項(xiàng)目一對患者進(jìn)行入院評估任務(wù)三護(hù)理診斷的思維方法和步驟課件

項(xiàng)目一對患者進(jìn)行入院評估任務(wù)三：護(hù)理診斷的思維方法和步驟實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)

習(xí)

內(nèi)

容一、護(hù)理診斷的概念二、護(hù)理診斷的分類

三、護(hù)理診斷的組成四、護(hù)理診斷的陳述五、合作性問題六、診斷步驟一、護(hù)理診斷的概念（一）護(hù)理診斷的發(fā)展（二）護(hù)理診斷的定義（三）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（一）護(hù)理診斷的發(fā)展起源于南丁格爾時代1953年VirginiaFry引用于發(fā)展護(hù)理計(jì)劃，但其后20年中未受重視1973年ANA《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》將其納入護(hù)理程序，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用1973年美國第一屆護(hù)診會議，成立護(hù)診分類小組1982年成立NANDA（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation）（二）護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷是護(hù)士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)（生理、心理、社會）所作的臨床判斷。對象范圍預(yù)見性本質(zhì)（三）護(hù)理與醫(yī)療診斷的區(qū)別舉例

病人起床時突覺頭暈

醫(yī)生要根據(jù)病人的癥狀體征特點(diǎn)，借助其他檢查找出眩暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷并予治療護(hù)士則更關(guān)心可能因眩暈會導(dǎo)致受傷，因而提出“有受傷危險(xiǎn)”這一護(hù)理診斷（三）護(hù)理與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷-帕金森病主要用于指導(dǎo)帕金森病治療診斷數(shù)目少，在疾病發(fā)展過程中相對穩(wěn)定，保持不變護(hù)理診斷-軀體移動障礙-自我形象紊亂主要用于指導(dǎo)護(hù)理診斷數(shù)目多，隨病人反應(yīng)的不同而發(fā)生變化-同病異護(hù)，異病同護(hù)列表比較醫(yī)療診斷（MD）護(hù)理診斷（ND）本質(zhì)疾病本身（包括病因、病理解剖、病理生理、功能等診斷）

對個人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存/潛在健康問題/生命過程反應(yīng)的判斷作用用于指導(dǎo)治療用于指導(dǎo)獨(dú)立的護(hù)理活動動態(tài)在疾病過程中保持不變隨病情變化而變化決策者醫(yī)生護(hù)士護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別有關(guān)病人對疾病反應(yīng)的判斷

有關(guān)疾病本質(zhì)的判斷中心是人

中心是病隨人的反應(yīng)變化而變化

在疾病過程中保持不變數(shù)目較多，變化

數(shù)目較少，相對穩(wěn)定用于指導(dǎo)獨(dú)立的護(hù)理活動

用于指導(dǎo)治療屬護(hù)士職責(zé)范疇

屬醫(yī)生職責(zé)范疇二、護(hù)理診斷的分類人類反應(yīng)型態(tài)分類—交換、溝通、關(guān)系、價(jià)值、選擇、移動、感知、知識、感覺Gordon功能性健康型態(tài)三、護(hù)理診斷的組成（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素

（一）名稱名稱是對患者的健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性的描述。（即用一個簡明的術(shù)語或詞組來描述某種反應(yīng)）根據(jù)NANDA護(hù)理診斷名稱的敘述，分為3種類型

-現(xiàn)存的：如體溫過高

-有危險(xiǎn)的：如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

-健康的：如母乳喂養(yǎng)有效（二）定義

是對護(hù)理診斷名稱清晰、準(zhǔn)確的描述，有助于將一個特定的護(hù)理診斷與其他類似的護(hù)理診斷相區(qū)別。名稱：體溫過高定義：體溫升高至正常范圍以上舉例名稱相似，定義不同名稱

