《氣胸護(hù)理查房》課件

肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移伴發(fā)氣胸(qìxiōnɡ)的護(hù)理

主持人主查人日期：2016-07-14第一頁，共40頁。

查房(cháfánɡ)主題及查房(cháfánɡ)目的

護(hù)士長：今天查房的這個病人，他是右肺癌放化后的患者，入院后因右側(cè)胸腔積液行胸腔穿刺引流術(shù)，后出現(xiàn)氣胸，通過這次護(hù)理查房，我們可以學(xué)習(xí)(xuéxí)氣胸相關(guān)知識和胸腔閉式引流管的護(hù)理，對臨床護(hù)理有指導(dǎo)作用。下面由責(zé)任護(hù)士來介紹患者的情況。第二頁，共40頁。

內(nèi)容(nèiróng)介紹病史(bìnɡshǐ)介紹護(hù)理(hùlǐ)問題及護(hù)理(hùlǐ)措施相關(guān)知識點(diǎn)介紹第三頁，共40頁。簡要(jiǎnyào)病史患者：陸**男52歲住院號：20149828診斷：右肺癌右側(cè)液氣胸上腔靜脈(jìngmài)壓迫綜合癥第四頁，共40頁。簡要(jiǎnyào)病史

患者主訴胸悶，彩超提示右側(cè)胸腔積液（11.6cm），05.26行右側(cè)胸腔閉式引流出黃色胸水，胸水見極少量高度異型細(xì)胞，癌不除外(chúwài)。05.27出現(xiàn)氣胸，行右側(cè)胸腔置管，病程中患者出現(xiàn)聲音嘶啞、頭暈不適，2016.06.22查CT提示右肺門病灶與前相似，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與前相仿，上腔靜脈受侵；兩肺炎癥（包括放射性炎癥）與前相仿，考慮上腔靜脈綜合征，南通一院介入科認(rèn)為行支氣管支架置入風(fēng)險較大，今為行進(jìn)一步治療，收住入院。第五頁，共40頁。簡要(jiǎnyào)病史2014.10.13：患者因“右肺癌”入院(rùyuàn)行DP化療2014.10.19：行胸部腫塊放療，200cGY*30次2015.05.13：患者突發(fā)暈厥，CT提示右肺下葉肺動脈小分支栓塞，予低分子肝素抗凝，后口服華法林抗凝治療。2015.10.07：在局麻下行TAI術(shù)2015.11.30：口服阿帕替尼500mgqd一月2016.05.26：行右側(cè)胸腔閉式引流2016.05.27：出現(xiàn)氣胸，行右側(cè)胸腔置管至今2016.06.28：吉西他濱化療2016.07.02：患者發(fā)熱T39.2OC，予哌拉西林舒巴坦抗感染治療2016.07.06：痰液拉絲狀，結(jié)合痰培養(yǎng)，予抗真菌治療第六頁，共40頁?！炯韧贰糠裾J(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，患者十余年前行右下肢靜脈曲張手術(shù)?！緜€人史】吸煙約920支/年，已戒煙半年，少量飲酒，已戒除?！炯易迨贰糠裾J(rèn)家族性遺傳病史,否認(rèn)有腫瘤家庭史【過敏史】否認(rèn)食物(shíwù)、藥物過敏史。心理狀態(tài)：焦慮社會家庭支持系統(tǒng)：良好簡要(jiǎnyào)病史第七頁，共40頁。入院輔助(fǔzhù)檢查疾病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(2016-07-01)痰液檢查：白假絲酵母菌陽性(2016-07-09)靜脈全血:白細(xì)胞:13.3*10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比:92.9%;血紅蛋白(xuèhóngdànbái):100g/L;總蛋白:58.4g/L;白蛋白:34.8g/L;前白蛋白:15.7mg/dl;第八頁，共40頁。入院(rùyuàn)輔助檢查

