項目二對患者進行護理體檢任務(wù)八脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)評估課件

項目二對患者進行護理體檢任務(wù)八：脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)評估輪轉(zhuǎn)護士肛門、直腸評估

以視診和觸診為主，輔以內(nèi)鏡檢查。視診：描述體征常用肛門幾點鐘位置（注意說明體位）觸診：又稱肛診或直腸指診P171根據(jù)病情和需要，常采用下列三種體位。膝胸臥位：最常用，適用于直腸前部、前列腺、精索及乙狀結(jié)腸鏡檢查左側(cè)臥位：適用于危重患者、年老、體弱或女性患者仰臥位或截石位：適用于膀胱直腸窩的檢查，也可進行直腸雙合診以檢查盆腔臟器及病變情況直腸指診的異常改變1)劇烈疼痛：見于肛裂及感染2)觸痛伴波動感：見于肛門、直腸周圍膿腫3)觸及柔軟、光滑而有彈性的包塊：見于直腸息肉4)觸及堅硬、凹凸不平的包塊：多見于直腸癌5)指套表面帶有粘液、膿液或血液：提示黏膜損傷或有炎癥內(nèi)容CONTENTS脊柱與四肢評估方法和內(nèi)容PART1脊柱評估PART2四肢評估一、脊柱評估方法和內(nèi)容

脊柱彎曲度

脊柱活動度

脊柱壓痛與叩擊痛脊柱評估-脊柱彎曲度正常直立時背面觀察無側(cè)彎側(cè)面觀察有四個生理彎曲，“S”形

-頸椎段稍向前凸-胸椎段稍向后凸-腰椎段明顯前凸-骶椎段明顯后凸脊柱評估-脊柱彎曲度檢查方法病人取立位或端坐位側(cè)面視診脊柱有無前凸或后凸背面視診脊柱有無側(cè)凸畸形脊柱評估-脊柱彎曲度異常脊柱后凸：脊柱過度后彎，多發(fā)生于胸段脊柱常見于：佝僂病體征特點：多在兒童期發(fā)病，

坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，

仰臥位時彎曲可消失。脊柱評估-脊柱彎曲度異常脊柱后凸：脊柱過度后彎，多發(fā)生于胸段脊柱常見于：強直性脊柱炎體征特點：多見于成年人，

脊柱胸段呈弧形（或弓形）后凸，

常有強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。脊柱評估-脊柱彎曲度異常脊柱后凸：脊柱過度后彎，多發(fā)生于胸段脊柱常見于：脊柱退行性變體征特點：多見于老年人，由于椎間盤退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，胸腰椎后凸曲線增大，從而造成胸椎明顯后凸，形成駝背。脊柱評估-脊柱彎曲度異常脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，多發(fā)生于腰椎。體征特點：表現(xiàn)為病人腹部明顯向前突出，臀部明顯向后突出。常見于：晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤。脊柱評估-脊柱彎曲度異常脊柱側(cè)凸：脊柱離開后正中線向左或右偏曲，

可發(fā)生于胸椎、腰椎，或胸腰段聯(lián)合側(cè)凸。根據(jù)側(cè)凸的原因分為：-姿勢性側(cè)凸-器質(zhì)性側(cè)凸脊柱評估-脊柱活動度檢查方法讓病人做前屈、后伸、左右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等動作如已有外傷、可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位時，應(yīng)避免脊柱活動，以防止損傷脊髓正常脊柱活動主要在頸椎和腰椎，胸椎活動度較小，骶椎和尾椎因融合成骨塊幾乎無活動性前屈

后伸

左右側(cè)彎

旋轉(zhuǎn)度（一側(cè)）頸椎

35～4535～454560～80

腰椎

903020～3030正常脊柱活動度范圍異常脊柱活動受限：脊柱各段活動度不能達到正常范圍，

或者有疼痛，或者出現(xiàn)僵直常見于相應(yīng)脊柱節(jié)段肌肉、韌帶勞損脊椎增生性關(guān)節(jié)炎結(jié)核或腫瘤所致脊椎骨質(zhì)破壞脊椎外傷所致骨折或關(guān)節(jié)脫位脊柱評估-脊柱活動度檢查方法壓痛-右手拇指自枕骨粗隆自上而下按壓脊椎棘突及椎旁肌肉-以第七頸椎棘突為標(biāo)志計數(shù)病變椎體的位置脊柱評估-脊柱壓痛與叩擊痛檢查方法叩擊痛-直接叩擊法：多用于檢查胸椎和腰椎-間接叩擊法：懷疑頸椎疾病慎用或不使用脊柱評估-脊柱壓痛與叩擊痛正常：每個脊椎棘突及椎旁肌肉無壓痛、無脊柱叩擊痛異常：壓痛、叩擊痛陽性