壓力性尿失禁

完全性尿失禁定義

個體在腹內(nèi)壓力增加時立即無意識排尿的一種狀態(tài)個體在突發(fā)的強(qiáng)烈排尿欲望無意識排尿的一種狀態(tài)氣體交換受損【定義】指個體處于肺泡與微血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。低效性呼吸型態(tài)

【定義】指個體處于在呼氣、吸氣活動過程中肺組織不能有效擴(kuò)張和排空的狀態(tài)。舉例（三）診斷依據(jù)診斷依據(jù)是做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，多來自健康評估所獲得的有關(guān)患者健康狀況的主觀和客觀資料，也可以是危險(xiǎn)因素。類型主要依據(jù)次要依據(jù)診斷依據(jù)舉例名稱：體溫過高定義：指個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)主要依據(jù)：體溫高于正常范圍（口溫高于37.2℃）次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅；觸之有熱感；呼吸增快；心動過速；痙攣或驚厥（四）相關(guān)因素引起不健康的原因和情境病理生理因素治療因素情境因素：涉及環(huán)境、家庭、社區(qū)個人生活和角色等諸方面影響健康的因素成熟因素一個護(hù)理診斷常涉及多個相關(guān)因素。如：相關(guān)因素可為制定護(hù)理措施提供依據(jù)如：清理呼吸道無效，與意識障礙有關(guān)與體弱無力有關(guān)與痰液粘稠有關(guān)▲舉例：體溫過高的相關(guān)因素有：病理生理因素：各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染。治療因素：與特定藥物引起的出汗能力降低有關(guān)。情境因素：與接觸熱、陽光、沒有空調(diào)、與氣候不適宜的衣著有關(guān)。成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)。常見的相關(guān)因素存在的問題缺乏針對性相關(guān)因素不具體缺乏針對性如急性心肌梗死患者作出“焦慮”的護(hù)理診斷相關(guān)因素？擔(dān)心預(yù)后環(huán)境改變無親人照料知識缺乏經(jīng)濟(jì)問題相關(guān)因素缺乏針對性，失去對護(hù)理的指導(dǎo)意義，且有的相關(guān)因素超過了護(hù)士的職責(zé)范圍相關(guān)因素不具體如一腦外傷病人潛在誤吸：與創(chuàng)傷有關(guān)潛在誤吸：與意識喪失不能自主排痰有關(guān)又如一腹部手術(shù)后病人清理呼吸道無效：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)清理呼吸道無效：與手術(shù)后切口疼痛不能有效咳嗽有關(guān)四、護(hù)理診斷的陳述（一）三部分陳述（二）二部分陳述（三）一部分陳述（四）注意事項(xiàng)（一）三部分陳述PES公式P(problem)：問題，即護(hù)理診斷名稱E(etiology)：原因，即相關(guān)因素S(signsandsymptoms)：癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，即診斷依據(jù)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，熟練時可省略S例如：①氣體交換受損：發(fā)紺、呼吸困難、動脈血氧分壓60mmHg,與肺炎導(dǎo)致呼吸膜受損有關(guān)②語言溝通障礙不能說話，與氣管插管有關(guān)（二）二部分陳述PE公式只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素多用于有……危險(xiǎn)的護(hù)理診斷例如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)。（三）一部分陳述只有P，即護(hù)理診斷名稱多用于健康的護(hù)理診斷例如：母乳喂養(yǎng)有效執(zhí)行治療方案有效（四）注意事項(xiàng)名稱要規(guī)范相關(guān)因素的陳述格式：“與……有關(guān)”要具體、直接：這樣才能采取相應(yīng)的有針對性的措施。討論不可將醫(yī)療診斷做為相關(guān)因素提出來