影像檢查：頭顱+胸腹部CT(2016-6-22)：與2016-06-16片相比，（1）右肺門病灶與前相似；（2）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與前相仿，上腔靜脈受侵；雙鎖骨上及兩肺門小淋巴結(jié)與前相似；（3）兩肺炎癥(yánzhèng)（包括放射性炎癥）與前相仿；（4）右側(cè)液氣胸，胸腔積氣較前稍減少；右側(cè)胸腔積液、心包少量積液，均與前相似；（5）右側(cè)胸壁皮下氣腫較前好轉(zhuǎn)；（6）兩肺斑片結(jié)節(jié)影與前相似；（7）L4椎體轉(zhuǎn)移與（2016-05-13）片相似；左肺上葉鈣化灶；兩肺氣腫，肺大泡。第九頁，共40頁。護(hù)理(hùlǐ)體檢

體溫(tǐwēn)：36.8℃脈搏：81次/分呼吸：18次/分血壓：120/70mmhg身高165kg體重57kgKPS評分：80分NRS評分：4分

血氧飽合度SaPO2：90%第十頁，共40頁。護(hù)理(hùlǐ)體檢導(dǎo)管情況：患者于06-20左股靜脈置入導(dǎo)管一根，置入管長18cm，穿刺處無紅腫疼痛;06-12右胸腔閉式引流(yǐnliú)管置入，置入管長10cm，穿刺處無紅腫疼痛.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)二便情況：正常睡眠情況：每天5-7小時

第十一頁，共40頁。入院的各項(xiàng)護(hù)理(hùlǐ)評分：1、自理能力評估(pínɡɡū):35分,等級：差2、跌倒墜床危險因素評分為:5分3、壓瘡危險因素（Braden)評分為:15分4、DVT總分:6分5、導(dǎo)管滑脫危險因素評分為:6分第十二頁，共40頁。護(hù)理(hùlǐ)問題及護(hù)理(hùlǐ)措施1、氣體交換受損2、疼痛3、自理能力缺陷4、有出血的危險5、有下肢深靜脈血栓的危險6、有皮膚完整性受損的危險7、有受傷的危險8、預(yù)感(yùgǎn)性悲哀9、體溫過高10、便秘第十三頁，共40頁。護(hù)理計劃(jìhuà)與措施2016-06-26一.氣體交換受損：與胸腔積液積氣、上腔靜脈壓迫綜合癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間胸悶?zāi)艿玫郊皶r處理。護(hù)理措施：

1.病房經(jīng)常開窗通風(fēng)(tōngfēng)，保持空氣清新。

2.加強(qiáng)巡視，觀察患者呼吸、氧飽和度，傾聽其主訴。3.指導(dǎo)患者正確咳嗽咳痰方法，促使肺復(fù)張。

4.指導(dǎo)患者臥床休息，取半臥位，必要時給予氧氣吸入。

5.協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。6.留置胸管期間按照護(hù)理常規(guī)做好引流管的護(hù)理。

護(hù)理評價2016-07-13患者胸悶緩解，氧飽和度96%。

第十四頁，共40頁。護(hù)理(hùlǐ)計劃與措施2016-06-26二疼痛：與患者腫瘤骨轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)NRS評分3分以下，有爆發(fā)痛時及時得到處理。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)巡視，及時了解患者的不適，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀。2.保持病房安靜，環(huán)境舒適，護(hù)理人員進(jìn)行(jìnxíng)各項(xiàng)操作時動作輕柔。3.安慰患者，協(xié)助患者取舒適體位，疼痛時囑其采用放松技巧，如轉(zhuǎn)移注意力，深呼吸等，留家人陪護(hù)。4.遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察療效和不良反應(yīng)。護(hù)理評價：06-27患者疼痛NRS評分2分.第十五頁，共40頁。護(hù)理計劃(jìhuà)與措施2016-06-26三、護(hù)理診斷：自理能力缺失與患者臥床、留置胸管活動受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三日內(nèi)日常生活能得到滿足護(hù)理措施(cuòshī)：1.評估患者的日常生活自理能力。2.指導(dǎo)家屬盡量24小時陪護(hù)患者。3.告知患者家屬不在時，如有需要按呼叫鈴.4.將日常生活用品放于患者可取的地方。5.及時巡視，了解患者的需要。護(hù)理評價：2016-06-28