疼痛部位多為病變所在部位臨床意義相應(yīng)部位脊椎結(jié)核、骨折、椎間盤突出癥等椎旁肌肉壓痛見于腰背肌肉勞損脊柱評估-脊柱壓痛與叩擊痛小結(jié)熟悉脊柱的彎曲度、活動度、壓痛和叩擊痛的檢查方法掌握脊柱的彎曲度、活動度、壓痛和叩擊痛的正常表現(xiàn)。掌握常見脊柱異常表現(xiàn)的臨床意義二、四肢與關(guān)節(jié)評估方法和內(nèi)容檢查方法：以視診和觸診為主

檢查內(nèi)容：-四肢與關(guān)節(jié)的形態(tài)

-四肢與關(guān)節(jié)的運動功能四肢與關(guān)節(jié)評估正常：四肢與關(guān)節(jié)左右對稱，形態(tài)正常，活動自如。形態(tài)異常及其臨床意義匙狀甲

又稱“反甲”，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，變薄，表面粗糙帶條紋見于缺鐵性貧血等杵狀指（趾）手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀其發(fā)生機制可能與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒損害有關(guān)常見于慢性肺膿腫、支氣管擴張和支氣管肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等肢端肥大見于肢端肥大癥和巨人癥手指、足趾粗而短，手、足背厚而寬成人發(fā)生腺垂體功能亢進，生長激素分泌增多所致指關(guān)節(jié)變形—梭形關(guān)節(jié)見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭形，活動受限，重者手指及腕部向尺側(cè)偏移，多為雙側(cè)性指關(guān)節(jié)變形—爪形手尺神經(jīng)麻痹麻瘋病脊髓空洞癥脊髓灰質(zhì)炎掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，骨間肌和大小魚際萎縮，手呈鳥爪樣見于尺神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥或麻風(fēng)病等膝關(guān)節(jié)腫脹變形紅、腫、熱、痛、功能障礙多由急性炎癥引起關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲90°時，髕骨兩側(cè)的凹陷消失，多為關(guān)節(jié)腔內(nèi)有過多液體聚集，稱關(guān)節(jié)腔積液。膝外翻和膝內(nèi)翻正常人雙腳并攏直立時，雙膝和雙踝可靠攏

膝外翻-雙膝靠攏時，雙踝分離呈“X”形膝內(nèi)翻-雙踝并攏時，雙膝分離呈“o”形見于佝僂病等足內(nèi)、外翻畸形正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時，足掌可向內(nèi)翻、外翻35°，復(fù)原時足跟、足掌可全面著地。

見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥和先天性畸形足外翻

足內(nèi)翻

肌肉萎縮脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、偏癱、周圍神經(jīng)損傷、外傷性截癱、多發(fā)性神經(jīng)炎等

下肢靜脈曲張見于栓塞性靜脈炎或從事站立性工作者

四肢與關(guān)節(jié)評估檢查方法囑患者做各關(guān)節(jié)運動，觀察其活動幅度，有無受限或疼痛異常及其臨床意義各關(guān)節(jié)不能達到各自的活動幅度見于關(guān)節(jié)炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤及退行性變四肢與關(guān)節(jié)的運動功能評估肌力評估肌力評估小結(jié)掌握常見四肢與關(guān)節(jié)異常表現(xiàn)的臨床意義掌握肌力的檢查方法及分級內(nèi)容CONTENTS神經(jīng)系統(tǒng)評估方法和內(nèi)容PART1神經(jīng)反射PART2腦膜刺激征淺反射深反射生理反射病理反射神經(jīng)活動的基本形式對刺激的非自主反應(yīng)通過反射弧完成反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器神經(jīng)反射評估神經(jīng)反射異常反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失反射又受高級神經(jīng)中樞控制。錐體束以上部位有病變，可使一些反射活動失去抑制而出現(xiàn)反射亢進神經(jīng)反射評估淺反射：刺激皮膚、粘膜引起的反應(yīng)深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反射病理反射腦膜剌激征檢查內(nèi)容角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射神經(jīng)反射評估-淺反射角膜反射包括直接角膜反射和間接角膜反射檢查方法反射弧

-感受器：角膜-傳入神經(jīng)：三叉神經(jīng)眼支-中樞：橋腦-傳出神經(jīng)：兩側(cè)的顳神經(jīng)-效應(yīng)器：兩側(cè)的眼侖匝肌角膜反射消失的臨床意義角膜病變-直接和間接角膜反射均消失三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）-直接和間接角膜反射均消失一側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）