如：疼痛，與闌尾炎有關(guān)。應(yīng)改為：疼痛，與手術(shù)切口有關(guān)。知識缺乏的陳述：缺乏……方面的知識

如：知識缺乏缺乏胰島素注射知識。

討論下列病人的護(hù)理診斷寫哪個相關(guān)因素更好？某腦外傷病人有誤吸的危險(xiǎn)：與創(chuàng)傷有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)：與意識喪失不能自主排痰有關(guān)某腹部手術(shù)后病人清理呼吸道無效：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)清理呼吸道無效：與手術(shù)后切口疼痛不能有效咳嗽有關(guān)五、合作性問題（一）什么是合作性問題？（二）與護(hù)理診斷的區(qū)別（三）陳述方式（四）護(hù)士職責(zé)（一）什么是合作性問題？

臨床護(hù)理實(shí)踐中需要護(hù)士提供護(hù)理的情況分成兩大類：一類是可以通過護(hù)理措施預(yù)防和處理的，屬于護(hù)理診斷；另一類是需要與其他醫(yī)務(wù)人員，尤其是醫(yī)生合作方可解決的，屬于合作性問題。合作性問題與護(hù)理診斷的區(qū)別病人對健康問題的反應(yīng)可否經(jīng)護(hù)理預(yù)防和處理是否護(hù)理診斷是否需醫(yī)療和護(hù)理共同干預(yù)制定和實(shí)施護(hù)理領(lǐng)域的干預(yù)是否合作性問題不需護(hù)理干預(yù)監(jiān)測病情以及早發(fā)現(xiàn)，經(jīng)護(hù)囑或醫(yī)囑性措施處理（二）與護(hù)理診斷的區(qū)別

區(qū)別在于該反應(yīng)是單獨(dú)用護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防和處理，還是需要醫(yī)療和護(hù)理共同干預(yù)。前者是護(hù)理診斷，后者是合作性問題。

合作性問題又稱潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，PC）是指護(hù)士無法獨(dú)立預(yù)防的一些由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥，需要醫(yī)生、護(hù)士共同干預(yù)才能解決。（三）合作性問題的陳述（三）合作性問題的陳述潛在并發(fā)癥：該并發(fā)癥名稱例如：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：心力衰竭一旦被護(hù)士診斷為潛在并發(fā)癥，就意味著病人可能發(fā)生或正在發(fā)生某種并發(fā)癥。無論是那種情況，護(hù)士都應(yīng)將病情監(jiān)測作為護(hù)理重點(diǎn)，以及時發(fā)現(xiàn)并與醫(yī)生合作，共同處理。課堂討論

一前壁廣泛心肌梗死的病人，在發(fā)病24小時以內(nèi)易并發(fā)性質(zhì)嚴(yán)重的心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、室顫等。請討論：對于上述情況，應(yīng)提出護(hù)理診斷還是合作性問題？為什么？如何來陳述這個問題呢？此時護(hù)士的職責(zé)是什么？結(jié)論

結(jié)論這里應(yīng)提出合作性問題的診斷；合作性問題與護(hù)理診斷的區(qū)別：主要在于該問題是單獨(dú)經(jīng)護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防和處理，還是需要醫(yī)療和護(hù)理共同干預(yù)；潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)士職責(zé)：①監(jiān)測病情以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生和病情變化；

②綜合運(yùn)用醫(yī)囑或護(hù)理措施減少其發(fā)生的可能性；

③一旦發(fā)生與醫(yī)生合作處理。核實(shí)資料對資料進(jìn)行分類-發(fā)熱、不能經(jīng)口進(jìn)食？-無自主運(yùn)動？-排便排尿失禁？對資料進(jìn)行分析-將其中有意義的發(fā)現(xiàn)與正常比較以發(fā)現(xiàn)異常-確定哪些是現(xiàn)存的，哪些是潛在的-找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素六、診斷步驟4.形成診斷假設(shè)-自評估中發(fā)現(xiàn)的某個/某幾個異常型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇可能性較大的護(hù)理診斷，將其羅列出來-注意假設(shè)的護(hù)理診斷應(yīng)屬于護(hù)理工作范疇5.選擇護(hù)理診斷