患者仍臥床休息，自理能力35分，日常生活得到滿足。

第十六頁，共40頁。護(hù)理計劃(jìhuà)與措施2016-06-26四、出血的危險與患者長期使用抗凝藥物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者使用抗凝藥物期間及時發(fā)現(xiàn)出血傾向護(hù)理措施:1.觀察患者全身皮膚黏膜有無出現(xiàn)點(diǎn)。2.觀察患者有無黑便、血尿。3.觀察患者有無頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4.觀察患者穿刺部位有無血腫。5.觀察患者胸腔引流液的顏色、量、性狀。6.指導(dǎo)患者選用軟毛牙刷刷牙，勿摳鼻挖耳。7.指導(dǎo)患者保持大便通暢(tōngchàng)，勿用力排便。8.定期監(jiān)測血小板計數(shù)和凝血指標(biāo)。護(hù)理評價：第十七頁，共40頁。護(hù)理(hùlǐ)計劃與措施2016-06-26五.有下肢深靜脈血栓的危險—患者長期臥床、留置股靜脈導(dǎo)管有關(guān)(yǒuguān)護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間掌握踝泵運(yùn)動的方法，不發(fā)生血栓。護(hù)理措施：1.使用評估單正確評估患者有無危險因素。2.指導(dǎo)患者正確的踝泵運(yùn)動，并每天督促指導(dǎo)患者有無完成。3.觀察患者下肢有無腫脹、皮溫、顏色、腿圍、足背動脈搏動情況。

4.囑其多飲水，每天飲水大于2000ml。

5.指導(dǎo)患者多食新鮮蔬菜水果。護(hù)理評價：06-29患者掌握踝泵運(yùn)動的方法，按計劃執(zhí)行.

第十八頁，共40頁。護(hù)理(hùlǐ)計劃與措施2016-06-26六、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚保持完整護(hù)理措施：1.保持床單元平整、整齊、干燥2.根據(jù)病情定時翻身，翻身時避免拖、拉、推等3.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。4.保持皮膚干燥，及時擦干汗液、尿液，更換潮濕的衣物。5.指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白高維生素飲食，如雞、魚、瘦肉等,必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)6.每日評估患者易發(fā)生壓瘡部位，做好交接班。7.必要時，根據(jù)患者情況使用減壓敷料(fūliào)。護(hù)理評價：第十九頁，共40頁。護(hù)理計劃(jìhuà)與措施2016-06-26七、有受傷的危險：與患者時有煩躁有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件護(hù)理措施：1.患者意外事件評分5分2.指導(dǎo)患者家屬24h陪護(hù)3.將床欄拉上，向家屬做好解釋工作(gōngzuò)。4.及時巡視，了解患者的需要。5.床尾掛放防墜床標(biāo)識護(hù)理評價：第二十頁，共40頁。護(hù)理(hùlǐ)計劃與措施2016-07-02八、預(yù)感性悲哀：與疾病進(jìn)展有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：三日內(nèi)患者能正確面對自己的病情，能傾述內(nèi)心的感受護(hù)理措施：1、對于晚期(wǎnqī)癌癥的患者，盡量滿足患者的任何需求，并配合家屬，給予患者最大的幫助。2、允許家屬的陪伴，幫助患者共同克服恐懼心理及絕望心理。3、對于晚期癌癥患者的治療需要以患者為中心不以疾病為中心，體貼患者，理解患者，控制癥狀，全面照護(hù)。護(hù)理評價：2016-07-04患者主動向家屬傾述內(nèi)心的感受，接受病情發(fā)展的事實(shí)。第二十一頁，共40頁。護(hù)理(hùlǐ)計劃與措施2016-07-03九、體溫過高：與患者感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者三日內(nèi)體溫正常。護(hù)理措施：1.根據(jù)患者的發(fā)熱程度按時測量體溫。2.評估患者的意識狀態(tài)、生命體征的變化。3.臥床休息，減少消耗(xiāohào)。4.根據(jù)醫(yī)囑使用藥物降溫和物理降溫，遵醫(yī)囑使用抗生素。5.鼓勵患者多飲溫開水，補(bǔ)充水分防止脫水。6.及時采集各種血標(biāo)本。護(hù)理評價：2016-07-06

患者體溫正常兩天。

第二十二頁，共40頁。護(hù)理計劃(jìhuà)與措施2016-07-06十、排便形態(tài)(xíngtài)的改變：便秘1與長期臥床有關(guān)2.與使用止痛藥物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)排便正常。護(hù)理措施：1.鼓勵患者多飲溫開水，予營養(yǎng)豐富、清淡易消化飲食。2.避免排便用力，指導(dǎo)用開塞露塞肛，按醫(yī)囑使用緩瀉劑，評價療效。3.行順時針腹部按摩，予熱敷，促進(jìn)胃腸蠕動。4.關(guān)注患者的大小便情況，必要時予灌腸。護(hù)理評價：2016-07-07