-直接反射消失，間接反射存在深昏迷

-直接、間接角膜反射完全消失角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射神經(jīng)反射評估-淺反射腹壁反射檢查方法（患者仰臥屈膝位）正常

-上、中或下部局部腹肌收縮腹壁反射消失的臨床意義

上、中或下腹壁反射消失分別見于不同平面的胸髓病損（T7-8，T9-10，T11-12）雙側(cè)反射消失見于昏迷和急性腹膜炎患者一側(cè)腹壁反射均消失見于同側(cè)錐體束病變提睪反射檢查方法

（患者仰臥屈膝位）正常

-同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射神經(jīng)反射評估-淺反射雙側(cè)反射消失為腰髓1-2節(jié)病損一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害局部病變?nèi)绺构蓽橡蕖㈥幠宜[等也可影響提睪反射提睪反射消失的臨床意義

跖反射檢查方法

正常-足跖屈（即Babinski征陰性）異常

-反射消失為骶髓1-2節(jié)病損角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射神經(jīng)反射評估-淺反射深反射為刺激骨膜、肌腱引起的反射神經(jīng)反射評估-深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝腱反射跟腱反射肱二頭肌反射檢查方法

正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲反射中樞為頸髓5-6節(jié)

神經(jīng)反射評估-深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝腱反射跟腱反射肱三頭肌反射檢查方法

正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展反射中樞在頸髓7-8節(jié)

神經(jīng)反射評估-深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝腱反射跟腱反射膝反射檢查方法

正常反應(yīng)為小腿伸展反射中樞在腰髓2-4節(jié)

神經(jīng)反射評估-深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝腱反射跟腱反射跟腱反射檢查方法

正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲反射中樞在骶髓1-2節(jié)

深反射異常的臨床意義

深反射減弱或消失

多為器質(zhì)性病變見于末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎深反射亢進-上運動神經(jīng)元癱瘓的表現(xiàn)

錐體束損害時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用，由此而產(chǎn)生的異常反射，我們稱之為病理反射，又稱錐體束征。巴賓斯基（Babinski）征奧本海姆(0ppenheim)征戈爾登(Gordon)征查多克(Chaddock)征霍夫曼(Hoffmann)征神經(jīng)反射評估-病理反射巴賓斯基（Babinski）征護士手持病人踝部，用棉簽桿沿病人足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾跟部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽性反應(yīng)為拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開。見于錐體束損害

巴賓斯基征奧本海姆征戈爾登征查多克征霍夫曼征神經(jīng)反射評估-病理反射奧本海姆(0ppenheim)征護士用拇指和食指從膝關(guān)節(jié)下起，沿病人脛骨前緣

用力由上向下滑壓，直到踝關(guān)節(jié)上方陽性表現(xiàn)同Babinski征巴賓斯基征奧本海姆征戈爾登征查多克征霍夫曼征神經(jīng)反射評估-病理反射巴賓斯基征奧本海姆征戈爾登征查多克征霍夫曼征神經(jīng)反射評估-病理反射戈爾登(Gordon)征護士用一定力量捏擠患者的腓腸肌陽性表現(xiàn)同Babinski征巴賓斯基征奧本海姆征戈爾登征查多克征霍夫曼征神經(jīng)反射評估-病理反射查多克(Chaddock)征護士手持病人踝部，用棉簽桿沿病人足背外側(cè)緣，由后向前劃至小趾跟部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽性表現(xiàn)同Babinski征霍夫曼(Hoffmann)征手托住病人一側(cè)的腕部→并使腕關(guān)節(jié)略背屈，各手指輕度屈曲→右手食、中兩指夾住病人中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)→以拇指迅速向下彈刮病人中指甲。正常時無反應(yīng)陽性：病人拇指內(nèi)收，其余各指也呈屈曲動作巴賓斯基征奧本海姆征戈爾登征查多克征霍夫曼征神經(jīng)反射評估-病理反射病理反射陽性的臨床意義

錐體束受損、休克、昏迷、麻醉注意：1歲半以內(nèi)的嬰幼兒有時也可出現(xiàn)腦膜受激惹的體征檢查內(nèi)容頸強直Kerning征Brudzinski征臨床意義神經(jīng)反射評估-腦膜刺激征頸強直囑病人仰臥，以手托扶病人枕部做被動曲頸動作以測試頸肌抵抗力，若抵抗力增強，下頦不能貼近前胸，則為頸強直。腦膜受激惹的體征檢查內(nèi)容頸強直Kerning征Brudzinski征臨床意義神經(jīng)反射評估-腦膜刺激征Kernig征囑病人仰臥→先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成