-將異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，相符合者即可作出護(hù)理診斷按重要性和緊迫性對護(hù)理診斷進(jìn)行排序首優(yōu)是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。中優(yōu)指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。如活動無耐力、身體移動障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。

補(bǔ)充：護(hù)理診斷的排序次優(yōu)

指那些人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題。這些問題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。如營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂活動等。

補(bǔ)充：護(hù)理診斷的排序值得注意的是，有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題。如白血病病人化療期間應(yīng)首先考慮到病人有“感染的危險(xiǎn)”。還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過程中隨著病情的發(fā)展而變化。

補(bǔ)充：護(hù)理診斷的排序小結(jié)掌握護(hù)理診斷的定義、組成及陳述方法能說出護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別掌握合作性問題的定義及陳述方法，并能說出其與護(hù)理診斷的區(qū)別熟悉臨床常用的護(hù)理診斷，并能用PE公式來陳述熟悉護(hù)理診斷的步驟復(fù)習(xí)思考題比較護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的不同。舉例說明護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別。對一位病人作出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷主觀資料和客觀資料何者更為重要？如何獲取主、客觀資料？舉例說明分析綜合資料與形成診斷假設(shè)的過程。案例討論病史簡介患者，男性，70歲，與家人發(fā)生爭執(zhí)時突感頭暈、頭痛，跌倒在地，呼之不應(yīng)，由家人急送醫(yī)院?；颊哂懈哐獕翰∈罚L期服用降壓藥物，血壓控制較好。

問題11．請初步評估該患者最可能發(fā)生了什么問題？問題1參考答案昏迷問題22、該病例進(jìn)一步評估的重點(diǎn)與內(nèi)容有哪些？

（1）評估重點(diǎn)與內(nèi)容昏迷的程度

昏迷對病人的影響

動態(tài)觀察意識障礙的發(fā)展（2）進(jìn)一步評估的結(jié)果（3）結(jié)論333333ComaScoreNone

1Extensiontopain

2Flexiontopain

3Withdrawstopain

4Localizestopain5Obeyscommands

6None

1Incomprehensiblesound2Inappropriatewords

3Confused

4Orientated

5None

1Topain

2Tovoice

3Spontaneously

4888888時間765432日期BESTMOTORRESPONSEBESTVERBALRESONSEEYESOPENCOMASCALEBESTMOTORRESPONSEBESTVERBALRESONSEEYESOPENCOMASCALE昏迷對病人的影響完全無自主運(yùn)動可能發(fā)生？不能經(jīng)口進(jìn)食可能發(fā)生？咳嗽、吞咽反射消失可能發(fā)生？排便排尿控制能力喪失可能發(fā)生？333333ComaScoreNone1Extensiontopain2Flexiontopain

3Withdrawstopain

4Localizestopain5Obeyscommands

6None

1Incomprehensiblesound2Inappropriatewords

3Confused

4Orientated

5None

1Topain

2Tovoice

3Spontaneously

4888888時間765432日期BESTMOTORRESPONSEBESTVERBALRESONSEEYESOPENCOMASCALEBESTMOTORRESPONSEBESTVERBALRESONSEEYESOPENCOMASCALE進(jìn)一步評估的結(jié)果T39℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓200/130mmHg，心、肺、腹部體檢未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：瞳孔對光反射消失、角膜反射消失，左側(cè)上、下肢肌力0級，有排便排尿失禁GCS評分3分

問題2評估參考答案昏迷程度：深度昏迷該病例發(fā)病6天來意識障礙情況無好轉(zhuǎn)問題3舉例說明分析綜合該病例資料，形成診斷假設(shè)的過程，列舉主要護(hù)理診斷與相關(guān)因素。