患者使用開塞露后解黃色軟便一次。

第二十三頁，共40頁。氣胸相關(guān)(xiāngguān)知識點(diǎn)介紹第二十四頁，共40頁。

定義：

氣胸(qìxiōnɡ)是指氣體進(jìn)入胸腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸(qìxiōnɡ)。第二十五頁，共40頁。病因(bìngyīn)病機(jī)：

多由于肺部組織、氣管、支氣管等破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通(gōutōng)，外界空氣進(jìn)入所致。

小量氣胸：肺萎縮≤30%中量氣胸：肺萎縮30~50%大量氣胸：肺萎縮≥50%第二十六頁，共40頁。氣胸后發(fā)生(fāshēng)的病理生理變化：呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)：引起(yǐnqǐ)血流比值（V/Q）失調(diào)有血液無通氣呼吸困難，呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動。低氧血癥肺受壓萎陷第二十七頁，共40頁。氣胸后發(fā)生(fāshēng)的病理生理變化：循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)：胸腔(xiōngqiāng)積氣胸腔內(nèi)壓增高使靜脈血液回流心臟變少心輸出量下降，循環(huán)不穩(wěn)定頸靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張。血壓下降，甚至休克。中心靜脈壓增高第二十八頁，共40頁。癥狀及體征：

氣管移向健側(cè)；胸部有積氣體征，患側(cè)胸部隆起；呼吸運(yùn)動和語顫減弱，叩診(kòuzhěn)呈過清音或鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。

第二十九頁，共40頁。診斷：X線：氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形(húxínɡ)或分葉狀。CT：對胸腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感第三十頁，共40頁。分類:

1、按發(fā)病機(jī)制

2、按病理(bìnglǐ)類型

自發(fā)性氣胸(qìxiōnɡ)創(chuàng)傷性氣胸(qìxiōnɡ)原發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸氣胸偏愛“竹竿樣”男孩第三十一頁，共40頁。

閉合性氣胸：因肺裂傷或胸壁穿透傷后，少量空氣進(jìn)入胸膜腔，肺部或胸壁的傷口閉合，不再有氣體漏入胸膜腔內(nèi)，造成的胸膜腔積氣。病因：自發(fā)性氣胸（最常見），肋骨骨折、肺腫瘤(zhǒngliú)臨床表現(xiàn)：胸悶、胸痛，氣促，氣管向健側(cè)移位。第三十二頁，共40頁。

開放性氣胸：

創(chuàng)口使胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成(xíngchéng)開放性氣胸。病因：氣胸由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損臨床表現(xiàn)：氣促、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺，縱隔擺動,重者伴休克癥狀。第三十三頁，共40頁。

張力性氣胸：

胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸(hūxī)，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，形成張力性氣胸，（壓力性氣胸或活瓣性氣胸）。病因：較大的肺泡破裂，或支氣管破裂。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥、煩躁、意識障礙、大汗淋漓，縱隔移位，可引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克。第三十四頁，共40頁。

胸腔呈現(xiàn)(chéngxiàn)負(fù)壓，低于大氣壓0．29～0．49kPa（3-5cmH2O）

氣胸類型傷口特點(diǎn)胸膜腔內(nèi)壓抽氣后情況閉合性氣胸空氣經(jīng)胸壁小創(chuàng)口進(jìn)入后隨即創(chuàng)口閉合胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓，即仍為負(fù)壓。抽氣后，胸內(nèi)壓下降，留針1～2分鐘壓力不再上升。開放性氣胸創(chuàng)口大，胸膜腔與外界大氣直接相交通胸腔壓力等于大氣壓

抽氣后呈負(fù)壓，數(shù)分鐘后又復(fù)升至抽前水平張力性氣胸創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，呼氣時活瓣閉胸腔內(nèi)壓超過大氣壓，可超過19．6kPa（20cmH2O）抽氣后胸內(nèi)壓下降，片刻又迅速上升為正壓。第三十五頁，共40頁。