量及工程計量清單

單動工至上月

協(xié)議本月完畢

項目編號分部分項工程名稱位合計完畢備注

工程量

工程量%工程量%

注：本表一式五份，應(yīng)事先辦理。本表可分專業(yè)填寫和計量（即每專業(yè)一頁或若干頁）。

工程臨時延期申請表

A30

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部:

根據(jù)施工協(xié)議條款條的規(guī)定，由于原

因，我方申請工程延期，請予以同意。

工程延期日勺根據(jù)及工期計算：

協(xié)議竣工日期：

申請延長竣工FI期:

附件：證明材料

承包單位（章）:

項目經(jīng)理:年月日

費用索賠申請表

回

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

致達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部：

________________________工程，根據(jù)協(xié)議____________________條款的規(guī)定，

我方規(guī)定索賠金額（大寫）________________________一元，請予核準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及通過；

索賠金額及計算明細(xì)表。

附件：證明材料

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：年月日

設(shè)計工作聯(lián)絡(luò)單

A32

工程名稱福州可門火電廠二期工程編號

主送達(dá)華集團北京中達(dá)聯(lián)征詢有限企業(yè)福州可門電廠項目監(jiān)理部

事由

內(nèi)容：

項目經(jīng)理：經(jīng)辦人：年月日承包單位（章）

監(jiān)理意見：

總監(jiān)理師：監(jiān)理工程師：年月日項目監(jiān)理部（章）

設(shè)計單位（廠家）意見：

負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：年月日設(shè)計單位（章）

建設(shè)單位意見：

負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：年月日建設(shè)單位（章）

木表一式四份，由施工單位填寫，有關(guān)單位各存一份。

會簽頁

A33

工程名稱福州互門火電廠