核實(shí)資料對資料進(jìn)行分類-發(fā)熱、不能經(jīng)口進(jìn)食？-無自主運(yùn)動？-排便排尿失禁？對資料進(jìn)行分析-將其中有意義的發(fā)現(xiàn)與正常比較以發(fā)現(xiàn)異常-確定哪些是現(xiàn)存的，哪些是潛在的-找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素4.形成診斷假設(shè)-自評估中發(fā)現(xiàn)的某個/某幾個異常型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇可能性較大的護(hù)理診斷，將其羅列出來-注意假設(shè)的護(hù)理診斷應(yīng)屬于護(hù)理工作范疇5.選擇護(hù)理診斷

-將異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，相符合者即可作出護(hù)理診斷問題3參考答案1、意識障礙與腦出血引起的腦組織損害有關(guān)2、體溫過高與腦出血引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)3、完全性尿失禁與意識障礙所致排尿失控有關(guān)4、排便失禁與意識障礙所致排便失控有關(guān)5、清理呼吸道無效與意識障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關(guān)6、有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)與意識障礙所致不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識障礙所致無自主運(yùn)動有關(guān)8、有感染的危險(xiǎn)與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)健康資料的內(nèi)容三、診斷性檢查結(jié)果二、身體評估結(jié)果一、健康史一、健康史的概念

健康史的概念60被評估者目前和既往的健康狀況及其影響因素；包括被評估者因健康狀況的改變而出現(xiàn)的各種反應(yīng)。以主觀資料為主注：與醫(yī)療病史的區(qū)別

健康史的概念61是建立初步護(hù)理診斷的基礎(chǔ)之一是護(hù)理評估的第一步病歷的重要組成部分生活中對病人心理和身體健康產(chǎn)生影響的相關(guān)事件二、健康史的內(nèi)容健康史的內(nèi)容6324876513一般資料一般資料64姓名性別病人信息樹年齡民族婚姻職業(yè)文化程度聯(lián)系方式健康史的內(nèi)容6524876513主訴一般資料主

訴

1、定義：被評估者本次就診最主要的原因。包括被評估者就診時感覺最痛苦、最明顯的癥狀或體征和持續(xù)的時間。

2、記錄主訴的要求：注明從健康問題發(fā)生→就診的時間簡短扼要，高度概括：癥狀+持續(xù)時間且<20字盡可能用被評估者自己的言詞，而不是用醫(yī)學(xué)診斷用語主要癥狀有一個以上時應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列

最近3個月以來我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特別好，原來每餐吃一小碗，現(xiàn)在要一大碗，但人卻越來越瘦，上班擠公交車的力氣都沒有了。

多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦三個月。

練

習(xí)練習(xí)

周先生，26歲。3日前因淋雨、受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽，體溫高達(dá)39℃，今晨起咯鐵銹色樣痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。

發(fā)熱咳嗽3日，伴咯鐵銹色樣痰、右側(cè)胸痛、呼吸困難1日。健康史的內(nèi)容6924876513現(xiàn)病史主訴一般資料現(xiàn)

病

史1、定義：圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治、護(hù)理的全過程。

——健康史的主體部分（注：對現(xiàn)病史的詢問應(yīng)圍繞主訴展開。）2、現(xiàn)病史的主要內(nèi)容71現(xiàn)病史起病情況與患病時間一般情況診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過123456病因與誘因主要癥狀及其發(fā)生發(fā)展伴隨癥狀主要癥狀及其發(fā)生發(fā)展具體有哪些內(nèi)容呢？主要癥狀及其發(fā)生發(fā)展詢問主要癥狀的要素

1、部位

2、性質(zhì)

3、時間

4、頻度

5、程度

6、加重或減輕的因素以1h前突發(fā)腹痛為例 中上腹 陣發(fā)性絞痛 發(fā)作1h 5分鐘左右發(fā)作一次 患者難以耐受 無法緩解健康史的內(nèi)容7424876513一般資料主訴既往史現(xiàn)病史既往史

既往患病史：包括傳染病史、手術(shù)、外傷史、住院史預(yù)防